Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do loét dd-tt I- Đại cơng GPB: - Chảy máu do loét DD-TT là 1 trong những nguyên nhân thờng gặp của chảy máu đờng tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đờng tiêu hoá trên. - Chảy máu đờng tiêu hoá trên: là nôn ra máu, ỉa phân đen do các tổn thơng xâm lấn vào mạch máu nằm từ thực quản tới góc Treitz (góc tá hỗng tràng) - Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào LS, Xquang, nhng chủ yếu là dựa vào Nội Soi - Điều trị chảy máu do loét DD-TT ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa. Điều trị ngoại chỉ còn chỉ định trong một số trờng hợp nhất định. II- Chẩn đoán xác định: 1- lâm sàng: Tiền sử : - Tiền sử Loét DD-TT: Bn thờng có tiền sử Loét DD-TT nhiều năm, or đau vùng thợng vị trong nhiều năm. - Tiền sử XHTH: Bn có nhiều lần nôn ra máu or ỉa phân đen đợc xác định là chảy máu do loét DD-TT, đã điều trị nội khoa or tự cầm và ổn định. - Không có tiền sử loét DD-TT: đó là những trờng hợp loét bờ cong nhỏ or ổ loét xơ chai ở mặt sau hay gặp ở ngời già, tiến triển âm thầm. + ổ loét cấp tính, hoàn toàn ko có tiền sử chảy máu. Hoàn cảnh chảy máu: - Bn có các đợt đau kéo dài vài ngày or vài tuần, mức độ đau có thể dữ dội ngay từ đầu, sau làm việc mệt mỏi, sau chấn thơng tinh thần. - Xuất hiện nôn ra máu or/và ỉa phân đen. Cơ năng : - Đau bụng: + Cảm giác nóng rát vụng thợng vị or trên rốn + ít khi đau dữ dội. - Buồn nôn và nôn ra máu: + cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nôn, sau đó nôn ra máu. + Chất nôn: máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn. . Máu tơI trong những trờng hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ or thân vị ở ngời già . Máu sẫm or nớc máu đen loãng-> thờng ổ loét ở hành tá tràng. - ĐI ngoài phân đen: + Xuất hiện sau khi nôn ra máu or xuất hiện đầu tiên. + BN đI ngoài nhiều lần, phân đen nh bã cafê, mùi thối khẳn. Toàn thân: DH RL huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều or ít. Mất máu nhẹ Vừa Nặng Toàn thân Cha thay đổi DH ban đầu của sốc Sốc: da xanh, nm nhợt, vật vã M 90-100 100 120 >120 HA max > 100 90 100 < 90 Thực thể : Thờng không có dh gì rõ rệt: - ấn đau tức vùng thợng vị, trên rốn. - Các Dh âm tính: HC TALTMcửa: gan ko to, TM cổ ko nổi, tuần hoàn bàng hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt - Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tơI, ko có u cục, polip. 2- Cận lâm sàng: Nội soi: là phơng tiện quan trọng nhất trong chẩn đoán thơng tổn chảy máu đờng tiêu hoá trên. Mặt khác còn đợc sử dụng để điều trị. - CĐ: + chảy máu đờng tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding) - Điều kiện: + Huyết động ổn định: M < 100, HA >90 + Nhịn ăn > 6 tiếng. - Kỹ thuật: + Chuẩn bị ống soi mềm DD-TT, kim tiêm xơ, pince đốt điện. + Gây tê vùng hầu họng, dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt. + Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê NKQ đặt sang 1 bên để ống soi vẫn có thể đI qua đc. + Kiểm tra từ thực quản, dạ dày đến tá tràng -> xđ vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, dạng loét, các thơng tổn chảy máu có thể phối hợp. - Xác định thơng tổn: theo Forrest chia làm 3 mức độ: + F1: Loét đang chảy máu, mạch máu đang phun thành tia. + F2: Loét đã cầm máu, đầu mạch máu nhô lên trong lòng ổ loét. Trong lòng ổ loét có 1 cục máu đông or đáy ổ loét có những chấm đen máu cục bám. + F3: Loét ngừng chảy máu. Trong DD-TT không còn máu, đáy ổ loét nhìn thấy rõ màu trắng, còn viền ổ loét thì màu hồng. - Có thể tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thơng tổn F1. - NS cấp cứu còn có những hạn chế: + Không nhìn rõ đợc do máu cục, dễ nhận định sai tổn thg. Xquang: - Phim chụp DD-TT cũ có hình ảnh của loét điển hình. - Hiện nay ít dùng trong cấp cứu, chỉ chụp trong cấp cứu trì hoãn: Bn ổn định, ngừng chảy máu, huyết động ổn định. Trên phim có thể thấy h/a ổ đọng thuốc hình lồi, hình lõm or biến dạng. XN khác: - CTM: đánh giá mức độ mất máu - Tỷ lệ Prothrombin, tiểu cầu trong những trờng hợp có RLĐM. SÂ: - Trong những trờng hợp CMDLDDTT kèm theo bệnh lý khác nh: xơ gan. Viêm gam, sỏi mật nhằm loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá trên khác. Tóm lại, để chẩn đoán xác định CMDLDDTT: - LS: dh chảy máu đờng tiêu hoá trên nhiều lần. Các Tc âm tính khác: gan ko to, TM cổ ko nổi - Tiền sử: loét DD-TT, chảy máu đờng tiêu hoá trên. - Nội soi: xác định chẩn đoán, ngoài ra ko có tổn thơng chảy máu khác. - XQ: có phim chụp DD-TT cũ với h/a loét điển hình. 3- Chẩn đoán tình trạng mất máu: Dựa vào khối lợng máu mất: - Nhẹ: <500ml vừa: 500-1000ml nặng: >1000ml Tuy nhiên việc xác định khối lợng máu mất chỉ là tơng đối. Dựa vào lâm sàng và XN: đã mô tả ở trên. 4- Chẩn đoán tổn thơng: dựa vào nội soi: loét mạn tính: loét xơ chai, đáy sâu và rộng gây biến dạng or chít hẹp. 50% ổ loét là mạn tính. Loét tiến triển: (20%) chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét. ổ loét có bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu thành dạ dày. Loét cấp tính: ổ loét mềm mại, đáy nông, bờ tròn đều, thờng chảy máu ít. - Xuất hiện sau 1 chấn thơng tinh thần, sau bỏng nặng III- Chẩn đoán phân biệt: 1- Các bệnh gây chảy máu đờng tiêu hoá trên: Mất máu nhẹ Vừa Nặng HC > 3 T/l 2,5 3 < 2,5 Hb > 100 g/l 90 100 < 90 Hct > 35% 30 35 <30% Bệnh lý tại DD-TT: - Viêm dạ dày: cũng thờng gặp trong cấp cứu. Có 3 loại: + Viêm chợt: Nhiều vết loét chợt nông, kích thớc to nhỏ ko đều < 5mm. + Viêm do sử dụng các loại thuốc NSAID: Aspirin, Profenid + Viêm DD chảy máu Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi TQ-DD-TT: nhiều ổ loét chợt nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko đều nhau, rảI rác toàn bộ DD. Erosion - Polip dạ dày: Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay đI ngoài phân đen. + NS DD có nhiều Polip có cuống or ko cuống trên bề mặt nm DD. Điều trị bằng cắt lọng điện. - K dạ dày: + Thờng đI ngoài phân đen nhiều tháng nhiều năm, kèm theo có thiếu máu, gầy sút cân + Khối cứng vùng thợng vị: chắc ấn tức, ko di động. + NS: chẩn đoán xác định tổn thơng: . khối sùi vào lòng DD . or ổ loét to bờ cứng đáy nham nhở, niêm mạc xung quanh mất . or hình ảnh thâm nhiễm cứng mất tính mềm mại, mất nhu động or di động ít. - K tá tràng: Các bệnh lý ngoài DD-TT: - Giãn vỡ TM thực quản: + LS: nôn ra máu tơI dữ dội + ỉa phân đen + Toàn trạng: biểu hiện sốc nếu mất máu nặng + Khám: HC tăng áp lực TM Cửa: cổ chớng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, TM cổ nổi + NS: nhiều búi TMTQ giãn và ổ chảy máu - Chảy máu đờng mật: + Bệnh cảnh LS của nhiễm trùng đờng mật, sỏi mật, apxe đờng mật + LS: Tam chứng Charcot: đau HSF ( đặc biệt: đau dữ dội vùng gan trớc khi chảy máu) sốt vàng da (từng đợt) + Nôn ra máu nâu đen, máu cục đóng khuôn nh thỏi bút chì - đI ngoài phân đen nhiều lần. + Khám: vùng HSF ấn đau có thể sờ thấy túi mật to + Chẩn đoán xác định bằng ERCP: chụp đờng mật ngợc dòng để loại trừ ngay các tổn thơng khác + Bil máu tăng, SÂ Các tổn thơng ít gặp khác: - Mallory-Weiss: rách niêm mạc ở tâm phình vị. Vết rách 1-3cm. + NS: nhìn thấy vết rách đang chảy máu or đã cầm. - Viêm loét thực quản: hay gặp ở 1/3 dới TQ và tâm vị + hay gặp ở những ngời trẻ, sau uống rợu nhiều -> có t/c cấp tính. + NS: vùng TQ đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu. - Thoát vị hoành - U lành: u thần kinh, u cơ trơn, u tâm vị Các bệnh lý toàn thân khác: - Cao HA - Nhiễm trùng huýêt - Các bệnh máu: Hemophilie IV- Điều trị: Xác định tình trạng chảy máu của Bn : bằng mạch, HA, XN CTM (Hct, Hb, HC) để có tháI độ xử trí thích hợp: Các thủ thuật cần làm: - Đặt 1 ống thông Dạ Dày. - Đặt đờng truyền TM: 1 trung ơng, 1 ngoại vi: Theo dõi tuần hoàn của Bn bằng CVP. - đặt 1 sonde nớc tiểu để theo dõi lợng nớc tiểu. - Thở Oxy qua mask or sonde mũi. - Lờy máu XN CTM để theo dõi. Hôì sức: - Bn nằm t thế đầu ngang or đầu thấp - KhôI phục khối lợng tuần hoàn bằng máu tơI or dung dịch cao phân tử: dextran + Nguyên tắc: mất bao nhiêu thì bù bấy nhiêu. - Theo dõi lu lợng tuần hoàn bằng CVP, nớc tiểu, dịch dạ dày - Cho Bn thở Oxy nếu có suy hô hấp. - Các loại thuốc hỗ trợ: Chảy máu đờng tiêu hoá trên Xác định đợc ổ loét Hồi sức tích cực Nặng Nhẹ Nội soi cấp cứu Hồi sức-Theo dõi Vừa Hồi sức-Theo dõi Ko xác định đợc ổ loét Điều trị Nội Điều trị nguyên nhân Siêu âm, X quang Điều trị Ngoại + Trợ tim: chốn truỵ tim mạch + Các loại thuốc cầm máu: Transamin + Các loại thuốc điều trị loét: Cimetindin, Omeprazol Nội soi cấp cứu: - Chỉ định: + Các trờng hợp chảy máu đờng tiêu hoá trên. + Điều kiện: M < 120 l/p HA > 90 mmHg Nhịn ăn > 6 giờ - Mục đích: + Xác định vị trí chảy máu, vị trí ổ loét + XĐ mức độ chảy máu + Dự đoán đợc diễn biến + Chỉ định điều trị: nội khoa or phẫu thuật + Cầm máu tạm thời. - Chống CĐ: + Tình trạng sốc or hôn mê + Dị dạng cột sống cổ + Phồng ĐMC bụng + K thực quản or tâm vị + Bớu giáp chùm - Kỹ thuật: + Soi cấp cứu trong 24h đầu, or trì hoãn trong 24-72h sau + Soi tại phòng hồi sức or phòng mổ + Gây tê hầu họng, tiền mê, gây mê or an thần + Đánh giá các tổn thơng và hớng can thiệp - Can thiệp cầm máu qua nội soi: + Chỉ định: F1 or F2 nhng cục máu có thể bong. . Bn già yếu có bệnh lý kèm theo or có thai. + Kỹ thuật: . đốt điện, lazer . Tiêm xơ: Polidocanol -3%; Andrenalin 1/10.000; Ethanol 99% . Vị trí tiêm: trực tiếp vào đáy ổ loét, or xung quanh ổ loét. Nếu táI phát, có thể tiêm lần 2 - Ưu nhợc điểm: + Ưu: Chẩn đoán chính xác tổn thơng: vị trí, mức độ tổn thơng. . can thiệp đợc (cầm máu) và giúp chỉ định điều trị + Nhợc: . Khi Bn không hợp tác thì khó xđ đợc chính xác tổn thơng. Điều trị nội khoa: - CĐ: + Tổn thơng loét non + Chảy máu ít. (F3) + Cha điều trị nội khoa lần nào. + Bn qúa trẻ or qúa già. + Có bệnh lý khác kèm theo or có thai. - Cụ thể: + rửa DD bằng nớc lạnh + Hồi sức: . truyền dịch: . Thuốc giảm tiết dịch DD: Cimetidin, Ranitidine tiêm TMC . Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, lantoprazol . Thuốc trung hoà dịch DD: Malox, Gastropulzite . Thuốc giảm co thắt: Atropin, . Kháng sinh chống HP: Amoxicilin + Dinh dỡng tốt: nuôI dỡng hàng ngày bằng xông DD: Ensure, cháo . Qua đờng TM: Đạm, Glucose u trơng + Chống lên men thối trong ruột: . KS đờng ruột: neomycin, colistin . Thụt tháo phân sớm + Làm các XN theo doi nớc điện giảI, Điều trị ngoại khoa: - Chỉ Định: + Chảy máu nặng, kéo dài, táI phát nhiều lần; tổn thơng đang tiếp tục chảy máu trên 1 ổ loét xơ chai (loét mạn tính) + Có biến chứng: Hẹp môn vị, thủng ổ loét DD-TT, ở loét có nguy cơ ác tính. + Bn > 50 tuổi, có tiền sử điều trị loét DD nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều lần nhng ko khỏi or ko có điều kiện để điều trị nội. - Phẫu thuật: cần theo các nguyên tắc sau: + Thăm dò đánh giá tổn thơng: Kiểm tra vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, mức độ chảy máu. Có thể dựa vào NS đã có từ trớc để xác định vị trí chẩymáu . Có thể mở DD để kiểm tra, đờng mở: từ hang vị đến lỗ môn vị . Nếu ko thấy ổ loét: thăm dò các tổn thơng khác: xơ gan, chảy máu đờng mật + Phẫu thuật điều trị CMDLDDTT là nhằm loại bỏ tổn thơng chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lý loét. - Cắt 1/3 DD: + Kiểu Billroth I: Nối phần DD còn lại với Tá Tràng = 2 kỹ thuật: . Pean: Khâu mỏm DD hẹp bớt sau đó khâu nối với mỏm tá tràng. . Von Haberer: Để nguyên mỏm DD còn lại nối thẳng với TT. + Kiểu Billroth II: Đóng mỏm TT rồi nối DD với hỗng tràng = 2 kỹ thuật: . Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối quai hỗng tràng đầu tiên. . Polya: Để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên. + Ưu điểm: áp dụng đợc trong cả các trờng hợp ổ loét DD or TT, kỹ thuật đơn giản hơn. + Nhợc điểm: PP Polya dễ gây ra H/c Dumping: TĂ xuống Hỗng Tràng nhanh -> Vã mồ hôI, đau, khi nằm thì hết đau. Điều trị nội. - Cắt toàn bộ DD: Khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thơng ung th. - Khâu cầm máu ổ loét: Khi thể trạng BN yếu ko thể cắt DD, đòi hỏi thời gian phẫu thuật ngắn. - Cắt dây TK X: + Kết hợp với khâu cầm máu ổ loét or khoét ổ loét khi ko thể cắt bỏ DD. + Mục đích: loại bỏ cơ chế tiết dịch do thần kinh. Các kiểu kỹ thuật: + Phẫu thuật Drasptedt: Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng. + Cắt dây X + tạo hình môn vị. + PT Weinberg: Cắt dây X toàn bộ + cắt Hang Vị. . Chẩn đoán và biến chứng của chảy máu do loét dd-tt I- Đại cơng GPB: - Chảy máu do loét DD-TT là 1 trong những nguyên nhân thờng gặp của chảy máu đờng tiêu hoá trên,. do loét DD-TT ngày nay chủ yếu là điều trị nội khoa. Điều trị ngoại chỉ còn chỉ định trong một số trờng hợp nhất định. II- Chẩn đoán xác định: 1- lâm sàng: Tiền sử : - Tiền sử Loét DD-TT: Bn. thờng có tiền sử Loét DD-TT nhiều năm, or đau vùng thợng vị trong nhiều năm. - Tiền sử XHTH: Bn có nhiều lần nôn ra máu or ỉa phân đen đợc xác định là chảy máu do loét DD-TT, đã điều trị nội