biến chứng chính của sỏi niệu quản

Biến chứng chính của sỏi niệu quản. Đại cương:  Sỏi niệu quản chiếm TL 20-25% sỏi tiết niệu nói chung. 80% là từ đài bể thận đi xuống.  Sỏi niệu quản được coi như là 1 bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đến tử vong nếu ko xử trí kịp thời. Các biến chứng chính thường gặp là - Viêm thận bể thận cấp. - Ứ đọng nước tiểu: thận ứ nước, ứ mủ. - Suy thận cấp do sỏi. I- VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP: 1- Đại cương.  Viêm đài bể thận là một trong những biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.  Nguyên nhân: do quá trình ứ đọng nước tiểu do sỏi và NK ngược dòng  Nếu được điều trị sớm trong giai đoạn cấp thì tổn thương viêm sẽ hết, chức năng thận hồi phục hoàn toàn. Nhưng nếu bệnh diễn biến kéo dài, ko điều trị triệt để nguyên nhân sẽ dẫn đến VT-BT mạn tính, gây suy thận mạn. 2- Chẩn đoán xác định:  Lâm sàng - Cơ năng: o Tiền sử hoặc hiện tại có cơn đau quặn thận: khởi fát sau khi lao động nặng; đau đột ngột, đau thành cơn dữ dội vùng thắt lưng; hướng lan: sỏi 1/3 T: lan xuống tinh hoàn. sỏi 1/3G: lan xuống hố chậu. sỏi 1/3 D: lan xuống bìu. o RL tiểu tiện như:đái đục, đái mủ, đái máu thoáng qua, đái buốt, rắt. - Toàn thân: HCNT: mệt mỏi, sốt cao, có thể rét run. - Khám: co cứng cơ vùng thắt lưng bên có sỏi; vỗ hông lưng đau.  Cận lâm sàng - CT máu: BC tăng: BCĐNTT tăng; máu lắng tăng - XN nước tiểu: số lượng VK>10 3 /ml, HC niệu (+++); BC niệu (+++) - cấy nước tiểu: chủ yếu là VK gram (-), 60-80% là E.coli. - XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: Hình sỏi niệu quản 1 or 2 bên - Siêu âm: hình sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản, đài bể thận trên chỗ tắc giãn. * Như vậy chẩn đoán xác định dựa và 2 yếu tố: có sỏi NQ, và VK (+) trong nước tiểu 3- Điều trị:  Thái độ xử trí: - Điều trị ổn định tình trạng viêm rồi giải quyết NN (sỏi NQ) - Nếu điều trị tình trạng NK ko ổn định thì phải mổ lấy sỏi NQ và tiếp tục hồi sức chống NK.  Điều trị nội khoa: - Liệu pháp KS: o Tốt nhất là theo KS đồ. Nếu ko có KS đồ thì phối hợp KS phổ rộng: o cefalosporin thế hệ 3+ aminosid or quinolone  Giải quyết sỏi NQ: - Bằng thủ thuật: o CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN. o Cụ thể:  sỏi 1/3T niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể.  sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi. - Bằng phẫu thuật: o CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn định o Cụ thể:  Mở NQ lấy sỏi  Lập lưu thông BT-NQ-BQ. II- Ứ NƯỚC Ứ MỦ THẬN DO SỎI 1- Đại cương. - Biến chứng ứ nước ứ mủ là biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản. - Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc chít hẹp, NK để quá muộn ko điều trị - Niệu quản trên chỗ sỏi bị giãn, đài bể thận cũng giãn dần gây ứ nước, ứ mủ, tổ chức thận dần bị phá huỷ. 2- Chẩn đoán xác định 2.1- Lâm sàng Thận ứ nước.  ĐN: Thận ứ nước là tình trạng chít hẹp làm ứ nước gây giãn đài bể thận, thận bên tổn thương to, bên lành bù trừ.  Lâm sàng: - Tiền sử: sỏi NQ: cơn đau quặn thận nhẹ. - HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ nước. o Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục. o Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn, uống nhiều. o Thận to vùng thắt lưng: căng, mềm, đàn hồi, di động được, ấn vào đau tức o Chạm thận (+), Bập bềnh thận (+). 2.2- Lâm sàng thận ứ mủ.  ĐN:Thận ứ mủ là tình trạng sỏi NQ tắc chít hẹp, NQ để quá muộn ko điều trị.  Lâm sàng. - Tiền sử: Sỏi NQ với cơn đau quặn thận và nhiễm khuẩn nhiều đợt. - HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ mủ. o Đau dữ dội vùng thắt lưng, trội lên căng tức, không ăn ngủ được. o Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa. o Thận to căng vùng thắt lưng: chắc, rất đau, ít di động o Vùng thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu mủ ra quanh thận. 2.3- CLS:  XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: bóng thận bên tổn thương to hơn bt.  SÂ: - Chẩn đoán sỏi NQ: h/a đậm âm kèm bóng cản. - Đánh giá mức độ ứ nước, tình trạng nhu mô thận: o Hình ảnh thận to o Đài bể thận giãn. o Nhu mô thận mỏng o Niệu quản giãn.  UIV: Đánh giá chính xác chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.  CTM: - Thận ứ nước: BC hơi tăng, tốc độ máu lắng tăng nhẹ. - Thận ứ mủ: BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT, tốc độ máu lắng tăng.  Nước tiểu: - Thận ứ mủ: HC (++), BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 10 5 /ml 3- Điều trị. 3.1- Thận ứ nước.  Nguyên tắc: chú ý khả năng bảo tồn, hạn chế tối đa cắt bỏ thận.  Bảo tồn thận: - CĐ: o chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn o Nhu mô thận còn dày 3 – 5mm. o Nước tiểu đục VK < 10 4 /ml - PT: o Lấy sỏi = tán sỏi hoặc mổ lấy sỏi. o Phục hồi lưu thông NQ: đơn thuần or đặt ống thông NQ or dẫn lưu thận  Cắt thận: - CĐ: Thận mất hết chức năng, chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận bên đối diện bù trừ hoàn toàn. 3.2- Thận ứ mủ. - Cắt thận được chỉ định, nhưng với điều kiện thận đối diện còn đảm bảo được chức năng lọc. - Thận đối diện là thận bệnh lý thì chỉ lấy sỏi NQ và dẫn lưu thận mủ. - Thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp or nhiễm khuẩn huyết, ĐTĐ, thể trạng suy sụp nhiều -> Dẫn lưu thận nội khoa, đánh giá chức năng 2 thận và toàn thân rồi đưa ra hướng xử trí sau. III- VÔ NIỆU  Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu < 100ml/24h, thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h  Nguyên nhân: - Sỏi NQ 2 bên gây Thận ứ nước kéo dài -> Tổn thương không hồi phục cả 2 thận. - Có khi chỉ có sỏi 1 bên nhưng cũng gây vô niệu hoàn toàn.  Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi có chẩn đoán xác định IV- SUY THẬN CẤP. 1- Đại cương.  ĐN là sự suy giảm đột ngột các chức năng thận biểu hiện trên LS là tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.  Suy thận cấp sau thận do sỏi NQ thường gặp sỏi NQ 2 bên. 2- Chẩn đoán xác định:  Lâm sàng: - Tiền sử sỏi NQ (thận): cơn đau quặn thắt lưng nhiều lần - Thiểu niệu ( V nước tiểu < 400ml/24h) hoặc vô niệu ( V < 200ml/24h). - Các tr/c biểu hiện hậu quả của tình trạng STC: o Phù, mệt mỏi, chán ăn o Thở nhanh, khó thở, RL nhịp thở ( kiểu cheyne stock) o RL tuần hoàn: Nhịp tim tăng -> Ngừng tim, HA tăng cao. o Kích thích vật vã, hôn mê.  Cận lâm sàng: - Sinh hoá: o Biểu hiện tình trạng STC: ure, creatinin tăng cao. o RL nước và điện giải: Na, K tăng (Nguy hiểm); toan hóa máu - CTM: HC giảm < 3triệu, BC tăng cao, máu lắng tăng. - XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: có hình ảnh sỏi 1 bên hoăc 2 bên - Siêu âm: o Sỏi NQ biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản. o Thận to, đài bể thận giãn. o Bất thường của thận bên dối diện. 3- Điều trị: Điều trị theo nguyên tắc sau:  Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm. - Hạn chế Kali máu tăng là quan trọng nhất: o Hạn chế thức ăn có K như rau, quả. o Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn xuất huyết. o Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K + ra đường phân. o Lọc máu ngoài thận khi K + máu > 6,5 mmol/l - Ngoài ra còn điều chỉnh Na, Ca.  Hạn chế Nito phi Protein máu: - Chế độ ăn: giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid. - Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.  Chỉ định lọc máu: - K + máu > 6,5 mmol/l - Ure > 35 mmol/l - Creatinin > 600 mcmol/l (Suy thận đô IIIb) - Có biểu hiện toan máu nặng.  Giải quyết NN: - Mổ lấy sỏi, phục hồi lưu thông BT-NQ-BQ - Dẫn lưu tạm thời qua da (để hồi sức) nếu tình trạng BN nặng. V- TĂNG HUYẾT ÁP VI- MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ  Làm rách phúc mạc: tạo một lỗ thông từ ngoài vào trong ổ bụng.  Rò nước tiểu từ niệu quản: Do đoạn chít hẹp phía dưới hòn sỏi chưa được giải quyết triệt để.  Suy thận không bù trừ:Tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc, nhưng thận vẫn không thể hồi phục được. . Biến chứng chính của sỏi niệu quản. Đại cương:  Sỏi niệu quản chiếm TL 20-25% sỏi tiết niệu nói chung. 80% là từ đài bể thận đi xuống.  Sỏi niệu quản được coi như là. Giải quyết sỏi NQ: - Bằng thủ thuật: o CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN. o Cụ thể:  sỏi 1/3T niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể.  sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua. thuật: o CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn định o Cụ thể:  Mở NQ lấy sỏi  Lập lưu thông BT-NQ-BQ. II- Ứ NƯỚC Ứ MỦ THẬN DO SỎI 1- Đại cương. - Biến chứng ứ nước ứ mủ là biến chứng