CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG

CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 1. Trình bày được các dấu hiệu và nguyên nhân thường gặp của ho ra máu nặng 2. Trình bày được xử trí cấp cứu ban đầu Hầu hết ho máu thường gây cảm giác khủng khiếp hơn là đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, ho máu ồ ạt đòi hỏi can thiệp y tế nhanh bởi vì nó làm giảm trao đổi khí phế nang và có thể gây ra tình trạng huyết động không ổn định. Định nghĩa ho máu ồ ạt thay đổi theo y văn, từ 200ml đến 1000ml/24 giờ; nhưng hầu hết các tác giả thống nhất khi khạc ra ≥ 600ml trong 24 giờ để định nghĩa ho máu ồ ạt. Người ta ước tính có 400ml máu trong khoang phế nang, đủ để gây thay đổi vận chuyển oxy mặc dù chỉ có sự thay đổi rất nhỏ về các dấu hiệu sống. Mức độ chảy máu, mặc dù được phóng đại bởi bệnh nhân, có thể dưới mức dự đoán bởi vì thể tích máu có thể nằm trong các thùy phổi mà không định lượng được. Thách thức chính mà các thầy thuốc phải đối mặt đó là không chỉ thiết lập được vị trí hoặc nguyên nhân ho máu, mà còn về vấn đề kiểm soát chảy máu. 1. SINH BỆNH HỌC Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho ra máu mức độ nặng được liệt kê ở bảng 1. Tần suất của một số nguyên nhân thay đổi theo địa lý của quần thể dân cư. Các bệnh phổi viêm mạn tính và ung thư biểu mô phế quản là những nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất trong thực hành y tế tại Mỹ. Lao phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ho máu trên thế giới bởi vị tần suất thường gặp ở các nước kém phát triễn. Người ta ước tính có 2 tỉ người, chiếm 1/3 dân số bị nhiễm trực khuẩn lao và gần 5-10% trong số này sẽ tiến triễn thành bệnh lao. Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu mức độ nặng Khối u tân sinh: • Ung thư biểu mô, ung thư tuyến phế quản • Ung thư phổi di căn Giãn phế quản Các nhiễm trùng 1. Nhiễm trực khuẩn, đặc biệt lao phổi 2. Nhiễm nấm 3. Áp xe phổi, viêm phổi hoại tử Kén nước Mạch máu 1. Nhồi máu phổi 2. Hẹp van hai lá 3. Vỡ động mạch phổi do bơm bong catheter 4. Đường thông phế quản-động mạch 5. Vỡ phình động mạch chủ ngực 6. Dị dạng động tĩnh mạch Viêm mạch 1. Bệnh Behcet 2. U hạt Wegener Các nguyên nhân khác • Điều trị chống đông, bệnh lý đông máu, Goodpasture, chấn thương, Nguồn gốc của chảy máu nên được thiết lập và các vị trí chảy máu từ mũi họng hoặc đường tiêu hóa nên được loại trừ. Phần lớn ho máu có nguồn gốc từ các động mạch phế quản (90%), trái lại các động mạch phổi chỉ chiếm 5%. Cháy máu có xu hướng nặng nề hơn khi chảy máu từ các động mạch phế quản bởi vì có huyết áp tuần hoàn hệ thống cao. Ho máu ồ ạt chỉ chiếm 1,5% tất cả số bệnh nhân ho máu và thường rõ ràng trong các tình trạng bệnh như lao phổi, ung thư biểu mô, nấm, đường dò vào phế quản của phình động mạch, hội chứng Goodpasture, bệnh Behcet, các dị dạng động tĩnh mạch, chấn thương, các bệnh lý đông máu. Hơn thế nữa, bất kì chảy máu có nguồn gốc từ các động mạch phế quản, thậm chí nhẹ, nhưng cũng có xu hướng gây đe dọa tính mạng bởi vì áp lực cao của các động mạch phế quản. 2. TIỀN SỬ BỆNH Khai thác tiền sử tốt sẽ giúp rất nhiều cho chẩn đoán. Các bệnh lý đông máu hoặc điều trị thuốc chống đông có thể gây ho máu ở những bệnh nhân không có tiền sử ho máu hoặc bệnh phổi trước đó. Những bệnh nhân có tiền sử lao phổi có thể chảy máu từ túi phình Rasmussen do hoại tử các mạch máu quanh túi phình hoặc bất thường phế quản phổi trong thành của các nang cũ. U Aspergillus cũng cần được chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán các bệnh tổn thương hang hoặc bong trước đó như lao phổi, các nhiễm trùng nấm, sarcoidosis, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ung thư biểu mô phế quản nên nghi ngờ ở những bệnh nhân hút thuốc lá > 40 tuổi. Ung thư biểu mô tuyến phế quản, các bất thường mạch máu, và sặc dị vật là những nguyên nhân rất thường gặp của ho ra máu ở những bệnh nhân trẻ em; có hơn một nửa tất cả các u tân sinh phế quản ở trẻ em là ung thư tuyến phế quản. Những bệnh nhân suy tim xung huyết do hẹp van hai lá có nguy cơ ho ra máu. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ hướng bác sĩ đến chẩn đoán tắc mạch phổi. Những tình trạng sốt kèm theo các nhiễm trùng (áp xe phổi, viêm phổi hoại tử) có thể gây ra biến chứng ho máu ồ ạt. Những người di cư hoặc di du lịch từ châu A, Trung đông, Nam mỹ có thể có ho ra máu , là một biểu hiện ban đầu của các nhiễm kí sinh trùng như. Sự phát triễn ho ra máu tái phát liên quan đến chu kì kinh nguyệt sẽ giúp chẩn đoán ho ra máu do lạc nội mạc tử cung. Biểu hiện lâm sàng của ho ra máu và tràn khí màng phổi tự phát kèm theo tổn thương phổi kẽ lan toản trên phim x-quang phổi thẳng nên nghi ngờ đến khả năng ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. 3. KHÁM LÂM SÀNG Khám lâm sàng có thể cung cấp các thông tin có giá trị định hướng chẩn đoán. Cánh mũi với viêm mũi và hoại tử vách mũi là những dấu hiệu của u hạt Wegener. Sự hiện diện của ran rít và cò cử sẽ làm tăng nghi ngờ các khối u thanh khí quản hoặc dị vật đường thở. Các tổn thương loét miệng, sinh dục, viêm kết mạc các u hạt ngoài da có thể là những biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân Behcet; gần 30% với tình trạng này sẽ có nguy cơ vỡ phình động mạch phổi. Chẩn đoán hội chứng Goodpasture nên nghi ngờ nếu có máu trong nước tiểu, mặc dù không có đái máu. Ngón tay dùi trống có thể là một dấu hiệu của ung thư biểu mô phổi hoặc giãn phế quản. 4. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 4.1. Xét nghiệm đờm Đờm nên xét nghiệm để tìm vi khuẩn (nhuộm Gram, và trực khuẩn acid nhanh). Soi đờm để tìm tế bào nên làm ở những bệnh nhân > 40 tuổi và nghiện thuốc lá. Cần lấy đờm để cấy, đặc biệt tìm nấm và trực khuẩn lao. 4.2. Chụp x-quang tim phổi X-quang tim phổi hiện nay rất dễ dàng và là một biện pháp chẩn đoán quan trọng trong việc tìm các nguyên nhân chảy máu. Nó giúp xác định nhiều bệnh lý nhu mô phổi, như: các tổn thương dạng khoang, các khối u, các tổn thương thâm nhiễm, xẹp phổi. Các chảy máu trong phế nang có thể tạo ra dạng tổn thương dạng nốt lan tỏa ở những thùy phổi liên quan mà có thể do viêm phổi. Các giải thích trên phim x-quang phổi là bình thường hoặc không khu trú ở một tỉ lệ bệnh nhân ho ra máu, khoảng 20 và 46%, sự khác nhau về con số thống kê này có thể do các yếu tố bệnh học trong các nghiên cứu tiến cứu đã ảnh hưởng đến hình ảnh x- quang. 4.3. Soi phế quản Soi phế quản thường được khuyến cáo khi bệnh nhân ho máu ồ ạt bởi vì có khả năng hút nhiều và duy trì sự thông thoáng của đường thở. Gây mê toàn thân thường được dùng. Soi phế quản cũng an toàn và dung nạp tốt với gây tê tại chỗ và an thần mức độ còn tỉnh khi thực hiện bởi những người có kinh nghiệm. Không quan sát được các thùy trên hoặc các tổn thương ngoại vi vẫn là những hạn chế chính của soi phế quản. Ngược lại, soi phế quản mềm có thể thực hiện tại giường ở những bệnh nhân, và có thể tiếp cận được các tổn thương ở các mức phân chia phế quản thứ 5 hoặc 6. Máu chảy ra từ các phế quản có thể không xác định được vị trí chảy máu. Nếu không thể, có thể dùng thuốc vận mạch (epinephrine pha loãng 1:20,000) bơm trực tiếp vào nhánh phế quản chảy máu thông qua nội soi phế quản, có thể làm giảm hoặc thậm chí dừng chảy máu. Cách thức làm này có thể không có hiệu quả khi có sự hiện diện của chảy máu ồ ạt. Việc tìm được vị trí chảy máu không nhất thiết sẽ thiết lập được chẩn đoán. Thời gian lý tưởng để nội soi phế quản vẫn còn tranh cãi. Thống nhất thực hiện soi phế quản cấp cứu ở những bệnh nhân có sự biến đổi lâm sàng nhanh; trái lại thì trì hoãn soi phế quản trong vòng 24-48 giờ nhập viện, phù hợp hơn ở những bệnh nhân ổn định. Thiếu oxy có thể xẫy ra trong khi soi phế quản; cung cấp oxy để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy. 4.4. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy các tổn thương mà có thể không nhìn thấy trên chụp x- quang phổi thường như: giãn phế quản, hoặc ung thư biểu mô phế quản nhỏ. Chụp CT độ phân giải cao hiện nay được xem là một phương pháp chọn lựa để chẩn đoán giãn phế quản. Khi dùng thuốc cản quang, CT có thể phát hiện các khối phình hoặc dị dạng động tĩnh mạch ở ngực. Ngoại trừ các tình huống đe dọa tính mạng, chụp CT nên tiến hành trước khi soi phế quản. Hơn thế nữa, ho máu sẽ không thể giải thích được ở 5 đến 10% số bệnh nhân mặc dù đã làm các chẩn đoán. Một nghiên cứu trên 91 bệnh nhân, không tìm thấy nguyên nhân ho ra máu bởi CT hoặc soi phế quản ở gần 34% số bệnh nhân. 5. XỬ TRÍ 5.1. Các biện pháp hỗ trợ và hồi sức Các dấu hiệu sống và độ bão hòa oxy nên theo dõi. Cần lấy máu để làm các xét nghiệm công thức máu, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, điện giải, nhóm máu và các xét nghiệm chức năng gan, thận. Cần dự trù ít nhất 6 đơn vị khối hồng cầu bởi vì nguy cơ mất máu từ các động mạch phế quản. Nếu bệnh nhân biểu hiện ban đầu bởi các dấu hiệu sống không ổn định, cần truyền ngay nhóm máu O mà không cần làm chéo. Tất cả bệnh nhân ho máu ồ ạt nên theo dõi liên tục tại khoa hồi sức . Thiếu oxy máu nặng là một dấu hiệu cho thấy tiến triễn của vùng phế nang bị ảnh hưởng bởi chảy máu và nên điều trị bằng oxy dòng cao. Chỉ định đặt nội khí quản khi ho máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, sốc giảm thể tích, thiếu oxy máu nặng mặc dù đã hỗ trợ oxy hoặc tăng CO 2 máu. Cần đặt nội khí quản số lớn > 8mm để cho phép nội soi phế quản phổi. Bệnh nhân nên đặt tư thế nằm nghiêng về bên chảy máu để tránh sặc vào phổi bên lành. Các thuốc ức chế ho có thể cho , nhưng có thể làm giữ máu trong phổi. 5.2. Các biện pháp phẫu thuật và xâm lấn khác Cho đến cách đây 2 thập kỉ, các phương pháp phẫu thuật được xem là lựa chọn điều trị một khi xác định được vị trí chảy máu bởi soi phế quản, nhưng hiện nay phẫu thuật chỉ là một biện pháp điều trị. Tử vong do phẫu thuật được định nghĩa là tử vong trong vòng 7 ngày của phẫu thuật , dao động từ 1 đến 50%. Tiêu chuẩn để phẫu thuật khác nhau giữa các cơ sở y tế. Phẫu thuật chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư biểu mô phổi xâm lấn khí quản, trung thất, tim, các mạch máu lớn và màng phổi; ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối; và ở những bệnh nhân xơ hóa phổi tiến triễn. Ở nhóm sau cùng, bản thân phẫu thuật còn tranh cãi vì phẫu thuật cắt phổi hoặc cắt thùy phổi sẽ không dung nạp bởi vì sự bão tồn của phổi rất kém. Các ưu điểm cần phải cân nhắc với các các nguy cơ của các biến chứng và tàn phế ở tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim xung huyết hoặc bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính. Phẫu thuật vẫn là là thủ thuật được lựa chọn trong điều trị ho máu ồ ạt do dò túi phình động mạch, các dị dạng động tĩnh mạch, kén, vỡ phổi, các chấn thương ngực, ung thư tuyến phế quản, nấm khu trú kháng với điều trị. Hiệu quả của các thuốc chống nấm toàn thân trong điều trị ho máu do nấm Aspergillus vẫn còn kém. Tử vong ở những bệnh nhân nấm Aspergillus điều trị phẫu thuật dao động từ 1,5%, 7%, 9%, 14% đến 23% tùy nghiên cứu. Bơm các thuốc chống nấm (amphotericin B kèm theo hoặc không kèm theo N-acetlcysteine hoặc iod) trực tiếp vào khoang thông qua đặt một catheter qua da hoặc xuyên khí quản đã chứng minh kiểm soát ho ra máu rất tốt. Kĩ thuật này nên được xem như một lựa chọn trong điều trị ho máu ồ ạt ở những bệnh nhân u nấm Aspergillus có hang, đặc biệt ở những bệnh nhân khó khăn với phẫu thuật. 5.3. Bơm bong nội phế quản Kĩ thuật bơm bong chèn nội phế quản để kiểm soát chảy máu ở những trường hợp chảy máu ồ ạt lần đầu tiên được giới thiệu bởi Hiebert vào năm 1974 bằng cách làm tắc nghẽn khí quản chảy máu bằng một catheter có bong. Vị trí chèn catheter cần thiết phải sử dụng nội soi phế quản mềm hoặc cứng. Những catheter lớn như Foley chỉ vừa thông qua nội soi ống cứng. Không may, nội soi ống cứng có thể đưa vào đến phế quản gốc chính. Các catheter nhỏ hơn có thể được đưa vào sâu hơn đến các phế quản chia nhánh dưới hướng dẫn của nội soi ống mềm. Catheter Fogarty (4-Fr: dài 80cm) có thể dễ dàng đưa vào bằng nội soi ống mềm với một ống dẫn lớn bên trong (≥ 2mm). Bóng tại đầu xa của catheter được bơm lên ở đoạn phế quản chảy máu. Gần đây, catheter bơm bong hai nòng đã được thiết kế để đưa qua bởi nội soi ống mềm. Catheter này (6-Fr, dài 170cm) tốt hơn với nội soi phế quản ống mềm bởi vì bong có thể được bơm bởi một van gắn ở đầu gần, và rút bỏ ống soi mà không gây ảnh hưởng đến catheter. Đây là một ưu điểm chính của catheter Fogarty. Mặt khác, có thể dùng các thuốc co mạch thông qua kênh thứ 2. Loại catheter này dùng thành công ở 26 trong tổng số 27 bệnh nhân ho ra máu, nó có thể bỏ đi sau vài ngày khi mà bệnh nhân đã có các điều trị khác như phẫu thuật, tắc động mạch phế quản, tia xạ hoặc hóa chất. Bơm bong nội phế quản chỉ nên dùng như một biện pháp tạm thời trong các tình huống đe dọa tính mạng của bệnh nhân cho đến khi có các điều trị đặc hiệu khác. Các biện pháp nội phế quản khác đã được sử dụng để kiểm soát ho máu ồ ạt. Các tiền chất fibrin đã được sử dụng như là một thuốc đông máu thông qua truyền nội phế quản thông qua nội soi phế quản ở phế quản chảy máu. Tuy nhiên, xác định động mạch chảy máu khi có sự hiện diện của ho máu ồ ạt vẫn còn là là một nhiệm vụ rất khó khăn. Các ống nội khí quản hai nòng như Carlens hoặc Robertshaw đã được sử dụng để bảo vệ phổi không bị chảy máu khỏi việc sặc phải máu. Tuy nhiên, đặt nhầm ống nội khí quản hai nòng là một vấn đề nguy hiểm. Trong một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân, tỉ lệ đặt nhầm phát hiện bằng nội soi khí quản ống mềm gặp ở 74 bệnh nhân (45%) sau khi đặt ban đầu và ở 93 bệnh nhân (54%) sau khi cố định bệnh nhân. Việc bảo vệ phổi không chảy máu khỏi sặc máu cũng có thể thực hiện được bằng đặ ống nội khí quản vào khí quản chính bằng nội khí quản một nòng. Kĩ thuật đặt ống chọn lọc này chỉ là tạm thời và nên thực hiện cùng với sự can thiệp của phẫu thuật. Gây tắc động mạch phế quản trong điều trị cấp cứu ho ra máu nặng Nguồn ảnh: bvlaobp.org 5.4. Gây tắc động mạch phế quản Gây tắc động mạch phế quản (BAE) đầu tiên được thực hiện bởi Remy và cộng sự vào năm 1973, và hiện nay được xem là một biện pháp điều trị không phẫu thuật có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân ho máu ồ ạt bởi vì các kết quả lâu dài và trung gian. Một nghiên cứu 209 bệnh nhân, tỉ lệ thành công trong 24 giờ là 98%, tuy nhiên 16% số bệnh nhân có chảy máu tái phát trong vòng 1 năm theo dõi. Chụp mạch chọn lọc nên thực hiện lúc đầu để xác định vị trí động mạch khí quản chảy máu trước khi tiêm các phân tử (polyvinyl, bọt alcohol, isobutyl -2-cyanoacrylate, coil sắt Gianturco). Thất bại với BAE chủ yếu do các nhánh động mạch bên xuất phát từ các động mạch dưới đòn, vú, liên sườn, và hoành. Biến chứng nguy hiểm nhất của BAE là tắc động mạch sống nền do thuốc cản quang hoặc các phân tử huyết khối do chấn thương thiếu máu đối với tủy sống. Tần suất cực kì thấp (<1%) và nó xẫy ra khi các động mạch tủy sống xuất phát từ động mạch khí quản. 5.5. Xử trí tạm thời Các biện pháp điều trị xâm lấn không chỉ định để kiểm soát ho ra máu do dùng các thuốc chống đông, hội chứng Goodpasture. Những bệnh này có thể điều trị được bằng các thuốc phù hợp. Tỉ lệ tử vong do ho máu ồ ạt bị ảnh hưởng chủ yếu bởi các căn nguyên ác tính và bởi mức độ chảy máu. Một nghiên cứu 59 bệnh nhân ho máu, tỉ lệ tử vong là 59% ở những bệnh nhân ác tính và 58% với chảy máu >1000ml/24 giờ, nhưng chỉ có 9% nếu chảy máu < 1000ml/24 giờ. Sự kết hợp ho máu > 1000ml/24 giờ với bênh lý ác tính trên cùng một bệnh nhân có thể gây tỉ lệ tử vong lên đến 80%. Hơn thế nữa, các biện pháp điểu trị bão tồn đã được chỉ định trong các bệnh lý rõ ràng như giãn phế quản, các nhiễm trùng phổi hoại tử cấp tính hoặc áp xe , có tỉ lệ tử vong rất thấp (<1%). Tài liệu tham khảo: 1.Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc Graw hill company 2001. 2.The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007. . CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 1. Trình bày được các dấu hiệu và nguyên nhân thường gặp của ho ra máu nặng 2. Trình. chứng ho máu ồ ạt. Những người di cư ho c di du lịch từ châu A, Trung đông, Nam mỹ có thể có ho ra máu , là một biểu hiện ban đầu của các nhiễm kí sinh trùng như. Sự phát triễn ho ra máu tái. thác tiền sử tốt sẽ giúp rất nhiều cho chẩn đoán. Các bệnh lý đông máu ho c điều trị thuốc chống đông có thể gây ho máu ở những bệnh nhân không có tiền sử ho máu ho c bệnh phổi trước đó. Những