nghiên cứu chỉ định và kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng

Tại bệnh viện trung ương Huế, tỷ lệ mổ cấp cứuchiếm 20% và tỷ lệ tử vong còn 2% [1] Dựa vào bản chất, sỏi mật ở nước ta hiện nay thường gặp nhất là sỏi sắc tố mật, muối mật và sỏi chole

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA NỘI SOI

NGƯỢC DÒNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Hướng dẫn khoa học : PGS.TS LÊ MẠNH HÀ

HUẾ, 2014

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

NSMTND : Nội soi mật tụy ngược dòngOMC : Ống mật chủ

OGT : Ống gan trái

OGP : Ống gan phải

OGC : Ống gan chung

CCVO : Cắt cơ vòng Oddi

HSP : Hạ sườn phải

CSTL : Cột sống thắt lưng

MỤC LỤC

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

I Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật: 3

II Giải phẫu , sinh lý đường mật và các vùng lân cận: 4

1 Đặc điểm giải phẫu gan mật: 4

2 Giải phẫu tá tràng: 5

3 Giải phẫu học nhú tá lớn: 6

4 Cơ vòng Oddi: 6

5 Liên quan giữa ống tụy chính ( ống Wirsung) với ống mật chủ 7

6 Đặc điểm sinh lý: 7

7 Những đặc điểm cơ bản của sỏi OMC ở Việt Nam: 8

III Triệu chứng lâm sàng sỏi ống mật chủ: 9

1 Triệu chứng cơ năng: 9

2 Triệu chứng thực thể: 10

IV Triệu chứng cận lâm sàng: 10

1 Các dấu hiệu sinh hóa: 10

2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: 11

V Điều trị sỏi đường mật: 12

1 Điều trị nội khoa: 12

2 Điều trị phẫu thuật: 12

PHẦN III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 17

I Đối tượng nghiên cứu: 17

II Phương pháp nghiên cứu: 17

III Quy trình nghiên cứu: 17

1 Thu thập số liệu: 17

2 Các biến số nghiên cứu: 18

PHẦN IV: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

PHẦN V: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO 27

PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta, số lượng bệnh nhân điềutrị sỏi mật ở các bệnh viện là rất nhiều Nghiên cứu của tác giả Nguyễn ĐÌnhHối đăng trên tạp chí y học 1997 đã tổng kết dựa trên 54 tài liệu thì tại các bệnhviện lớn tại Việt Nam từ những năm 1960-1990 mỗi năm có gần 2184 trườnghợp sỏi đường mật phải phẫu thuật điều trị Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuậttrong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu sẽ rất lớn.[2]

Theo những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ 90% những năm gần đây tỷ lệ có giảm đi nhờ siêu âm phát hiện các trường hợpsỏi túi mật không triệu chứng tuy nhiên sỏi ống mật chủ là bệnh lý gây ra nhiềubiến chứng nghiêm trọng tại chỗ cũng như toàn thân, dễ tái phát, ảnh hưởngnhiều tới cuộc sống bệnh nhân Tại bệnh viện trung ương Huế, tỷ lệ mổ cấp cứuchiếm 20% và tỷ lệ tử vong còn 2% [1]

Dựa vào bản chất, sỏi mật ở nước ta hiện nay thường gặp nhất là sỏi sắc

tố mật, muối mật và sỏi cholesterole, trong đó chủ yếu là sỏi sắc tố mật , muốimật liên quan nhiều tới vai trò của giun đũa.[6]

Trước đây, phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi là phương pháp cổ điển

để điều trị bệnh lý sỏi đường mật và hiện nay trên cả nước có nhiều cơ sở y tế

đã thực hiện phương pháp này Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này làquy trình mổ phức tạp, dễ sót sỏi và vì vậy người bệnh có thể phải chịu nhiềulần phẫu thuật , thời gian nằm viện lâu và có nhiều biến chứng sau mổ Với sự

ra đời và phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật nội soi trong những năm gần đây vàotrong vấn đề điều trị sỏi đường mật đã khắc phục được phần nào những nhượcđiểm của phương pháp phẫu thuật kinh điển

Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ qua đường nội soi ngược dòng ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) được thực hiện tại bệnhviện Trung ương Huế và BV trường ĐHYD Huế trong nhiều năm nay và ngàycàng được hoàn thiện giúp cho bệnh nhân tránh được cas mổ hở phức tạp và

thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn các phương pháp khác Tuy nhiên phươngpháp này có những chỉ định riêng và các biến chứng cũng đã được ghi nhận.Những năm trước đây cũng đã có một số đề tài nghiên cứu về kỹ thuật nàynhưng với sự phát triển và cải tiến về phương tiện, kỹ thuật cũng như nhu cầucủa bệnh nhân thì đã có sự mở rộng chỉ định cũng như sự thay đổi kết quả bướcđầu của phương pháp điều trị này mà gần đây chưa có đề tài nghiên cứu nào đềcập tới Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :” Nghiêncứu chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soingược dòng” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định lấy sỏi ống mậtchủ qua nội soi ngược dòng

2 Đánh giá kết quả bước đầu lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi ngược dòng

PHẦN II TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I Sơ lược lịch sử bệnh lý sỏi mật:

Sỏi mật là bệnh đã được phát hiện từ rất lâu đời, bằng chứng khảo cổ học

đã phát hiện được sỏi mật ở một phụ nữ Ai Cập chết cách đây trên 2000 năm.Vào thế kỷ XV, XVI, các triệu chứng lâm sàng của viêm túi mật, sỏi mật , vàng

da tắc nghẽn được ghi nhận trong y văn Đến thế kỷ XVIII với sự tiến bộ củangành y học hiện đại đã giúp con người hiểu rõ hơn về căn bệnh này

Năm 1877, Charcotte đã mô tả tam chứng kinh điển : đau bụng, sốt, vàng

da đồng thời cũng nêu lên được mối quan hệ mật thiết giữa sỏi mật và nhiễmkhuẩn, tam chứng đó được mang tên ông ( tam chứng Charcotte) và cũng là tiêuchuẩn chẩn đoán kinh điển trong bệnh lý sỏi mật

Năm 1891, G.Hartman đã phát hiện được vi khuẩn ở trong đường mật Cùng với sự phát hiện nhiều hơn về bệnh lý sỏi mật, các phương phápđiều trị cũng được đưa ra và ngày càng hoàn thiện

Năm 1876, John Bobbs đã tiến hành mổ hở cắt túi mật

Năm 1822 Anghen Buck và Kummel mổ mở ống mật chủ

Năm 1888 Rieiedel mổ nối ống mật chủ tá tràng

Năm 1897 H.Kehr đã sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T áp dụng trong dẫnlưu ống mật chủ trong mổ hở lấy sỏi đường mật, ngày nay được gọi là sonde KehrNăm 1968, William S.Mccune và cộng sự tại đại học George Wasington đãchụp hình ống mật tụy bằng quang tuyến có tên tiếng anh là EndoscopicRetrograde Cholangio Pancretography viết tắt la ERCP

Năm 1973, tại Nhật Bản Kawai đã thực hiện kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi đểlấy sỏi đường mật, đây là một bước ngoặt lớn trong điều trị bệnh lý mật tụy.Tại Việt Nam , nội soi mật tụy ngược dòng được thực hiện đầu tiên tạibệnh viện Bình Dân ( TP Hồ Chí Minh) năm 1993

Bệnh viện Trung ương Huế thực hiện kỹ thuật này vào năm 1998

II Giải phẫu , sinh lý đường mật và các vùng lân cận:

1 Đặc điểm giải phẫu gan mật:

Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng nhưng lại liên quannhiều với thành ngực Về sinh lý, gan là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết(tiết ra mật)

Gan có màu nâu đỏ, trơn bóng, mật độ chắc nên dễ bị nghiền nát và dễ vỡtrong trường hợp chấn thương và khi vỡ thì chảy máu rất nhiều Ở người chếtgan nặng 1500g Người sống thì nặng khoảng 2300g do có chứa nhiều máu Vềkích thước gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước sau trung bình khoảng18cm, bề cao trung bình 8cm [7]

Mật được gan tiết ra từ tế bào gan , theo sự dẫn lưu tù các vi mật quản từnhỏ tới lớn dần rồi đổ vào các ống hạ phân thùy và phân thùy tiếp tục tới cácống gan trái , phải và đổ vào ống gan chung, sau khi đi qua vị trí túi mật đượcđổi tên thanh ống mật chủ (OMC) Mật một phần được dự trữ tại túi mật, túimật và ống túi mật (OTM) sẽ được đổ vào thượng lưu ống mật chủ cùng vớiống gan chung (OGC),OMC đổ vào tá tràng chung với ống tụy lớn tại bóngVater [8]

Ống gan, OMC được gọi là đường dẫn mật chính Túi mật ,OTM gọi làđường dẫn mật phụ Đường mật ngoài gan gồm OMC, OGC, OTM và túi mậtỐng phân thùy trước hơp lại với ống phân thùy sau thành ống gan phải(OGP) Ống mật phân thùy sau vòng ra phía sau cuống phân thùy trước rồi ratrước tĩnh mạch của phân thùy sau tạo nên quai Hjortsjo, năm 1931 tác giảHjortsjo nghiên cứu giải phẫu đường mật trong gan bằng cách tiêm chất dẻo vàocác ống mật để tìm hiếu sự phân chia các đường ống này trong gan Ống mậtphân thùy trước gồm hai nhánh gần như thẳng đứng và nhận cách nhánh nằmngang, OGP ngắn hơn ống gan trái (OGT), có chiều dàitrung bình 9mm, và cónhiều bất thường vê giải phẫu vì vậy ít có giá trị về mặt phẫu thuật, OGT dàihơn OGP, có chiều dài trung bình 20mm, được hợp bởi ba ống mật của phânthùy giữa và phân thùy bên, OGT nằm nông sát tổ chức gan , không nằm sâu

trong nhu mô như OGP và có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật, có thể áp dụngnối mật tiêu hóa tròn các trường hơp OMC bị chít hẹp[9].

OGC được hình thành do OGP và OGT hợp với nhau và nằm theo bờ tụ docủa mạc nối bé có độ dài trung bình 2-4cm, đường kính khoảng 5mm,khi gặpOTM đổ vào hợp thành ống mật chủ

OMC đi từ bờ trên tá tràng tới phần sau trên tá tràng rồi lách sau tụy để đổvào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng

Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng

Nhú tá lớn, OMC đổ vào bóng Vater cùng với ống tụy chính ( ốngWirsung) gặp trong 50% trường hợp, Nơi đây có cơ vòng Oddi để điều chỉnh sựbài tiết dich mật và dịch tụy vào tá tràng Nếu không có bóng gan tụy , OMC vàống tụy chính có thể đổ chung vào tá tràng bằng một hay hai lỗ riêng biệt.[9]Túi mật có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng Túi mậtnằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan và không được phúc mạc che phủ Túimật có hình quả lê , dài 8cm, chỗ rộng nhất 3cm và có 3 phần: phần đáy, phầnthân và phần cổ túi mật Phần cổ phình ra thành túi Harman va tiếp nối với OTM

- Phần xuống: chạy thẳng dọc bờ phải ĐSTL III, , giữa phần trên và phầnxuống là góc tá tràng lên

- Phần ngang: vắt ngang qua CSTL, từ phải sang trái, ngang mức gian đốtIII, IV đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

- Phần lên: chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằmbên trái cột sống, cạnh động mạch chủ

Tá tràng dài 25cm, đường kính từ 3-4 cm Phần đầu phình to thành hành tátràng, phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp nơi cóđộng mạch mạc treo tràng trên

Vị trí nhú tá lớn có vài sự khác biệt tùy theo tác giả nghiên cứu, tuy nhiên

đa số là đổ vào đoạn D2 tá tràng.[12]

4 Cơ vòng Oddi:

Theo những nghiên cứu của BARRAYA, cơ vòng Oddi có thể chia nhỏ ralàm 3 phần, gần giống với đầu tận của cây bút chì:

- Cơ vòng dưới: được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

- Cơ vòng giữa: tạo bởi phễu mật (mặt vát cây bút chì)

- Cơ vòng trên: chỗ nối với OMC( chỗ nối mặt vát và thân)

Trong 3 cơ vòng nay thì cơ vòng giữa quan trọng nhất về cả phương diệngiải phẫu và sinh lý

Chức năng cơ vòng Oddi: đó là vai trò kiểm soát bài tiết mật –tụy và dịch

tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy Vùng áp lực cao # 16mmHgtrong OMC ở vài mm chiều dai gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòngOMC, trong khi áp lực tại tá tràng là 0mmHg Điều này là một chướng ngại chodịch vào và ra qua lỗ mở của nhú, sau CCVO cơ vòng này sẽ mất chức năngvĩnh viễn.[12][10]

5 Liên quan giữa ống tụy chính ( ống Wirsung) với ống mật chủ

Theo khảo sát của Warsen, trên 80% trường hợp có một kênh chung tồn tạigiữa 2 ống Nhiều trường hợp ống tụy chính chạy một bên OMC mà không kếthợp lại và nó có 1 lỗ riêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Có khoảng 2% khôngtồn tại ống tụy chính, ống tụy phụ sẽ thay thế chức năng trong trường hợpnày[12]

6 Đặc điểm sinh lý:

Thành phần cấu tạo mật:

Mật do tế bào gan sản xuất , là một dịch kiềm có pH tù 8-8,3 Có màu vàngtươi hoặc màu vàng lục, quánh , có vị đắng, có độ thẩm thấu như huyết tươngchứa đựng sắc tố mật, muối mật,cholesterol, lexitin , mỡ trung tính, photphatase

và một số chất điện giải, cụ thể

- Muối mật: do sự kết hợp của acid mật với Taurin và Glycin Acid mậtđược tạo thành từ Cholesterol và là dẫn xuất của acid cholanic ( A Litocholic;A.chenodeoxycholic; A Deoxycholic; A cholic ) Mỗi ngày gan tạo ra khoảng5g acid mật đổ vào ruột, 90% được tái hấp thu cùng với lipid, 1% được thải raphân Bình thường không có muối mật trong nước tiểu

- Sắc tố mật: gồm Biliverdin và Bilirubin, sắc tố mật được tạo ra do quátrình tiêu hủy hồng cầu và cụ thể là sự chuyển hóa nhân heme Sỏi sắc tố mật cóhai loại là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu Nếu có quá nhiều bilirubin trong mật,bilirubin kết hợp với các thành phần khác trong mật, ví dụ canxi, để tạo thànhsắc tố (gọi như vậy vì nó có màu nâu đen) Sắc tố hòa tan kém trong mật, nhưcholesterol, chúng kết hợp với nhau tạo thành các hạt, phát triển kích thước vàcuối cùng tạo thành sỏi mật các sỏi sắc tố được hình thành theo cách này được

gọi là sỏi sắc tố đen vì chúng màu đen và cứng Nếu sự co bóp của túi mật giảm

hoặc sự cản trở dòng chảy của mật qua các ống dẫn, vi khuẩn từ tá tràng có thểlên các ống dẫn mật và túi mật Vi khuẩn làm biến đổi bilirubin trong các ốngdẫn và túi mật, và bilirubin đã biến đổi kết hợp với canxi tạo thành sắc tố Sắc tốsau đó kết hợp với các chất béo trong mật (cholesterol và acid béo từ lecithin)

để hình thành các hạt phát triển thành sỏi mật Loại sỏi mật này được gọi là sỏisắc tố nâu vì nó nâu hơn đen Nó cũng mềm hơn sỏi sắc tố đen.

- Cholesterol : Dịch mật chứa khoảng 1% cholesterol Cholesterol khôngtan trong nước nhưng nhờ muối mật mà dịch mật có thể hoa tan cholesterol.Nếu gan bài tiết quá nhiều cholesterol với một lượng acid mật và lecithin mà nótiết ra, một số cholesterol sẽ không được hòa tan Tương tự như vậy, nếu gankhông tiết đủ acid mật và lecithin, một số cholesterol cũng không được hòa tan.Trong cả hai trường hợp, các cholesterol không được hòa tan sẽ gắn kết vớinhau và hình thành các hạt cholesterol, phát triển kích thước và cuối cùng tạothành sỏi mật.[6][14]

Gan bài tiết mật liên tục, trung bình từ 700-800ml/24h Mật trong ganloãng hơn mật ở túi mật vì mật dự trũ tại túi mật do thành túi mật tái hấp thu lạimột phần nước và điện giải làm mật có màu sẫm hơn, đục hơn mật ở trong ganTúi mật và các cơ Lusken, cơ ODDI cũng tham gia tống mật xuống tátràng Túi mật bình thường chứa 30-90ml mật, khi có hiện tượng tắc mật, túimật phình to và chứa nhiều hơn

Áp lực đường mật trung bình từ 10-15cm H20[13],[15] Ở bệnh nhân tắcmật áp lực này tăng lên 20-30cm H2O hoặc cao hơn nữa

7 Những đặc điểm cơ bản của sỏi OMC ở Việt Nam:

- Sỏi: số lượng từ 1 đến nhiều, màu vàng, nâu, đen Hình dạng bầu dục hayđóng hình OMC Mật độ mềm thể mủn, dễ vỡ Nhiều trường hợp có cả giunsống hoặc chết trong đường mật Có và hiếm cả sán lá gan phối hợp

- Ảnh hưởng của sỏi với gan: gan to ứ mật giai đoạn đầu, có thể có các ổ áp

xe trong trường hợp viêm, áp xe đường mật, có thể có gan xơ do ứ mật ở giaiđoạn cuối

- Đường mật: dãn, thành viêm dày, có thể có viêm loét thủng Dịch mật cóbùn mật, nuôi cấy có vi khuẩn đường ruột đặc biệt là E.coli

- Nguyên nhân hình thành theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Kim Sơn tóm tắtthành 3 thuyết tạo sỏi đó là thuyết nhiễm trùng, thuyết nhiễm ký sinh trùng đặc

biệt là vai trò của giun đũa, nhiều nghiên cứu cho thấy lõi của sỏi có xác vàtrứng giun và thuyết chuyển hóa và tăng cholesterol máu[16]

- Thành phần sỏi mật nước ta chủ yếu là sắc tố mật và muối mật trong khicác nước châu Âu và Bắc Mỹ chủ yếu là cholesterol Theo tác giả Nguyễn ĐứcNinh trong các trường hợp đã được phân tích cho thấy các thành phần như sau:Sỏi sắc tố mật chiếm từ 9,9-60% Cholesterol chiếm từ 2,2-38%, ngoài racòn các thành phần hóa học khác như oxyt cacil, oxyt magie, khi cắt lớp sỏiOMC và sỏi trong gan có 29,6-57,7% có giun đũa hoặc mảnh xác giun[17]

- Sỏi OMC ở nước ta có thể hình thành tại chỗ hay trên gan rơi xuống, ítkhi sỏi OMC đơn thuần, có khoảng 60-80% kết hợp với sỏi trong gan[17],[18]

III Triệu chứng lâm sàng sỏi ống mật chủ:

Khi sỏi mật được hình thành trong OMC , ngày càng phát triển về kíchthước nhưng có thể im lặng không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng (20%)

Dó vậy có nhiều trường hợp trên thực tế không biểu hiện đầy đủ triệu chứng.Tuy nhiên trong các thể cấp hay điển hình chúng ta sẽ thấy được các triệuchứng lâm sàng sau.[16]

1 Triệu chứng cơ năng:

Tam chứng Charcot là tam chứng cơ năng kinh điển nhất trong bệnh lý sỏimật và trong trường hợp tam chứng này xuất hiện tái đi tái lại nhiều lần thìthường chắc chắn là sỏi ống mật chủ

- Đau bụng vùng hạ sườn phải đột ngột và dữ dội xuyên ra sau lưng hay vaiphải có khi lan xuống thượng vị thường xuất hiện sau bữa ăn từ 1-2h , một sốngười có thể xuất hiện bất kỳ thời điểm nào trong ngày Cơ chế đau do viên sỏi

di chuyển; tăng nhu động túi mật và tăng co bóp ống mật và sỏi gây tắc hoàntoàn hoặc bán phần đường mật làm cho áp lực tăng đột ngột (gấp 1,5 lần sẽ xuấthiện đau) nhất là khi mật được kích thích để tăng tiết sau bữa ăn Đau có thườngliên tục và có thể thành cơn như cơn đau giun chui ống mật

- Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ , ít khi xảy ra đồng thời trừ cơn đau

do viêm đường mật Đường mật bị ứ trệ tạo điều kiện vi khuẩn phát triển tiết ra

nội độc tố với các cơn sốt cao 39 - 40oC, rét run sau đó run lạnh và vã mồ hôi,nhiệt độ có thể hạ xuống bớt.

- Vàng da thường xuất hiện muộn hơn hai triêu chứng kia, sau 24 -48h, làdấu hiệu ứ trệ và tắc đường mật có thể rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc

- Ngoài ra còn có các triêu chứng khác như nôn mửa, nước tiểu màu vàng,phân bạc màu hay là triệu chứng ngứa.[15]

Sờ thấy túi mật căng to

Nghiệm pháp Murphy (+) trong trường hợp viêm túi mật xơ teo

Gan mấp mé hạ sườn phải, gan mật độ mềm có trường hợp có rung gan (+)Phản ứng thành bụng nhẹ ở hạ sườn phải.[15],[16]

IV Triệu chứng cận lâm sàng:

1 Các dấu hiệu sinh hóa:

- Công thức máu: bạch cầu tăng 10000-15000/mm3, ưu thế đa nhân trung tính

- Billirubin máu: tăng cao (bình thường 10mg/L) chủ yếu là billirubin trựctiếp

- Photphatase kiềm tăng cao ( bình thường 10 đơn vị KingAmstrong)

- Transaminase tăng ( SGOT,SGPT >40 IU) phản ánh tình trạng có hoại tử

- Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật mà bình thường các thành phàn nàykhông có.[15],[16]

2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp đường mật cản quang: nay ít sử dụng

- Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đang được sửdụng rộng rãi và đem lại nhiều kết quả cao

- Siêu âm bụng: là phương pháp phổ biến, dễ áp dụng, không gây đau và cóthể làm nhiều lần, tỷ lệ chẩn đoán đúng trên 95% nó xác định có sỏi hay không,kích thước, vị trí, tình trạng viên sỏi, tình trạng đường mật, tình trạng ổ bụng

- Siêu âm qua nội soi: cho phép xác định được các viên sỏi rất nhỏ tuynhiên cần trang thiết bị đắt tiền và người thực hiện có chuyên môn cao

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): là phương pháp chẩn đoán tốt nhưng cònhạn chế về mặt kinh tế CT cho phép thấy rõ mức độ giãn đường mật, vị trí sỏi,đặc biệt là các sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp của ống mật chủ, trường hợp này siêu âmkhó phát hiện được

Diễn biến sỏi đường mật: có thể diễn biến theo 2 cách là khỏi tạm thờihoặc gây biến chứng cấp tính

Khỏi tạm thời:

- Ngoài thời kỳ cấp tính, sỏi nằm trong OMC có thể tạm thời ổn định Lâmsàng hết đau, hết sốt, hết vàng da Bệnh ổn định trong một số thời gian dài hayngắn tùy theo sự di chuyển của sỏi, nhưng loại diễn biến này có thể gây ra cácbiến chứng mạn tính như xơ gan, viêm tụy mạn

Các biễn chứng cấp tính:

- Thấm mật phúc mạc: là biến chứng hay gặp trước đây, nguyên nhân dosỏi gây tắc làm túi mật căng to và đường mật giãn mỏng , mật sẽ thấm quathành ống mật vào ổ bụng

- Viêm phúc mạc mật: do tắc mật, viêm đường mật gây hoại tử túi mật hayOMC, nước mật nhiễm khuẩn chảy vào ổ bụng

- Sốc nhiễm khuẩn đường mật: là một biến chứng nặng nề do nhiều yếu tốgây ra: nội độc tố vi khuẩn Gram(-) gây các chuỗi phản ứng nội tại, làm giảmkhối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch và giảm sức co bóp cơ timngoài ra còn do tổn thương nội tại gan, túi mật,đường mật.

- Chảy máu đường mật: viêm, áp xe đường mật gây loét thành ống mật,phá hủy nhu mô gan, làm thông đường mật với đường tĩnh mạch

- Viêm tụy cấp do sỏi: sỏi tắc tại tại cơ Oddi, ứ dịch tụy gây viêm tụy

- Viêm thận cấp do sỏi ( hội chứng gan thận): việc ứ đọng muối mật, acidmật , tăng billirubin máu làm tổn thương tế bao ống thận Sự rối loạn huyếtđộng cũng gây giảm chức năng thận

- Viêm đường mật cấp với thể ure máu cao hay suy gan thận, hay thể apxeđường mật, viêm mủ đường mật [16]

V Điều trị sỏi đường mật:

1 Điều trị nội khoa:

Mục đích điều trị nội khoa là chuẩn bị tình trạng sức khỏe bệnh nhân đượctốt nhất để thực hiện phẫu thuật, giảm biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong và điều trịtrong quá trình hậu phẫu

Điều trị nội khoa bao gồm:

- Điều trị cũng như dự phòng nhiễm trùng mà chủ yếu là sử dụng cáckháng sinh diệt vi khuẩn Gram(-)

- Điều trị các trường hợp rối loạn đông máu: tùy nguyên nhân gây ra mà cóthể sử dụng máu tươi, plasma tươi, vitamin K, canxi

- Điều chỉnh các rối loạn nước điển giải , cân bằng kiềm toan, hỗ trợ trongnâng cao thể trạng bệnh nhân

- Điều trị các bệnh lý kèm theo , các rối loạn chức năng các cơ quan củabệnh nhân nếu có.[15]

2 Điều trị phẫu thuật:

Tùy vào tình trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, tình trạng đường mật để có thể chỉđịnh thực hiện các phương pháp phẫu thuật sau:

2.1 Phương pháp phẫu thuật kinh điển mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưuKerh:

Đây là phương pháp đang được thực hiện ở Việt Nam từ 70-80%, sử dụngthường quy để điều trị ngoại khoa sỏi OMC Xu hướng mới ngày nay là phẫuthuật nội soi lấy sỏi tuy nhiên phương pháp này vẫn có những chỉ định riêng:trong các trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần , mổ lấy hết sỏi, không có hẹp

cơ vòng Oddi, không có hẹp đường mật

Vấn đề đặt dẫn lưu Kerh còn tùy vào từng bệnh nhân, thông thường Kerhđược đặt dẫn lưu trong vòng 10-14 ngày Mục đích là theo dõi tình trạng đườngmật, sự thông thương mật ruột, bảo vệ chỗ mở OMC cũng như để súc rửa đườngmật trong trường hợp cò sỏi Trước khi rút Kerh, bệnh nhân thường được chụpđường mật qua Kerh hoặc kết hợp với siêu âm để đánh giá lại lưu thông mật ruột.2.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nối mật tiêu hóa, chỉ định trong sỏi táiphát, sót sỏi sau mổ, hẹp cơ vòng Oddi, bệnh nhân phải mổ nhiều lần

2.3 Phương pháp tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.2.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ngược dòng ERCP và cắt cơ vòng Oddi:

- Lịch sử:

Năm 1945, bác sĩ Lee Gillette đã dùng máy nội soi ống cứng bán gập soiđến tá tràng qua nhú Vater chụp được hình ảnh đường mật và thấy sỏi trong túimật Dù nghiên cứu không được công bố nhưng ông có thể được xem là ngườiđầu tiên làm điều này mà trước đó chưa có ai làm được

Năm 1958, Hirschowitz và cộng sự giới thiệu ống nội soi mềm, thấy được tátràng và hình truyền ra được là một lăng kính khúc xạ qua những sợi quang học.Khởi đầu người ta dùng máy chiếu sáng phía trước, vào cuối 1960 đã thấy đượcnhú tá tràng tuy nhiên đó mới chỉ là hình ảnh gián tiếp, chưa phải trực diện

Năm 1965, R.Hansen đã cải tạo máy nội soi tinh thế hơn có chiếu sángbên, cho hình ảnh trực diện, từ đó người ta sử dụng nó trong nội soi ống mềmtới tận ngày nay

Cũng năm 1965, Rabinov và Simon đã đặt catheter vào đường mật qua nhú

tá tràng dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang Dù đã cố gắng hết sức nhưngchỉ được thực hiện được một trong tám bệnh nhân

Năm 1968,William S.Mc Cune và cộng sự tại đại học George Wasington

đã nhìn thấy và đặt catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp ảnh được ống mậttụy bằng quang tuyến, thực hiện thành công trong 4 trường hợp

Năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật, sau đó đếnKawai và cộng sự năm 1972 Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành công

và đặt nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang châu Âu vàchâu Mỹ

Năm 1973, Kawai ở châu Á( Nhật Bản); năm 1974, Classen và Demling ởchâu Âu (Đức) đã đưa kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi vào điều trị Đây là một cuộccách mạng thật sự trong điều trị sỏi mật, nhất là sỏi đường mật chính

- Tình hình NSMTND và CCVO ở Việt Nam:

Ở Việt Nam , máy nội soi tá tràng được người Nhật trang bị tại bệnh việnChợ Rẫy từ trước năm 1975 và tới sau khi đất nước thống nhất cũng chỉ dừnglại ở giai đoạn chẩn đoán

Năm 1993, kỹ thuật NSMTND điều trị bệnh lý mật –tụy được thực hiệnđầu tiên tại bệnh viện Bình Dân TPHCM, không chỉ chẩn đoán mà còn điều trịcác bệnh lý thường gặp như: lấy giun chui ống mật, lấy sỏi OMC, giảm áp lựcđường mật trong nhiễm trùng đường mật, đặt nòng thông đường mật

Từ năm 1995, nhiều cơ sở điều trị đã trang bị và thực hiện kỹ thuật này vàcũng đã thu lại được nhiều thành công

- Chỉ định của ERCP và CCVO:

Có sự tắc nghẽn trên đường mật: sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, sỏi tronggan, ung thư đường mật, hẹp đường mật lành tính, bệnh ký sinh trùng

Bệnh lý tụy: ung thư tụy, viêm tụy cấp do sỏi hoặc ký sinh trùng, viêm tụy mãnTrong các trường hợp vàng da ứ mật mà khi chụp đường mật tĩnh mạchkhông thực hiện được

Sỏi có đường kính nhỏ hơn 1cm có thể trôi xuống tá tràng tự nhiên trongvòng 48 giờ.

Sỏi có đường kính 1-2 cm được lôi xuống bằng giỏ Dormia hay sondeFogarty

Sỏi có đường kính hơn 2 cm được tán sỏi hay bơm thuốc làm tan sỏi (đốivới sỏi cholesterol sử dụng monooctanoin acid)

Khi không lấy được sỏi, cần phải lưu thông đường mật (thông mật-mũi)

- Các loại dao cắt và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:

Dao cắt: được tạo nên từ một sợi kim loại ở phía dưới của một catheter Cóhiều loại dao cắt cơ vòng khác nhau:

Dao cắt kiểu hình cánh cung của Classen, cho phép cắt từ trong ra ngoàibằng cách căng dần dần cung của dao cắt

Dao cắt kiểu đẩy hoặc kiểu cầu vồng của Soma và các dạng biến thể của

nó kiểu vây cá mập

Dao cắt kiểu mũi kim hoặc dao thấu nhiệt, cho phép đục lỗ từ ngoài vào trong.Trên thực tế hay sử dụng nhất là kiểu dao hình cánh cung, hai loại còn lạichỉ sử dụng trong trường hợp không thể cắt kiểu cổ điển được.[23]

- Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi:

Có hai kỹ thuật cắt thường sử dụng là kỹ thuật cắt chuẩn và cắt trước

Kỹ thuật cắt chuẩn: cắt từ trong ra ngoài, dùng lưỡi dao hình cánh cungcủa Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từ lưỡi dao ra ngoài vàchỉ sử dụng 1/3 ngoài (đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi Có 3 yếu tố quan trọngtrong kỹ thuật cắt đều được xác định rõ, đó là : độ sâu, độ cao, và hướng Dòngđiện sử dụng là dòng hỗn hợp giữa cắt và đốt, nếu cắt thì tăng nguy cơ chảymáu, ngược lại đốt nhiều thì gây phù Kích thước đường cắt cũng không đượcquá lớn vì dễ chảy máu và thủng ruột, nếu bé thì không hiệu quả và dễ có nguy

cơ nghẽn sỏi và viêm đường mật thời kỳ hậu phẫu

Kỹ thuật cắt trước: khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc vào sâutrong OMC Trong những tình huống này, áp dụng kỹ thuật cắt trước Dùng dao