CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu • Trình bày được các dấu hiệu của trạng thái động kinh • Thực hiện đúng xử trí cấp cứu ban đầu 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Kinh điển, trạng thái động kinh là: • Cơn động kinh kéo dài trên 30 phút (được cho là khoảng thời gian đủ để gây ra tổn thương hệ TKTƯ ). • Các cơn động kinh nối tiếp nhau, giữa 2 cơn bệnh nhân không tỉnh lại. • Có người mô tả trạng thái động kinh là tình trạng co giật tái đi tái lại kéo dài quá 20 phút (Bleck), thậm chí, nhiều tác giả còn rút ngắn thời gian xuống 10 phút khi bệnh nhân có 2 hoặc nhiều cơn co giật mà không tỉnh lại giữa các cơn (Loweinstain và Treiman). Thực tế: 30 phút là khoảng thời gian quá dài, người thầy thuốc không thể đứng nhìn bệnh nhân co giật 10-20 phút mà phải bắt đầu điều trị sớm để phòng ngừa hậu quả do cơn động kinh gây ra. Do vậy, định nghĩa trên không thật thích hợp cho xử trí thực tế lâm sàng. Do vậy, một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn: • Cơn co giật kéo dài trên hoặc bằng 5 phút. Hoặc • Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức. 1.2. Tiên lượng - Theo Rochester và Richmon tỉ lệ tử vong chung của trạng thái động kinh là khoảng 20%. Đặc biệt, tỉ lệ tử vong cao ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, cơn động kinh kéo dài quá 60 phút hoặc những bệnh nhân trạng thái động kinh mà cần thông khí nhân tạo hoặc can thiệp hô hấp. 1.3. Phân loại 1.3.1.Dựa trên triệu chứng học, người ta phân loại trạng thái động kinh thành: a) Trạng thái động kinh toàn thể (generalized SE) gồm: - Trạng động kinh toàn thể co giật (generalized convulsive SE, GCSE) gồm: + Trạng thái động kinh co giật tăng trương lực (hoặc trạng thái động kinh cơn lớn). + Trạng thái động kinh tăng trương lực (tonic SE). + Trạng thái động kinh co giật (clonic SE). + Trạng thái động kinh rung giật cơ (myoclonic SE). - Trạng thái động kinh toàn thể không co giật (nonconvulsive generalized SE, NCGSE) bao gồm trạng thái động kinh cơn nhỏ (petit mal status) b) Trạng thái động kinh cục bộ (partial SE) gồm 2 nhóm nhỏ: - Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản (simply partial SE) - Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp (complex partial SE) 1.3.2. Dựa trên yếu tố khởi phát, người ta phân loại trạng thái động kinh thành a) Tình trạng động kinh ở người có tiền sử động kinh: chiếm 1/3 trường hợp Động kinh nguyên phát: - Rất hiếm gặp gây ra tình trạng động kinh (1,6 %) và nếu có gây ra tình trạng động kinh thì cũng thường xảy ra rất muộn (20 năm hoặc hơn) sau khi bị cơn động kinh đầu tiên. - Yếu tố khởi phát: • Ngừng, giảm liều hoặc thay đổi điều trị thuốc chống động kinh. • Dùng các thuốc tương tác thuốc chống động kinh. • Lọc máu ngoài thận (tăng thải thuốc điều trị động kinh). • Rối loạn tiêu hoá (giảm hấp thu thuốc điều trị động kinh). • Nhiễm trùng (phổi). • Rượu. Động kinh thứ phát: - Chiếm phần lớn các trường hợp. Do vậy, đặc biệt cần chú ý tìm nguyên nhân gây ra động kinh. Tất cả bệnh lý não cấp hoặc mạn tính, tiên phát hoặc thứ phát đều có thể gây ra tình trạng động kinh: • CTSN mới hoặc cũ; • U não, áp xe não; • Nhiễm trùng; • Tai biến mạch não; • Nghiện rượu mãn tính; • Thiếu oxy não. b) Tình trạng động kinh ở người không có tiền sử động kinh: chiếm 2/3 trường hợp. b.1 Rất hiếm khi là động kinh nguyên phát. b.2 Chủ yếu là động kinh thứ phát: • CTSN mới hoặc cũ > CT scan. • U não, áp xe não. • Nhiễm trùng (VMN, VN, viêm tắc tm não) ( > chọc dịch não tuỷ - cấy máu - CTscan - SA tim). • TBMN (nhũn não, XH não, XH màng não). • Thiếu máu não (bas débit cérebral), bệnh não sau thiếu oxy (sau ngừng tuần hoàn). • Ngộ độc: thuốc giảm Ca, thuốc hạ đường huyết, INH, Theophylin, thuốc chuột tàu, Lithium • Hội chứng cai: rượu, thuốc phiện, barbituric, benzodiazepin. • Bệnh lý chuyển hoá : tăng áp lực thẩm thấu, tăng canxi máu, giảm canxi máu. • Sản giật. 3. Sinh lý bệnh - Sinh lý bệnh cơ bản của tình trạng động kinh là suy yếu các cơ chế cắt cơn co giật. Người ta cho rằng TTĐK xuất hiện do tăng hoạt tính của các amine kích thích thần kinh trong não, điển hình là glutamate, giảm hoạt tính của GABA receptor trên não. Kích thích hệ thống này có tác dụng ức chế hoạt động điện thần kinh của tế bào não. Ngoài ra, trên súc vật, người ta đã tìm thấy bằng chứng của hiện tượng giảm dần đáp ứng của GABA receptor với thuốc chống co giật khi cơn giật kéo dài. - Khi có cơn co giật kéo dài trên 30-45 phút có thể gây ra các tổn thương não (nhất là cấu trúc limbic như hồi hải mã): não, di chứng thần kinh, trí tuệ vĩnh viễn. - Ngoài ra, tình trạng động kinh có thể gây ra nhiều hậu quả khác: + Rối loạn hô hấp: ứ đọng đờm dãi, giảm thông khí; + Rối loạn huyết động: tụt huyết áp; + Toan láctíc; + Mất nước; + Tăng thân nhiệt. Bản thân các rối loạn này lại làm nặng thêm tổn thương não. 4. Lâm sàng Tình trạng động kinh biểu hiện trên lâm sàng với nhiều bệnh cảnh: - Tình trạng động kinh toàn thể co giật - tăng trương lực (tonico - clonique): + Các cơn động kinh toàn thể nối tiếp nhau, không phục hồi ý thức giữa các cơn. + Đôi khi cơn động kinh chỉ biểu hiện kín đáo trên lâm sàng bằng co giật nhẹ ở mặt. + Có thể chỉ biểu hiện bằng hôn mê. - Cơn vắng ý thức kéo dài hoặc liên tiếp: + Thường biểu hiện bằng tình trạng lẫn lộn; + có thể có co giật kín đáo mi mắt; + EEG giúp chẩn đoán; + Nguy cơ di chứng trí tuệ vĩnh viễn nếu cơn kéo dài - Tình trạng động kinh một phần (etat de mal partiels) + Nhiều hình thái: • Cơn co giật nối tiếp nhau với thiếu sót vận động giữa các cơn • Rối loạn lời nói kéo dài • Tình trạng lẫn lộn + EEG giúp chẩn đoán + Nguy cơ có các tổn thương não không hồi phục. Trên lâm sàng, bên cạnh việc nhận biết tình trạng động kinh, cần chú ý tìm nguyên nhân và phát hiện các hậu quả của tình trạng động kinh: - Chấn thương: chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng; - Rối loạn hô hấp: ứ đọng, viêm phổi do sặc, giảm thông khí phế nang, toan hô hấp; - Rối loạn huyết động; - Toan chuyển hoá; - Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân 5. Xử trí Mục tiêu: • Đảm bảo chức năng sống cơ bản (hồi sức chung): hô hấp, huyết động, toan chuyển hoá, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương. • Cắt ngay các cơn co giật (cắt hoạt động xung điện). • Việc cắt được cơn co giật quan trọng hơn là tốn thời gian đi tìm thuốc gì để chống co giật cho bệnh nhân. 5.1. Xử trí cắt cơn co giật Mục tiêu điều trị của tình trạng động kinh là cắt ngay cơn động kinh vì: cơn động kinh càng kéo dài thì các biến chứng thần kinh càng nhiều và bệnh nhân càng giảm đáp ứng với thuốc chống động kinh => cho thuốc chống động kinh là cấp cứu, cần cho thuốc ngay sau khi chẩn đoán tình trạng động kinh. Thời gian (phút) Hành động 0 - 5 - Xác nhận chẩn đoán, - ABCs, O2 - Đặt đường truyền ngoại biên, - Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2 - Lấy máu làm XN sinh hóa, CK, kali, magie, canxi, Phospho, nếu có thể, CTM, - Khí máu, - Nồng độ thuốc chống động kinh trong máu, - Sàng lọc độc chất máu, niệu. 6 - 10 - Thiamin 100mg TM - Glucose 20% nếu chưa loại trừ được hạ đường máu - Lorazepam 4mg TM trong 2 phút. Sau 5 phút, nếu tiếp tục co giật, lặp lại liều Lorazepam thứ 2. - Nếu không thiết lập được đường truyền ngoại vi, tiêm Diazepam TM hoặc Midazolam xịt mũi. 10 - 20 - Nếu tiếp tục co giật, cho Fosphenytoin 20mg/kg TM tốc độ 150mg/ phút. - Theo dõi chặt HA và điện tâm đồ liên tục. - Nếu không có Fosphenytoin, có thể dùng Valproate. Bước này có thể bỏ qua nếu bệnh nhân đã dùng Midazolam hoặc Propofol trước đó. 20 - 60 Nếu co giật tiếp diễn, cho một trong các thuốc sau (thường phải yêu cầu đặt NKQ, trừ dùng Valproate): Truyền Midazolam liên tục TM, liều tấn công 0,2mg/ kg; lặp lại 0,2mg/kg-0,4mg/kg mỗi 5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 2mg/ kg. tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 0,1mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục giao động từ 0,05mg/kg/h – 2,9mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm hoặc chuyển sang dùng Propofol hoặc Pentobarbital. Hoặc: Truyền TM liên tục propofol liều tấn công 1-2mg/kg; lặp lại 1-2mg/kg bolus mỗi 3-5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 10mg/kg. Tốc độ truyền TM khởi đầu là 2mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục thay đổi từ 1-15mg/kg/h theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Tránh sử dụng propofol liều quá 5mg/kg trong nhiều ngày liên tiếp vì tác dụng phụ của propofol. Kiểm tra CPK, triglyceride, thăng bằng kiềm toan chặt trẽ. Hoặc: Valproate TM liều 30-40mg/kg trong 10 phút. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm 20mg/kg TM trong 5 phút. Nếu tiếp tục co giật, chuyển hoặc cho thêm Midazolam hoặc Propofol truyền TM liên tục. Hoặc: Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50-100mg/ 1 phút. Nếu tiếp tục co giật, thêm hoặc chuyển sang Midazolam, Propofol hoặc Pentobarbital. > 60 Truyền TM liên tục Pentobarbital liều tấn công 5mg/kg tốc độ tối đa là 50mg/phút; lặp lại 5mg/kg bolus cho đến khi hết co giật. Tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 1mg/kg/h. liều truyền TM liên tục giao động từ 0,5mg/kg/h-10mg/kg/h, chỉnh liều theo LS và EEC. Khi truyền TM liên tục, cần theo dõi EEG liên tục. (Thiopental hay được sử dụng ở Việt Nam, tuy nhiên, khi truyền Thiopental liên tục cần kiểm soát hô hấp tốt) 5.2. Các thuốc chống động kinh: - Benzodiazepin: diazepam(Valium), lorazepam(TEMESTA), midazolam(Hypnovel), clorazepam(Rivotril). • Tác dụng nhanh và mạnh. • Được chọn lựa như là thuốc điều trị đầu tay. • Tác dụng phụ: ức chế hô hấp, tụt huyết áp, hôn mê. + Diazepam: thuốc được dùng nhiều nhất để điều trị tình trạng động kinh vì: • Phân bố thuốc gần như ngay lập tức vào trong não sau khi tiêm tĩnh mạch. • Hiệu quả cắt cơn nhanh, với hầu hết các thể của tình trạng động kinh. + Cloaepam: hiệu quả tương đương diazepam. - Phenytoin: (Dyhydan, Dilantin): + Hiệu quả (60 - 80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ. + Tác dụng phụ: ức chế tuần hoàn à cần tiêm chậm + Chống chỉ định: bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng ở người già, bệnh mạch vành. - Bacbituric: + Phenobarbital: • Rất hiệu quả, tiêm TM tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài. • Nguy cơ: ức chế TK (tăng lên khi phối hợp với Benzodiazepam). + Thiopental: • Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa HSCC; • Nguy cơ: ức chế TK, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan; • Liều dùng: tấn công 3-5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1-5mg/kg/giờ. - Một số thuốc khác: + Valproate (depakine): ít kinh nghiệm dùng đường TM. + MgSO 4 : chủ yếu dùng trong sản giật; 2-4g/5 phút TM sau đó truyền 1g/giờ trong 24 giờ. + Lidocain TM: ít dùng (hiệu quả thoáng qua, td phụ nhiều). + Thuốc gây mê: Propofol áp dụng cho tình trạng động kinh trơ với thuốc. + Thuốc giãn cơ: không phải là thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế các hậu quả của cơn giật. 5.3. Các biện pháp hồi sức chung 5.3.1. Đảm bảo hô hấp • Đặt NKQ (bảo vệ đường thở, hút đờm). • Thở máy. • Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu động mạch. 5.3.2. Đảm bảo huyết động • Theo dõi nhịp tim và huyết áp. • Nên đặt catheter TMTT: đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc + đo ALTMTT. • Nếu tụt HA: bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh toan chuyển hoá nặng. 5.3.3. Toan chuyển hoá • Theo dõi khí máu động mạch. • Đa số toan chuyển hoá sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm soát được co giật. • NaHCO 3*** khi toan rất nặng pH < 7,0. • Có thể kết hợp toan hô hấp > chú ý điều chỉnh lại thông khí. 5.3.4. Tăng thân nhiệt • Thường gặp do bản thân co giật gây ra, nguy cơ gây nặng thêm tổn thương TKTƯ. • Cần nhanh chóng hạ thân nhiệt < 39 0 C: chườm lạnh ( khăn lạnh, chăn lạnh ), thông gió, Prodafalgan hoặc aspegic 0,5g/ mỗi 4 giờ. 5.3.5. Phù não • Nằm đầu cao. • Manitol, Solumedrol 40mg IVD /6 -8 giờ. • Khống chế cơn giật. 5.3.6. Phòng và điều trị tiêu cơ vân: • Truyền dịch + lợi tiểu (manitol). 5.3.7. Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo: CTSN, gãy xương Tài liệu đọc thêm 1. Status epilepticus: adult treatment protocol, Columbia University Comprehensive Epilepsy Center 2006. 2. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients. Karine J. Abou Khaled, MD, Lawrence J. Hirsch, MD* Department of Neurology, Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University, 7th floor, 710 West 168th Street, New York, NY 10032, USA. 3. Trạng thái động kinh, Phùng Nam Lâm, Khoa Cấp Cứu BV Bạch Mai. . CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu • Trình bày được các dấu hiệu của trạng thái động kinh • Thực hiện đúng xử trí cấp cứu ban đầu 1 SE) gồm: - Trạng động kinh toàn thể co giật (generalized convulsive SE, GCSE) gồm: + Trạng thái động kinh co giật tăng trương lực (hoặc trạng thái động kinh cơn lớn). + Trạng thái động kinh tăng. trạng thái động kinh cơn nhỏ (petit mal status) b) Trạng thái động kinh cục bộ (partial SE) gồm 2 nhóm nhỏ: - Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản (simply partial SE) - Trạng thái động kinh cục