Biến chứng chính của sỏi tiết liệu, công ty cổ phần công nghệ, y học quốc tế

Biến chứng sỏi tiết niệu I Đại cương Sỏi tiết niệu bệnh lý ngoại khoa thường gặp, hay tái phát sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ 20 – 25% sỏi tiết niệu nói chung Đây cấp cứu có trì hỗn (đứng góc độ điều trị sỏi niệu quản) sỏi dễ gây biến chứng có biến chứng dẫn đến tử vong không xử trí kịp thời Đây loại sỏi nguy hiểm loại sỏi đường tiết niệu ảnh hưởng đến niệu quản, chức thận toàn thân Sỏi niệu quản phần lớn sỏi thận di chuyển xuống (80%) Do trình di chuyển, sỏi rơi xuống bàng quang tự đái ngồi dừng lại đoạn hẹp sinh lí niệu quản đoạn bể thận – niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản thành bàng quang 20% sỏi niệu quản cịn lại hình thành chỗ ngun nhân khác gây chít hẹp niệu quản: Viêm nhiễm(lao), dị dạng niệu quản (niệu quản phình to, tách đơi) Về vị trí sỏi thường gặp đoạn 1/3 (70 – 75%), lại (25 – 30%) gặp 1/3 1/3 Sỏi niệu quản thường gây biến chứng sớm với đường tiết niệu Khi sỏi tiết niệu bên chức thận bên đối diện bù trừ xảy biến chứng Nhưng chức thận bên đối diện khơng cịn bù sỏi niệu quản bên dẫn đến biến chứng nguy hiểm Có nhiều biện pháp để điều trị sỏi niệu quản có biến chứng bắt buộc phải tìm cách để lấy sỏi II Cấu tạo niệu quản: Niệu quản ống dẫn nước tiểu có cấu tạo chính: 1) Lớp dọc ngồi 2) Lớp vòng Sự co giãn tác dụng nhu động thuận chiều niệu quản từ bể thận xuống bàng quang áp lực niệu quản tăng dần từ 1/3 (12 mmHg) đến 1/3 (40mmHg) có tác dụng đẩy dịng nước tiểu xuống, chống tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang, niệu quản đoạn thấp ngược dòng lên thận III.Sinh lý giải phẫu bệnh sỏi niệu quản Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, dù tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn gây tượng ứ đọng nước tiểu sỏi Hinmann 1934 theo dõi thí nghiệm thấy: 1) Gây tắc niệu quản cách buộc niệu quản bên, sau tuần cắt thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc thận phục hồi, vật thí nghiệm sống 2) Gây tắc niệu quản, tuần sau cắt thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc, chức thận phục hồi 50% 3) Gây tắc niệu quản, tuần sau cắt bỏ thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc thận khơng phục hồi, vật thí nghiệm khơng sống sót 4) Những thương tổn giải phẫu bệnh tắc niệu quản xuất sớm: - ngày: ứ nước thận, giãn ống góp, có chỗ hoại tử - 14 ngày: ống lượn xa, lượn gần có phản ứng tăng xơ collagen làm rối loạn nhu động bể thận niệu quản - 28 ngày: 50% vùng tuỷ thận bị thoái hoá, cầu thận sản, kẽ tuỷ thận chứa fibroblast, tế bào đơn nhân, đại thực bào Các mao mạch vùng tuỷ co thắt, đồng thời mao mạch cầu thận bị xẹp lại - tuần: nhu mô thận bị dãn mỏng cm Thương tổn đến lớp gây chít hẹp niệu quản Các biến chứng sỏi niệu quản: - Viêm nhiễm: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ - ứ đọng nước tiểu-nhiễm khuẩn: thận ứ nước, thận ứ mủ - Thiểu niệu, vơ niệu IV Chẩn đốn sỏi niệu quản: Dịch tễ: 0) Tuổi: thường gặp độ tuổi 30 – 50 1) Giới: - Nam/nữ = 2/1 - Có liên quan giới tính chất sỏi (ở nam hay gặp sỏi canxiphosphat, canxi oxalat, nữ hay gặp sỏi phosphat – amoniaco – magnesi) 2) Điều kiện sinh hoạt: - Chế độ ăn nhiều canxi, phosphat, oxalat dễ hình thành sỏi - Khí hậu nóng, khơ, hạn chế lượng nước tiểu tiết dễ hình thành sỏi 3) Yếu tố di truyền nhắc tới số bệnh cảnh sỏi cystin, sỏi canxi… 4) Những bệnh mạn tính nằm lâu biến chứng nằm lâu dễ hình thành sỏi Lâm sàng 1) Cơ năng: - Cơn đau sỏi niệu quản: + Đau quặn thắt lưng dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt đau không điều trị thuốc giảm đau + Cơn đau xuất sau bệnh nhân lại, vận động nhiều, lao động nặng Cơn đau dịu nghỉ ngơi + Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống theo đường niệu quản tận hết nhiều vị trí khác tuỳ vào vị trí sỏi: Sỏi 1/3 niệu quản: lan xuống bìu Sỏi 1/3 niệu quản: lan xuống hố chậu Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh hoàn bên + Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản + Đau âm ỉ căng tức vùng thắt lưng có ứ đọng niệu quản – bể thận - Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), đái máu vi thể (< 100000 hồng cầu/ml nước tiểu) - Đái rắt, đái buốt: sỏi niệu quản vị trí sát bàng quang gây kích thích bàng quang - Hội chứng sau phúc mạc: Trong đau bệnh nhân có nơn, bụng chướng 2) Tồn thân: Khi chưa có biến chứng chưa có biểu đặc biệt 3) Thực thể : - Khi có đau sỏi niệu quản, thấy đau co cứng thắt lưng, co cứng nửa bụng, bụng chướng - Có thể chạm thận, bập bềnh thận (+) - Vỗ vùng hố thắt lưng đau tăng Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Cơng thức máu: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính tăng cao (>75%) Tốc độ lắng máu tăng: Khi có nhiễm khuẩn + Hố sinh máu: thấy nguyên nhân gây sỏi: Ca tăng, oxalat tăng… + Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn máu + Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp suy thận mạn - Xét nghiệm nước tiểu: + Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++) + Protein vết ( 10000/ml): thường gặp E.Coli 60 – 80%, liên cầu, tụ cầu vàng Proteus chủng Đáng sợ trực khuẩn mủ xanh - Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị thẳng nghiêng: + Phát sỏi niệu quản trừ trường hợp sỏi urat, acid uric Hình ảnh cản quang sỏi nằm đường niệu quản, hình thoi đầu hướng lên xuống + Trên phim nghiêng thấy sỏi nằm sau cột sống chẩn đoán phân biệt với sỏi túi mật vơi hố, hạch vơi hố… + Bóng thận to - Siêu âm: Kích thước thận to bình thường, bao thận dày Đài bể thận giãn nhẹ, niệu quản sỏi giãn, vùng vỏ tuỷcòn phân biệt rõ âm đồng đều, không chỗ hoại tử Siêu âm phát sỏi niệu quản hình tăng âm có bóng cản sỏi urat, acid uric, siêu âm khó phát sỏi niệu quản 1/3 quai ruột xương chậu - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: + Xác định vị trí sỏi đường niệu quản, khơng bỏ sót sỏi khơng cản quang + Đánh giá chức thận thông qua mức độ tiết thận theo thời gian + Hình thái đài bể thận, thận + Mức độ giãn niệu quản, đài bể thận vị trí sỏi + Phát dị dạng sỏi - Chụp niệu quản – bể thận ngược dịng: có giá trị chẩn đốn sỏi, tắc niệu quản… dùng gây biến chứng nhiễm khuẩn * Như qua bước thăm khám ta sơ chẩn đoán sỏi niệu quản vị trí niệu quản Điều quan trọng phát có biến chứng hay chưa để có thái độ xử trí phù hợp V Các biến chứng sỏi niệu quản: A Các biến chứng trước mổ: 1) Biến chứng nguyên nhân ứ trệ: 1) Nhiễm khuẩn nước tiểu: - Khi ứ trệ, nước tiểu dễ nhiễm khuẩn, vi khuẩn hay gặp vi khuẩn đường ruột đáng sợ trực khuẩn mủ xanh - Các triệu chứng kèm theo triệu chứng sỏi niệu quản: + Đái đục, mức độ phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn + Toàn thân có sốt, khơng sốt + Xét nghiệm thấy có trụ bạch cầu, tế bào mủ nước tiểu, vi khuẩn 2) Viêm thận - bể thận: riêng 3) Ap xe thận - Các triệu chứng viêm thận – bể thận nặng nhiều - Siêu âm: hình ảnh ổ ap xe li ti khắp thận gặp vài ổ to - Điều trị với viêm thận, bể thận 4) Nhiễm khuẩn huyết: biến chứng nặng - Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc nặng Trong máu có vi khuẩn ni cấy - Điều trị: + Hồi sức thận: Truyền Lasix, huyết Theo dõi lượng nước tiểu truyền + Hồi sức toàn thân : Cải thiện tình trạng huyết động, theo dõi CVP + Kháng sinh mạnh diệt vi khuẩn G(-) + Mổ cấp cứu lấy sỏi.(?) 5) Viêm thận kẽ, xơ teo thận - Huyết áp cao - Siêu âm: thận teo nhỏ bình thường - Doppler màu, chụp động mạch thận chọn lọc: giảm mạch máu thận - Xử trí : Nếu thận bên đối diện tốt: cắt bỏ thận niệu quản bên tổn thương 6) Viêm nhiễm thành niệu quản: niệu quản viêm nhiễm làm tổ chức niệu quản dày lên, xơ hố, chít hẹp niệu quản 7) Thủng thành niệu quản: gây dò nước tiểu - Dị ngồi: viêm tấy sau phúc mạc - Dò vào trong: gây viêm phúc mạc nước tiểu - Xử trí: phẫu thuật lấy sỏi, khâu phục hồi hay cắt đoạn, nối tận tận niệu quản 8) Viêm quanh thận 9) Ap xe quanh thận: Hậu nặng, dễ để lại ổ mủ : phẫu thuật dẫn lưu ap xe quanh thận cắt thận khơng cịn khả bảo tồn Biến chứng chít tắc 1) Thận ứ nước: riêng 2) Thận ứ nước nhiễm khuẩn 3) Thận ứ mủ: riêng 4) Suy thận cấp vô niệu: riêng 5) Suy thận mạn tính bên 6) Tăng huyết áp: Sỏi niệu quản viêm thận cấp/mạn, ứ nước bể thận tăng huyết áp (?) Điều trị : điều trị tăng huyết áp lấy sỏi niệu quản B Các biến chứng mổ: 1) Làm rách phúc mạc tạo lỗ thông từ vào ổ bụng 2) Làm thủng tạng ổ bụng: tá tràng, đại tràng 3) Chảy máu: Do làm rách mạch máu nhỏ quanh niệu quản tiểu khung 4) Cắt đứt động mạch tĩnh mạch thận 5) Rách tĩnh mạch chủ C Các biến chứng lâu dài: 1) Chít hẹp niệu quản khâu kĩ, lòng ống niệu quản bị hẹp lại 2) Rị nước tiểu từ niệu quản đoạn chít hẹp niệu quản phía hịn sỏi chưa giải triệt để 3) Suy thận không bù trừ Tuy giải nguyên nhân thận không phục hồi Viêm thận, viêm đài bể thận, viêm thận kẽ I Đại cương Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dịng lên nhu mơ thận (mơ liên kết kẽ thận – ống thận gây viêm cấp hay mạn tính) Viêm đài bể thận cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ ảnh hưởng đến chức tiết thận, sỏi niệu quản bên hay sỏi niệu quản bên sỏi thận bên Nếu bệnh phát sớm từ đợt cấp tính đầu tiên, điều trị nguyên nhân kịp thời (lấy sỏi niệu quản) tổn thương viêm đài bể thận khỏi, chức năng, hình thể thận hồi phục hồn tồn Nếu bệnh kéo dài không phát nguyên nhân sỏi niệu quản, sau nhiều đợt viêm đài bể thận cấp tính, phản ứng viêm xơ tăng lên trở thành viêm đài bể thận mạn tính, chức hình thể thận có khả phục hồi tốt cho dù lấy sỏi niệu quản Các vi khuẩn gây bệnh thường vi khuẩn G(-) E.Coli, Klebsiella, Proteus theo nước tiểu ngược dòng lan lên thận Các vi khuẩn G(+) liên cầu khuẩn, tụ cầu gây viêm đài bể thận theo đường máu hay đường kế cận gặp II Giải phẫu bệnh viêm đài bể thận – viêm thận cấp: Niêm mạc đài bể thận viêm phù xung huyết, rải rác có chỗ loét chảy máu Đài bể thận dãn nhẹ trương lực gây ứ đọng, nước tiểu đục (nhiều hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận, vi khuẩn) Vùng vỏ thận phản ứng viêm phù cấp, gai thận, tháp thận mô kẽ ống thận , thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, lympho, đại thực bào Vùng tuỷ thận có thương tổn vỏ thận Thận phù nề sưng to, bao thận nguyên vẹn dễ mủn nát Thận trắng bệch bóng nhẵn, khơng hồng căng mà giống mô tuyến giáp Phần nhu mô thận xơ hoá chủ yếu từ kẽ thận với thâm nhiễm tế bào lympho bạch cầu đa nhân Viêm đài bể thận – thận mạn tính sỏi niệu quản nói riêng hay sỏi tiết niệu nói chung có mức độ giãn đài bể thận, niêm mạc đài bể thận xơ dày gai thận teo mỏng Các ống thận giãn hay xen kẽ chỗ thắt hẹp xơ hố niêm mạc ống thận , lịng ống thận chứa thể cast dạng keo Nhu mô thận mỏng không phân biệt vùng vỏ tuỷ thận Xơ hố tiến triển tới quanh cầu thận tiểu động mạch Viêm thận kẽ mạn tính hậu q trình viêm đường tiết niệu sỏi III Triệu chứng: Cơ năng: 1) Cơn đau sỏi niệu quản : - Đau quặn thắt lưng dội kéo dài vài phút tới hàng giờ, khó cắt đau khơng điều trị thuốc giảm đau - Cơn đau xuất sau bệnh nhân lại, vận động nhiều, lao động nặng Cơn đau dịu nghỉ ngơi - Vị trí: Vùng hố thắt lưng, lan xuống theo đường niệu quản tận hết nhiều vị trí khác tuỳ vào vị trí sỏi: + Sỏi 1/3 niệu quản: lan xuống bìu + Sỏi 1/3 niệu quản: lan xuống hố chậu + Sỏi 1/3 trên: lan dọc xuống tinh hoàn bên - Nguyên nhân: Do co thắt viêm phù nề niệu quản - Đau âm ỉ căng tức vùng thắt lưng có ứ đọng niệu quản – bể thận 2) Đái máu: đái nước tiểu hồng hay đỏ (ít gặp), đái máu vi thể (< 100000 hồng cầu/ml nước tiểu) 3) Đái đục: nước tiểu sẫm màu tế bào niêm mạc đài bể thận viêm long thải theo nước tiểu, nhiễm khuẩn Mức độ phụ thuộc nhiều vào mức độ nhiễm khuẩn, vi khuẩn 4) Đái rắt, đái buốt: sỏi niệu quản vị trí sát bàng quang gây kích thích bàng quang 5) Trong đau bệnh nhân có nơn, bụng chướng Tồn thân: Biểu tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rầm rộ: - Sốt cao dao động 38,5 - 39 C âm ỉ không thành kéo dài nhiều ngày - Toàn thân suy sút nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, chán ăn mệt mỏi (đau sốt khơng dứt) - Nếu bệnh tiến triển nhanh chóng gây ure máu cao, thiểu niệu, vơ niệu, phù suy thận Thực thể: - Khi có đau sỏi niệu quản, thấy đau co cứng thắt lưng, co cứng nửa bụng, bụng chướng - Có thể chạm thận, bập bềnh thận (+) kèm theo ứ nước, ứ mủ thận - Vỗ vùng hố thắt lưng đau tăng *Các triệu chứng thường hay gặp tái diễn, lần sau nặng Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu bình thường, bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính tăng cao (>75%) + Tốc độ lắng máu tăng + Hố sinh máu: thấy nguyên nhân gây sỏi: Ca tăng, oxalat tăng… + Nếu nhiễm khuẩn huyết: xét nghiệm có vi khuẩn máu + Ure, creatinin tăng cao: có suy thận cấp/đợt cấp suy thận mạn - Xét nghiệm nước tiểu : + Tế bào: Hồng cầu (+++), bạch cầu (+++), tế bào biểu mô đường niệu (+++) + Protein vết ( 3m/ hẹp niệu đạo tiền liệt tuyến: Cắt đoạn xơ Lồng niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến theo phương pháp Solovop cải tiến đưa đầu niệu đạo da, phẫu thuật tạo hình niệu đạo U phì đại lành tính tuyến tiền liệt I Đại cương: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt bệnh thường xuất nam giới tuổi bắt đầu cao tăng lên song song với tuổi thọ người dân (trung bình 60 tuổi) loại u lành tính hay gặp nam giới Đây bệnh có tần số cao thứ bệnh tiền liệt tuyến diễn biến bất thường, khả đáp ứng, phản ứng bệnh người khác Do phải chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh cảnh lâm sàng cụ thể phải điều trị tích cực Bệnh gây nhiều biến chứng từ nhẹ đến nặng Về dịch tễ: - Tần số mắc bệnh tăng lên dần theo độ tuổi, đặc biệt 45 tuổi - Khơng có khác biệt nguồn gốc, chủng tộc, thành phần xã hội, chế độ dinh dưỡng Mặc dù ung thư tiền liệt tuyến u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay người cao tuổi xuất bệnh nhân chúng khơng có liên quan với Điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt dựa vào đặc điểm bệnh diễn biến bệnh: + Điều trị nội khoa: giải số biến chứng thông thường + Điều trị ngoại khoa, đặc biệt nội soi: có kết tốt bệnh nhân có biến chứng nặng II Giải phẫu bệnh: Cấu tạo tuyến tiền liệt: 1) Lowsly (1812): tuyến tiền liệt gồm có thuỳ: trước, giữa, bên, sau 2) Mac Neal (1976): tuyến tiền liệt gồm nhiều phần: - Phần trung tâm: 20% ống Wolf - Vùng ngoại vi: 75% ống Wolf Là nơi xuất phát ung thư tiền liệt tuyến - Vùng chuyển tiếp: 4- 5% ống Wolf Cùng với tuyến vùng chung quanh niệu đạo gần ụ núi nơi xuất phát u phì đại lành tính tuyến tiền liệt - Vùng quanh niệu đạo: 1% - Vùng trước tuyến: bao gồm mô sợi tiếp giáp với cổ bàng quang thắt vân Giải phẫu bệnh: - Về đại thể u phì đại lành tính tuyến tiền lịêt khối hình trịn hay bầu dục gồm hay thuỳ áp sát vào phía trước dính chặt phía sau Khối lượng từ 30 – 40g có lớn 100g U ngày phát triển lấn vào ngoại vi, hướng vào lòng bàng quang hay phía trực tràng, đội vùng tam giác bàng quang lên Randal phân biệt có hình thái đại thể u phì đại tiền liệt tuyến, ảnh hưởng đến việc nước tiểu khỏi cổ bàng quang Mô lành tiền liệt tuyến bị đẩy ngoại vi tạo thành vỏ bao quanh u Vì khối u bóc tách dễ dàng khỏi bao xơ - Với phát triển u phì đại tiền liệt tuyến, niệu đạo tiền liệt tuyến bị kéo dài ra, bị chèn ép thuỳ bên, đồng thời bị thuỳ che lấp Thành bàng quang dày gấp –3 lần bình thường thớ chóp bàng quang bị phì đại Mặt thành bàng quang có nhiều hình lồi lõm mf người ta gọi hình trụm hình hốc Một số hốc biến thành túi thừa Các “van” niệu quản dễ tác dụng tạo điều kiện để nước tiểu trào ngược dòng lên thận Nhiễm khuẩn ngược dòng suy thận hệ cuối bệnh lí này, khơng có biện pháp điều trị kịp thời - Về vi thể trình tăng sinh biểu mơ tuyến mơ đệm tạo thành nhân ngày phát triển số lượng kích thước Các nhân gồm thành phần tuyến, chất keo sợi trơn với tỉ lệ khác Các sợi trơn có vai trị quan trọng biểu bệnh lí u phì đại tiền liệt tuyến Thành phần tuyến gồm chùm nang có chứa nhú bên Khác với mô tiền liệt tuyến bình thường, tìm thấy đám nhồi máu, dãn chùm nang, dị sản tế bào biểu mô Tỉ lệ mô tuyến mô đệm 22 – 40% 60 – 80% Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản biểu mô tiền liệt tuyến độ độ 2, độ coi tiền ung thư Sau tìm thấy 10% u phì đại tiền liệt tuyến kèm theo ổ ung thư nhỏ - gồm nhiều nhân có thành phần: + tuyến(mỡ)-chùm nang nhiều nhú: tế bào tiết tế bào dẹt + Xơ + Cơ - Khối u to, mềm, có ranh giới rõ ràng III.Sinh lí bệnh: - Sau 40 tuổi, trình tăng sản tiền liệt tuyến bắt đầu, ảnh hưởng yếu tố: tác động androgen tuổi già - Vai trò andrrogen cần hiết cắt bỏ tinh hồn trước tuổi dậy khơng xuất u phì đại tiền liệt tuyến Testosteron lẩn phẩm tế bào Leydig tinh hoàn chiếm 95% toàn testosteron thể Nhưng testosteron tiền hormon Vì để có hoạt tính thực tế bào đích, testosteron phải chuyển thành dihydrotestosteron (dịch tễ học), nhờ me 5alpha reductase, khu trú tế bào đích dịch tễ học kết hợp với thụ thể androgen nhân tế bào thông qua gen chuyển mệnh lệnh tăng trưởng biệt hố tế bào - Vai trị estrogen quan trọng: nam giới bình thường estrogen tồn máu nhờ chuyển hoá ngoại vi hormon 4-androstenedion tuyến thượng thận testoseron tinh hoàn Trong thời kì bào thai, từ tuần thứ 20, estrogen mệ rau thai thúc đẩy q trình biệt hố tiền liệt tuyến thai nhi Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi già, testoseron máu giảm, estrogen tăng Chính estrogen làm tăng nhạy cảm thụ thể androge, tác động testosteron tự lớn biểu mô tuyến Vì Mac Neal (1978) cho trình tăng sản tiền liệt tuyến “thức tỉnh” trình hình thành tự nhiên tiền liệt tuyến thời kỳ bào thai Thật vậy, tuổi già, tuyến tiền liệt nhạy cảm với androgen - Sự cân androgen estrogen, có vai trị q trình viêm yếu tố miễn dịch (Estrogen tăng lên kích thích tăng sản mơ đệm biểu mơ tiền liệt tuyến) - Ngồi vai trị hormon cơng trình nghiên cứu thực nghiệm cho tháy tác động qua lại mô đệm biểu mô tuyến, thông qua yếu tố tăng trưởng hoạt động hình thức cận tiết (paracrin) hay tự tiết (autocrin) Các yếu tố tăng trưởng có tính kích thích gồm có: yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi bêta (b-GF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF) Ngược lại, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta (TGF-b) có tác dụng lìm hãm tăng sản tiền liệt tuyến - Issacs (1990) Tenniswood (1986) nêu cần bừng khác xảy tuổi già, khu vức tế bào tăng trưởng khu vực tế bào định hướng chết theo chương trình (apotosis) mô tuyến, làm cho tế bào gốc phát triển nhanh chóng q trình chết theo chương trình tế bào biệt hố chậm lại - Sau ảnh hưởng nhiều loại kích thích khác viêm nhiễm, tinh dịch trào ngược … hệ thống miễn dịnh tác động tế bào lympho T biệt hố sản xuất loại yếu tố tăng trưởng khác gây tăng sản tiền liệt tuyến - U phì đại tuyến tiền liệt làm cho Detrusor sản, gây tắc nghẽn cổ bàng quang, bàng quang dãn căng to, ứ đọng nước tiểu dẫn tới hậu quả: Nhiễm khuẩn ngược dòng suy thận trào ngược nước tiểu IV Cơ chế bệnh lí: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây chèn ép, chít hẹp cổ bàng quang Giai đoạn đầu (còn bù): Thành bàng quang dầy lên, bàng quang tăng co bóp để tránh trở ngại Giai đoạn sau (mất bù): - thành bàng quang mỏng, khả co bóp, đầu tận thần kinh phó giao cảm giảm dần, đầu tận tiết adrenalin tăng - Nước tiểu ứ đọng bàng quang áp lực lòng bàng quang ngày tăng, bàng quang ngày khả đàn hồi, nước tiểu trào ngược lên niệu quản, đài bể thận gây biến chứng: - Bí đái: hồn tồn hay khơng hồn tồn.(sau đái xong, nước tiểu lại bàng quang 100ml) - Nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn, viêm đài bể thận, nhiễm khuẩn huyết - Sỏi tiết niệu(sỏi bàng quang) - Túi thừa bàng quang - Đái máu - Suy thận V Chẩn đoán xác định: Hỏi bệnh: Các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến đường tiết niệu: - Đái tháo đường - Bàng quang thần kinh - Hẹp niệu đạo - Các phẫu thuật tiến hành trước đó: trĩ, nội soi Các triệu chứng 1) Các triệu chứng chèn ép - Rặn lâu đái - Đái khó (dựa vào lưu lượng dịng tiểu), tia nước tiểu yếu nhỏ - Đái ngắt quãng thành nhiều đợt - Đái rớt nước tiểu(đái ngón chân cái) đái khơng hết 2) Triệu chứng kích thích: - Đái dắt ngày lẫn đêm chủ yếu ban đêm - Đái ngắt quãng cảm giác muốn tiểu - Buồn tiểu không nhị vài phút(đái không tự chủ) Các triệu chứng ngày tăng khi: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ngày to, có rối loạn thần kinh thực vật, có nhiễm khuẩn 3) Các triệu chứng có biến chứng: - Bí đái hồn tồn, khơng hồn tồn(cịn đọng nước tiểu, khơng thoải mái đái) - Đái rỉ, nước tiểu trào bàng quang bị ứ đọng kinh diễn - Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang,viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn) - Túi thừa bàng quang, sỏi niệu quản - Suy thận: phù, protein niệu 4) Dựa vào bảng câu hỏi IPSS ( international prostatic system score) gồm mục với mức độ (mỗi mục cho từ 0-5 điểm) , tổng điểm từ – 35: - Đái không hết - Đái nhiều lần - Đái ngắt quãng - Đái vội - Tia đái yếu - Đái phải rặn - Số lần đái đêm Nếu tổng điểm –7 điểm: nhẹ, nghỉ ngơi hết, Từ – 22: trung bình, phải điều trị thuốc, 23 – 35 điểm: nặng, phải can thiệp 5) Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân liên quan hội chứng đường tiết niệu thấp: 1-2 điểm: được, 3-4 điểm: trung bình, 5-6 điểm: khơng thể chịu đựng Thực thể: 1) Khám phận sinh dục ngoài: phát bất thường, dị dạng vùng sinh dục 2) Khám vùng hạ vị: Cầu bàng quang: biểu tồn dư nước tiểu, bí đái 3) Khám vùng thắt lưng bên 4) Thăm trực tràng để đánh giá tuyến tiền liệt: bệnh nhân nằm ngửa, bàng quang trực tràng rỗng, đưa ngón tay đeo găng có chấm parafin trực tràng, tay thăm khám vùng hạ vị Đặc điểm u phì đại lành tính tuyến tiền liệt: - Tròn đều, nhẵn, đồng nhất, ranh giới rõ - Đàn hồi, khoonfg đau - Mất rãnh - Không thấy nhân rắn thuỳ Tồn thân: - Giai đoạn đầu chưa có đặc biệt - Giai đoạn thành bàng quang giãn: lo lắng, gày sút, ngủ - Giai đoạn có biến chứng: triệu chứng suy thận Các thăm dò cận lâm sàng bổ trợ: 1) Xét nghiệm máu: - Biểu nhiễm khuẩn: bạch cầu tăng, bạch cầu da nhân trung tính tăng - Ure, creatinin 2) Xét nghiệm nước tiểu: vi khuẩn niệu, kháng sinh đồ 3) Đánh giá lưu lượng dòng tiểu tiểu (đánh giá khả co bóp bàng quang, trương lực sức cản niệu đạo) :< 10ml/s (bình thường: 15 –20ml/s) 4) Đánh giá khối lượng nước tiểu đọng sau lần tiểu : >100ml 5) Siêu âm: - Chỉ định: trước phẫu thuật, theo dõi nội khoa - Vị trí: xương mu đầu dị trực tràng - Hình ảnh: + Kích thước, vị trí u + Đánh giá lượng nước tiểu tồn dư + tình trạng sỏi, túi thừa, sỏi bàng quang + Tình trạng thận sỏi niệu quản bên - Đo khối lượng tuyến tiền liệt qua siêu âm: V(g/cm = ¦ W H L ( 25-30%) 6) Chụp UIV: - Có giá trị trường hợp chẩn đốn phức tạp: u, sỏi, túi thừa, dị dạng bẩm sinh - Hình ảnh: + Niệu quản : giãn, hình móc câu + Hình khuyết u phì đại lành tính tuyến tiền liệt + Hình ảnh thành bàng quang: u, túi thừa + Hình niệu đạo, khối nước tiểu đọng đáy bàng quang: chụp lúc tiểu sau tiểu 7) Soi bàng quang: phát u bàng quang/sỏi bàng quang không cản quang 8) Xquang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: xem có sỏi kết hợp hay khơng 9) Chụp niệu đạo ngược dịng: đánh giá biến dạng hệ tiết niệu Tóm tắt: Chẩn đốn xác định u phì đại tuyến tiền liệt dựa vào bảng sau Triệu chứng phương pháp kí hiệu điểm Các triệu chứng Bảng câu hỏi IPSS –35 chất lượng sống câu hỏi L –6 tiềp Q/max ml/s lưu lượng dòng Đo trực tiểu(Q) máy nước tiểu tồn dư (R) Đo trực tiếp khối lượng tuyến tiền Thăm liệt VI trực ml g/cm3 tràng, siêu âm Chẩn đoán phân biệt: Trường hợp thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến to: 1) Với ung thư tuyến tiền liệt: Đây chẩn đoán phân biệt quan trọng - Về lâm sàng khơng có khác biệt: Tiểu khó, tiểu máu, giao hợp đau xuất tinh máu - Thăm trực tràng: có nhân đơn độc hay nhiều nhân lổn nhổn cứng bên hay cân đối bên, hay tuyến tiền liệt khối đá dính vào mặt sau xương mu Mất rãnh Khơng có ranh giới rõ rệt - Thử PSA ( trước thăm trự tràng): >10ng/ml Tăng nhiều trường hợp ung thư tiền liệt tuyến di xương - Siêu âm: có vùng giảm âm, ranh giới tiền liệt tuyến bị phá huỷ - Sinh thiết qua trực tràng kim Frazen: thử –5 mẫu để xác định tế bào học: + Sự giảm biệt hoá nhân tế bào + Xâm lấn vào mô đêm: ranh giới khối u không rõ ràng + Cấu tạo hỗn loạn ung thư - Xét nghiệm PAD ( acid phosphate) tăng 2) Với viêm tuyến tiền liệt mạn tính: - Tiền sử viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn - Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt khối xơ, to bình thường, mật độ chắc, có đau - Dịch tiết tuyến tiền liệt đục mủ - Điều trị kháng sinh: Peflocin 400mg x 2/ngày Noroxin 400mg x 7-10 ngày có tác dụng tốt - Theo dõi PSA bình thường Trường hợp thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến bình thường: 1) Hẹp niệu đạo/xơ cứng cổ bàng quang: - Khám phát dụng cụ - Chụp niệu đạo-bàng quang ngược dòng - Soi niệu đạo-bàng quang 3) Rối loạn co bóp bàng quang thắt thể bàng quang-thần kinh (sau tổn thương /viêm thần kinh ngoại vi, đái tháo đường, chấn thương cột sống) Dựa vào tiền sử, lâm sàng, niệu động học *Biến chứng: nhiễm khuẩn nước tiểu, trào ngược nước tiểu viêm thận ngược dòng suy thận; sỏi thứ phát đường tiết niệu(nhất bàng quang) VII Điều trị: Dựa chủ yếu vào mức độ ảnh hưởng u phì đại tiền liệt tuyến tới chất lượng sống bệnh nhân IPSS –7 điểm: nhẹ, theo dõi, chờ đợi (watch full waiting) IPSS – 20 điểm: trung bình( khơng có triệu chứng khác kèm, Q R giới hạn bình thường): điều trị nội IPSS 21 –35 điểm: nặng, phải can thiệp Điều trị nội: 1) định: có bí đái chưa có biến chứng 2) Nguyên tắc: - Dùng kháng sinh thích hợp - Chống co thắt trơn - ức chế reductase 3) Nội dung: - Thuốc tác động lên trơn tiền liệt tuyến cổ bàng quang: Chẹn adrenergic : + Alfuzosin (Xaltral) 2,5mg x 2lần/ngày Xaltral chậm 5mg/ngày x 5-6 tháng +Terazosin (Hytrin) 1-2mg , thăm dò liều từ 1-2mg x 15ngày +Canduran (Doxazosin) 2mg x 2-3 lần/ngày +Prazosin (Minipress), Tamsulosin : dùng - Thuốc Thảo mộc: +Tadenal (Pygeum africanum) 30mg x 3-4 viên/ngày +Permison 160mg +Evipostat - Thuốc tác dụng ngăn cản phì đị tiền liệt tuyến: + Kháng androgen Dihyrotestosteron(Cyproteron): Hiện không dùng + ức chế reductase(?): Finesterase 5mg x tháng- năm: hiệu - Thuốc làm giảm co bóp hỗn loạn thành bàng quang: probantin, ditropan - Thuốc kháng sinh thích hợp Khi điều trị nội nên sử dụng thuốc chẹn bêta kết hợp với thảo mộc - Dùng máy lazer đốt cháy tổ chức u - Vật lí trị liệu (nhiệt độ): giảm xung huyết tiền liệt tuyến, huỷ hoại tổ chức nhu mô: dùng nhiệt độ 40 C chườm nóng 15 phút ngày 15 ngày - Chế độ sinh hoạt: + Tránh rượu bia chất kích thích + Lao động hợp lí, nhẹ nhàng + Tránh bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, ý bệnh đái tháo đường bệnh tiêu hoá (táo bón, trĩ…) Điều trị ngoại: 1) Chỉ điịnh: - Tuyệt đối: + Bí đái hồn tồn: Sau rút ống thông bệnh nhân không đái + Bí đái khơng hồn tồn: lượng nước tiểu cịn lại bàng quang sau tiểu >100ml + Tiểu máu + Vô niệu, suy thận + Sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang + Nhiễm khuẩn tiết niệu + Điều trị nội khoa, vật lí khơng khỏi - Tương đối: + ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ lao động (mất ngủ …) + IPSS > 10 (21 – 35),chất lượng sống 4- diểm, Q100ml 2) Chuẩn bị mổ: - Chuẩn bị kĩ tâm lí cho bệnh nhân, khám toàn diện… - Gây tê tuỷ sống hay tiến hành gây mê nội khí quản 3) Phương pháp: - Phẫu thuật đường trên, bóc u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua bàng quang/ngoài bàng quang vào tiền liệt tuyến + Chỉ định: Khối u > 50g Bệnh nhân có xơ cứng khớp háng Bệnh nhân có hẹp niệu đạo + loại: *Phẫu thuật qua thành bàng quang: áp dụng rộng rãi bệnh nhân béo, có u, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang *Phẫu thuật sau xương mu (phẫu thuật Millin)(ngoài bàng quang): cầm máu thuận lợi, đường tiết niệu lưu thông sớm - Cắt nội soi qua niệu đạo (cắt đốt nội soi): + Chỉ định: u < 50g bệnh nhân già yếu có bệnh mạn tính + Ưu: gây đau chảy máu, rút ngắn thời gian điều trị - Với bệnh nhân có nhu cầu tình dục chưa phẫu thuật được, sử dụng hương pháp sau: + Cắt nội soi đường rạch từ cổ bàng quang tới ụ núi + Nong niệu đạo bóng qua ống thông đặt vào tuyến tiền liệt + Điều trị sóng ngắn (microwave) toả nhiệt 40-45 c đặt niệu đạo tuyến tiền liệt để chống viêm, phù nề + Đặt dụng cụ nong(proscath) niệu đạo tuyến tiền liệt ki chưa phẫu thuật cho bệnh nhân - Phương pháp điều trị đại dùng laser đốt u qua theo dõi huỳnh quang - Chú ý: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt hay gặp người già nên hay có bệnh toàn thân kèm nên phải điều trị ổn định bệnh điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Sau điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt lại tiếp tục phải điều trị bệnh Biến chứng sau phẫu thuật: - Chảy máu sau mổ tắc ống thông nhiễm khuẩn thứ phát - Nhiễm khuẩn - Suy thận - Tổn thương thắt vân: đái rỉ - Hẹp niệu đạo - Hội chứng nọi soi: tràn nước rửa vào tuần hoàn (gặp cắt nội soi ... hịn sỏi Lúc l? ?y hịn sỏi cách: - Kẹp gắp sỏi - Luồn sỏi vào rọ Dormia kéo 2) Tán sỏi: - Tán sỏi học: Chủ y? ??u áp dụng cho sỏi bàng quang không lớn (4 – 5cm) m? ?y tán sỏi học hay bóp tay - Tán sỏi. .. thấp + Rất hạn chế với sỏi san hô, sỏi lớn: kết - Chống định: + Sỏi rắn: sỏi cystin, sỏi acid uric 2) L? ?y sỏi thận qua da: Có thể áp dụng cho loại sỏi hay g? ?y biến chứng: ch? ?y máu, nhiễm khuẩn…... trực tiếp vào sỏi, làm sỏi vỡ thành mảnh nhỏ l? ?y - Tán sỏi sóng siêu âm, laser làm sỏi nhỏ l? ?y - Đối với sỏi niệu đạo, cần đ? ?y sỏi vào bàng quang phương pháp tán sỏi l? ?y sỏi chủ y? ??u đặt ống soi