Chẩn đoán và xử trí chấn thơng bụng kín. i. Đại c ơng: - Định nghĩa: Chấn thơng bụng kín đó là những chấn thơng gây tổn thơng từ thành bụng đến các tạng ở trong ổ bụng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài). - Hoàn cảnh xuất hiện: + TNGT + TNLĐ + TNSH: bị đánh, ngã - Cơ chế chấn thơng: + Do va đập trực tiếp nh đấm đá vào bụnggây tổn thơng khu trú. + Do đè ép vào bụng: ngã đập bụng xớng đất, xe đè vào bụnggây tổn thơng phức tạp. - Các loại tổn thơng: tuỳ vào tạng bị tổn thơng mà có các loại hình tháI sau: + Vỡ tạng đặc: HC chảy máu trong ổ bụng + Thủng tạng rỗng: HC viêm phúc mạc. + Phối hợp tổn thơng cả tạng đặc và tạng rỗng - trong chẩn đoán và xử trí: cần chẩn đoán nhanh và đánh giá đầy đủ các tổn thơng nhất là các tổn thơng phức tạp để có chỉ định mổ đúng lúc. II- Tổn thơng BPG: 1- Thành bụng: - Nhẹ: phù nề, đụng dập. - Nặng: đứt cơ thành bụng -> thoát vị thành bụng sau chấn thơng 2- Tạng trong ổ bụng: 2.1- Tạng rỗng: Vỡ hay đứt tạng rỗng đều gây viêm phúc mạc. Có trờng hợp tổn thơng không hoànt toàn -> sau vài ngày chỗ hoại tử gây viêm FM thứ phát hoặc thành ổ áp xe nếu đợc các tạng lân cận khu trú lại. - Dạ dày: ít khi bị tổn thơng, có thể rách hoặc thủng. + Chú ý tìm tổn thg ở mặt sau. - Tá tràng: nằm sau FM, ở sâu và cố định -> tổn thg khi bị ép mạnh và vỡ dới thanh mạc. + Vỡ mặt trớc: vỡ vào FM -> viêm FM + Vỡ mặt sau: tụ máu sau FM. - Ruột non: thờng tổn thg đoạn Hỗng Tràng do đoạn này ít di động. + Cơ chế tổn thg: do ruột non bị ép mạnh vào cột sống hoặc cánh chậu. + Loại tổn thg: tụ máu, bầm tím, rách thủng gây VFM. - Đại tràng: + Theo thứ tự thờng gặp: Manh tràng- ĐT (P)- ĐT ngang- ĐT (T). - Bàng quang: + Vỡ ngoài FM -> viêm lan tấy nớc tiểu tầng sinh môn. + Vỡ trong FM -> VFM toàn thể. 2.2 tạng đặc: - Có nhiều mức độ khác nhau: từ rạn nứt ->dập vỡ, nátvới các hình thái: - Chảy máu thì 1: Chảy máu ồ ạt gây lụt máu trong ổ bụng. - Chảy máu thì 2: Chảy máu dới bao, máu rỉ từ từ, tăng dần làm vỡ bao gây chảy máu ồ ạt. - Các tổn thơng cuống mạch or đờng bài xuất tạng. 2.2.1 Vỡ gan: theo Moore Rách bao Glisson Rách nhu mô Tụ máu Tổn thơng thuỳ gan Tổn thơng mạch I + <1cm.Ko còn chảy máu II 1-3 cm dới bao <10 cm2 II I > 3cm dới bao >10 cm2 IV Trung tâm lan rộng Liên thùy V Vỡ rộng 2 thuỳ Rách TM trên gan, chủ dới 2.2.2 Vỡ lách: phân loại tổn thơng trong mổ: Tụ máu Rách bao và nhu mô Chảy máu TT mạch Dới bao Trong nhu mô Ko lan Đang lan I <10% S X <1 cm Không II >10% S < 2 cm2 X 1-3 cm Không III >50% S > 2 cm2 tăng lên hoặc lan + Tụ máu dới bao IV X kèm Đang chảy máu Lách >vg TM>25% V Vỡ nát lách Đứt cuống lách III- Chẩn đoán: Trong thăm khám Bn chấn thơng bụng kín, không đợc bỏ sót những tổn thg tạng khác trên cơ thể Bn nh sọ não, lồng ngực 1- Hỏi bệnh: - Giờ chấn thơng, tác nhân gây CT, hớng của lực, điểm chạm thơng, va đập or đè ép -> hớng tới nguy cơ tạng nào bị tổn thg. - Tiền sử bệnh lý: tạng nào có kích thớc to hơn bình thờng thì nguy cơ vỡ tạng đó cao. - Bn trớc đó có ăn không -> tổn thơng bộ máy tiêu hoá; or bàng quang trớc đó có căng ko -> Vỡ BQ. Nếu xẹp rỗng thì ít tổn thơng hơn. 2- Cách khám: - Toàn thân: + DH Sốc: M nhanh, HA tụt, chi lạnh, vã mồ hôi-> hồi sức chống sốc nhanh + xác định chẩn đoán và chọn pp xử lý. - Nhìn: + Bụng có còn di động theo nhịp thở hay ko? + Các dấu vết trên thành bụng: bầm tím, xây xátđể gợi ý nguy cơ tổn th- ơng. - Sờ: + Tìm điểm đau khi sờ nắn trên thành bụng + Khối bất thờng (máu tụ) or tạng to hơn bình thờng (gan, lách, thận), bàng quang căng nớc tiểu or máu do tổn thơng đg tiết niệu. + DH phản ứng thành bụng: có tổn thơng tạng. Mức độ co cứng tuỳ theo mức độ tổn thơng tạng. + DH cảm ứng FM: gợi ý tổn thg tạng. - Gõ: + Đục vùng thấp: gợi ý có dịch trong ổ bụng( máu or dịch của VFM): dịch tự do, thay đổi vị trí theo t thế. - Nghe: + Tiếng nhu động ruột mất: chứng tỏ có liệt ruột cơ năng. - Thăm trực tràng, tử cung: túi cùng Douglas có phản ứng phồng, đau. - Ngoài ra cần thăm khám các tạng khác: sọ não, lồng ngực, cơ xơng khớp nhằm tránh bỏ sót tổn thơng tạng phối hợp 3- Các hội chứng và triệu chứng trong CTBK: 3.1 HC chảy máu trong ổ bụng=vỡ tạng đặc: a) toàn thân: thờng có biểu hiện của Sốc: M nhanh, HA tụt, nm nhợt, da xanh táI, vật vã kích thíchTình trạng sốc tuỳ theo lợng máu mất vào trong ổ bụng: Mất máu nhẹ Vừa Nặng Toàn thân Cha thay đổi DH ban đầu của sốc Sốc: da xanh, nm nhợt, vật vã M 90-100 100 120 >120 HA max > 100 90 100 < 90 b) Cơ năng: - Đau bụng: + Ban đầu tại vị trí t/ứng tổn thơng tạng, sau lan ra toàn bộ bụng. + DH Kehr trong vỡ lách: đau ở HS(T) sau đó lan lên vai (T). + Đau dôI lên khi thở mạnh, khi thay đổi t thế. - Nôn: do kích thích FM - Bí trung đại tiện: thờng không có, nếu có thì rất đặc hiệu (liệt ruột cơ năng) - Khó thở: do: + Máu or dịch nhiều trong ổ bụng gây hạn chế di động của bụng. + Đau tạng + Mất nhiều máu. c) Thực thể: - Nhìn: + Bụng chớng đều, di động ít. Mức độ chớng tuỳ thuộc vào lợng máu mất trong ổ bụng. + Có thể thấy khối máu tụ or tạng to lên do tụ máu dới bao - Sờ: + Co cứng thành bụng: rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng. Co cứng cục bộ tại vị trí tạng bị tổn thơng. (CCTB: Chỉ cần sờ nhẹ thành bụng đã thấy các thớ cơ nổi rõ, co cứng liên tục. Co cứng cục bộ là tổn thơng mới chỉ khu trú tại tạng bị tổn thg, còn co cứng toàn thể là chỉ thủng tạng rỗng.) + Phản ứng thành bụng: tơng ứng với vùng tạng vị tổn thơng. (PUTB: là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn từ nông xuống sâu. Là 1 phản xạ nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi tổn thơng hay viêm nhiễm) + Cảm ứng FM: (CƯFM: là thể hiện của thành bụng trong trờng hợp FM bị kích thích bởi dịch viêm or máu. Chỉ cần chạm nhẹ lên thành bụng thôI cũng thấy Bn đau dữ dội + DH Blumberg (+): là 1 biểu hiện của VFM: ấn từ từ thành bụng xuống, sau đó thả tay đột ngột thì sẽ thấy Bn đau tăng lên dữ dội. - Gõ đục vùng thấp: nếu máu trong ổ bụng ít -> gõ với t thế bệnh nhân thay đổi. - Nghe:nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng,xảy ra ỏ giai đoạn muộn - Thăm trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas căng phồng và đau chói. d) Cận lâm sàng: CTM: dựa vào số lợng HC, Hb, Hct để đánh giá mức độ mất máu: Mất máu nhẹ Vừa Nặng HC > 3 T/l 2,5 3 < 2,5 Hb > 100 g/l 90 100 < 90 Hct > 35% 30 35 <30% Sinh hoá: định lợng Ure, Creatinin, HC trong nớc tiểu nếu có chấn thơng thận Siêu âm: + u điểm: nhanh, dễ làm, không gây nguy hiểm, giá trị CĐ cao. + Hình ảnh: Dịch trong ổ bụng . Tạng bị tổn thơng. . Khối máu tụ. Xquang bụng không chuẩn bị: + Dùng khi huyết động ổn định. + H/a Dịch trong ổ bụng: mờ ở phần thấp + Các quai ruột giãn (liệt ruột cơ năng),thành ruột dày (DH Laurel) Chọc dò ổ bụng: + Dụng cụ: kim + bơm tiêm. + Vị trí: hố chậu 2 bên (vùng gõ đục) + Dịch chọc: máu đỏ không đông -> có máu trong ô bụng + Nhợc điểm: . Âm tính giả: Có máu trong ổ bụng nhng chọc ra không có. . Dơng tính giả: ko có máu trong ổ bụng nhng chọc ra có máu -> chọc phảI mạch máu: để 1 lúc thì thấy máu đông. Chọc rửa ổ bụng: + Dụng cụ: Catheter, DD NaCl 0,9% + Vị trí: đờng giữa dới rốn 2 cm + Tiến hành: Đặt catheter vào đúng vị trí trên, sau đó bơm 1000ml NaCl 0,9%, sau đó để dịch chảy ra. + Dịch rửa: . (+): Dịch hút ra màu đỏ or XN dịnh lợng thấy HC > 100.000/mm3 và BC >500/mm3 . (-): dịch hút ra màu trong or màu hồng or XN định lợng HC thấy HC <50.000/mm3 và BC < 100/mm3 . Nếu 50.000< số lg HC <100.000/mm3 và 100< BC <500/ mm3-> lu kim rửa lần 2. + Ưu điểm: loại trừ âm tính giả và dơng tính giả. + Nhợc: không đánh giá đc vị trí tổn thơng và mức độ mất máu. CT-Scanner: + Rất có giá trị chẩn đoán. Nhng giá thành cao, cha áp dụng rộng rãI đợc. + Cho h/a rõ tổn thơng tuỵ, đừờng vỡ, mức độ đụng dập nhu mô, và tình trạng ổ bụng. + H/a của các tạng khác nếu có. Nội soi ổ bụng: (Laparoscopy) + Chỉ định: Siêu âm nghi ngờ có tổn thơng tạng trong ổ bụng + Yêu cầu: tình trạng huyết động ổn định. + Tiến hành: nh 1 phẫu thuật: gây mê NKQ. Nếu có nhiều dịch trong ổ bụng thì cần hút sạch dịch trớc, sau đó quan sát tìm và nhận định tổn thơng để quyết định bảo tồn or phẫu thuật. + Có thể cầm máu bằng đốt điện or khâu. - Chụp ĐM tạng CĐ: trong trờng hợp chấn thg tạng có tổn thg khu trú, huyết động ổn định. Chỉ định hạn chế: + Chấn thg bụng có kèm theo phồng ĐM chủ, các mạch máu lớn + Trong chấn thg GAN: trờng hợp rò động-TM cửa, chảy máu đờng mật + Trong chấn thg THậN: phát hiện các tổn thơng mạch máu ở cuống thận, các mạch máu ở nhu mô thận khi mà CT-scan không thấy tổn thg nhu mô thận và thận câm khi chụp UIV. 3.2 HC VFM = thủng tạng rỗng: a) Toàn thân: - Những giờ đầu ít thay đổi - Sau: tình trạng nhiễm trùng ngày càng nổi rõ: môI khô lỡi bẩn, hơI thở hôI, vẻ mặt hốc hác, mạch nhanh. ĐáI ít, thở nhanh nông. b) Cơ năng: - Đau bụng liên tục ngay trong những giờ đầu, đau toàn bụng ko khu trú ở 1 vị trí. - Nôn - Bí trung đại tiện: thờng muộn, nhng rất có giá trị. c) thực thể: - Nhìn: + Bụng di động ít. + Bụng chớng hơI toàn bộ. - Sờ: + Phản ứng thành bụng (+) + Co cứng thành bụng (+): co cứng toàn thể. + Cảm ứng FM (+) - Gõ: Vang toàn bộ bề mặt bụng. + Mất vùng đục trớc gan. - Nghe: + Mất nhu động ruột: thờng xảy ra ở gđ muộn. - Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas đau. d) Cận lâm sàng: - CTM: BC tăng cao: chủ yếu là BC đa nhân trung tính - XQ bụng không chuẩn bị: + T thế khi chụp: Bn đứng thẳng. + Liềm hơI bờ dới hoành (F) or cả 2 bên: chẩn đoán XĐ 80% + Trong trờng hợp vỡ Tá tràng sau FM: có thể thấy hơI sau FM, hơI quanh thận. + Dịch trong ổ bụng: mờ phần thấp, thành ruột dày. - Siêu âm: + ít có giá trị chẩn đoán trong thủng tạng rỗng. + Có thể thấy ít dịch or máu trong ổ bụng. - Chọc rửa ổ bụng: kết quả hút ra: + Dịch tiêu hoá, or dịch đục, dịch phân -> Chẩn đoán (+) + Or XN dịch rửa có BC >500/mm3 3.3 Máu tụ sau phúc mạc: Khi có chấn thơng Thận: có khối căng đau tơng ứng với mạng sờn bên thận tổn thơng, co cứng thành bụng tại vị trí đó. Khối to dần lên kèm theo các dấu hiệu của sốc mất máu. Ngoài ra, nớc tiểu có máu. 3.4 Trờng hợp khó chẩn đoán, TCLS không rõ ràng: BN vào viện với các TC ko rõ ràng của HC VFM or HC chảy máu trong ổ bụng, chỉ có những DH nghi ngờ có tổn thơng tạng đặc: Đau khắp bụng, đau tự nhiên không có co cứng thành bụng. Khi đó thì tiến hành làm thêm XN: - CTM: HC, Hb, Hct. + Nếu các chỉ số thấp hơn bình thờng -> nghi ngờ chảy máu. + Nếu các chỉ số vẫn bình thờng -> cần Eo làm lại nhiều lần, nếu lần sau tụt hơn lần trớc -> giúp chẩn đoán xác định. - Xquang bụng không chuẩn bị: + Có Liềm hơI dới bờ hoành (F) -> thủng tạng rỗng + Bờ hoành (T) cao hơn bình thờng -> nghi ngờ tụ máu dới bao Lách - Siêu âm: + DH của vỡ tạng đặc: đờng vỡ tạng, nhiều dịch trong ổ bụng, dịch or máu dới gan, quanh lách + ít có giá trị trong thủng tạng rỗng. - Chọc dò ổ bụng: Âm tính và dơng tính giả -> hiện ít dùng. - Chọc rửa ổ bụng: + Dịch máu -> Vỡ tạng đặc + Dịch phân, dịch tiêu hoá > thủng tạng rỗng. + Dịch trong: . nếu HC > 100.000/mm3 -> nghi ngờ vỡ tạng đặc . Nếu BC >500/mm3 -> nghi ngờ thủng tạng rỗng. - CT-scanner: rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thơng tạng, đặc biệt khi dùng với thuốc cản quang tuy nhiên giá thành cao nên vẫn cha áp dụng rộng rãI ở các tuyến tỉnh. - Nếu vẫn không chẩn đoán đc: + Cho vào viện theo dõi, Kiểm tra M, HA tinh trạng sốc và các TC lâm sàng thờng xuyên do 1 ngời khám, để phát hiện tình trạng nặng lên của các triệu chứng. + Nếu có biểu hiện sau thì phảI nghĩ đến tổn thơng tạng: . Tụt HA đột ngột, mặt mày xây sẩm. . Đau bụng tăng kèm co cứng thành bụng. . có Cảm ứng FM. . Bụng chớng dần lên. . HC, Hb, Hct giảm dần. 3.5 Tr ờng hợp đặc biệt: - Bệnh nhân đa đến viện nghi có tổn thơng tạng ổ bụng trong tình trạng + Đa chấn thơng. + Hôn mê - Chẩn đoán: + Cần hồi sức tốt cho bệnh nhân trớc cho HA ổn định + Làm xét nghiệm hỗ trợ . Chụp bụng ko chuẩn bị: Liềm hơi nghĩ đến thủng tạng rỗng tuy nhiên nếu ko có thì cũng không loại trừ. . Siêu âm: Tìm tổn thơng tạng đặc. . Chọc rửa ổ bụng . IV- Xử trí: 1- Nguyên tắc điều trị: - Nếu có sốc mất máu thì cần phảI hồi sức tốt và nhanh chóng = truyền dịch or máu tơI, cho đến khi HA tối đa trở về bình thờng (HA max >90). - Chỉ định phẫu thuật khi đã chẩn đoán xác định. - Phối hợp hồi sức tốt trớc, trong và sau mổ: truyền dịch, hỗ trợ hô hấp, thở Oxy. - Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thuận lợi cho thăm dò tổn thơng. - Đờng rạch: Đờng giữa trên dới rốn để đảm bảo có thể thăm khám bất cứ 1 tạng nào trong ỏ bụng 1 cách thuận lợi. - Thăm dò tổn thơng: + Thăm dò các tạng theo 1 trình tự nhất định + Đánh dấu tổn thơng của tạng rồi thăm dò tiếp các tạng khác + Ưu tiên tạng đang chảy máu phảI xử lí cầm máu trớc. + Không đợc bỏ sót tổn thơng vì nguy cơ tử vong cao sau mổ. - Đánh giá tổng thể mức độ các tổn thơng rồi xử lí tổn thơng theo ng/tắc: + Ưu tiên cứu sống Bn + Những tạng nào tổn thơng càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng Bn càng nguy kịch thì xử lí phảI càng nhanh, càng đơn giản, nhẹ nhàng để Bn sống và giảI quyết các di chứng khác sau. 2- X trớ c th: V tng rng: xem bi V tng rng. V tng c: xem bi v cỏc tng.