Tiếp cận vầ xử trí ban đầu trạng thái động kinh

Động kinh là cơn co giật kéo dài trên hoặc bằng 5 phút. Hoặc có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TIẾP CẬN VẦ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1.1 ĐỊNH NGHĨA  Trạng thái động kinh là: ­ Cơn động kinh kéo dài trên 30 phút (được cho là khoảng thời gian đủ  để  gây ra tổn  thương hệ thần kinh trung ương ) ­ Các cơn động kinh nối tiếp nhau, giữa 2 cơn bệnh nhân khơng tỉnh lại ­ Có người mơ tả trạng thái động kinh là tình trạng co giật tái đi tái lại kéo dài q 20   phút (Bleck), thậm chí, nhiều tác giả cịn rút ngắn thời gian xuống 10 phút khi bệnh nhân có  2 hoặc nhiều cơn co giật mà khơng tỉnh lại giữa các cơn (Loweinstain và Treiman) Thực tế  30 phút là khoảng thời gian q dài, người thầy thuốc khơng thể đứng nhìn  bệnh nhân co giật 10­20 phút mà phải bắt đầu điều trị sớm để phịng ngừa hậu quả do cơn  động kinh gây ra. Do vậy, định nghĩa trên khơng thật thích hợp cho xử trí thực tế lâm sàng Do vậy, một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn: ­ Cơn co giật kéo dài trên hoặc bằng 5 phút. Hoặc ­ Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn khơng có sự phục hồi hồn tồn ý   thức CHẨN ĐỐN  2.1 Chẩn đốn xác định  2.1.1 Lâm sàng Trạng thái động kinh biểu hiện trên lâm sàng với nhiều bệnh cảnh  ­ Trạng thái động kinh tồn thể co giật ­ tăng trương lực (tonico ­ clonique)  + Các cơn động kinh tồn thể nối tiếp nhau, khơng phục hồi ý thức giữa các cơn + Đơi khi cơn động kinh chỉ biểu hiện kín đáo trên lâm sàng bằng co giật nhẹ ở mặt + Có thể chỉ biểu hiện bằng hơn mê ­ Cơn vắng ý thức kéo dài hoặc liên tiếp  + Thường biểu hiện bằng tình trạng lẫn lộn + Có thể có co giật kín đáo mi mắt + EEG giúp chẩn đốn + Nguy cơ di chứng trí tuệ vĩnh viễn nếu cơn kéo dài ­ Trạng thái động kinh một phần (etat de mal partiels) + Nhiều hình thái + Cơn co giật nối tiếp nhau với thiếu sót vận động giữa các cơn + Rối loạn lời nói kéo dài + Tình trạng lẫn lộn + EEG giúp chẩn đốn + Nguy cơ có các tổn thương não khơng hồi phục Trên lâm sàng, bên cạnh việc nhận biết tình trạng động kinh, cần chú ý tìm ngun  nhân và phát hiện các hậu quả của tình trạng động kinh  ­ Chấn thương  chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng; ­ Rối loạn hơ hấp  ứ đọng, viêm phổi do sặc, giảm thơng khí phế nang, toan hơ hấp ­ Rối loạn huyết động ­ Toan chuyển hố ­ Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân 2.1.2 Cận lâm sàng ­ Điện não đồ  Giúp xác định động kinh, loại cơn và vị trí cơn động kinh Tuy nhiên điện não đồ bình thường thì vẫn khơng loại trừ được động kinh. Và ngược  lại 10­15% người bình thường có bất thường điện não đồ khơng bao giờ lên cơn ­ Các xét nghiệm tìm ngun nhân của động kinh như  + Chụp phim sọ não, CT sọ não, MRI sọ não + Xét nghiệm cơng thức máu, đơng máu, sinh hóa máu (điện giải đồ, đường máu,   creatinine, GOT, GPT, CK), dịch não tủy, xét nghiệm xác định toan kiềm của máu như khí  máu động mạch 2.2  Chẩn đốn phân biệt   ­ Cơn Hysterie  thường xảy ra trước đơng người, mắt nhắm nhưng khơng kín, nhấp   nháy. Bệnh nhân khơng hơn mê, sắc mặt khơng thay đổi. khơng cắn lưỡi, khơng tiểu dầm,   sau cơn nhớ những gì đã xảy ra. Điện não đồ bình thường ­ Hạ  glucose máu  đói bụng, cồn cào, co giật, hơn mê. Tỉnh nhanh khi tiêm truyền   glucose ưu trương tĩnh mạch ­ Thiểu năng tuần hồn não  đột quỵ  não tạm thời. đột ngột nói khó, rối loạn cảm   giác, yếu liệt nửa người, lên cơn co giật ­ Cơn ngất  trước ngất thường chóng mặt, hạ huyết áp ­ Sốt cao co giật ở trẻ em  Là cơn co giật khơng phải động kinh ĐIỀU TRỊ  3.1. Mục tiêu       Đảm bảo chức năng sống cơ bản (hồi sức chung)  hơ hấp, huyết động, toan chuyển  hố, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương Cắt ngay các cơn co giật (cắt hoạt động xung điện) Việc cắt được cơn co giật quan trọng hơn là tốn thời gian đi tìm thuốc gì để  chống   co giật cho bệnh nhân 3.2. Xử trí cắt cơn co giật  Mục tiêu điều trị  của tình trạng động kinh là cắt ngay cơn động kinh vì  cơn động   kinh càng kéo dài thì các biến chứng thần kinh càng nhiều và bệnh nhân càng giảm đáp ứng  với thuốc chống động kinh do đó cho thuốc chống động kinh là cấp cứu, cần cho thuốc  ngay sau khi chẩn đốn tình trạng động kinh Thời gian (phút) 0-5 Hành động - Xác nhận chẩn đoán - ABCs, O2 - Đặt đường truyền ngoại biên - Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2 - Lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, CK, kali, magie, canxi, Phospho - Khí máu - Nồng độ thuốc chống động kinh máu - Sàng lọc độc chất máu, niệu - 10 - Thiamin 100mg TM - Glucose 20% chưa loại trừ hạ đường máu - Lorazepam 4mg TM phút Sau phút, tiếp tục co giật, lặp lại liều Lorazepam thứ - Nếu không thiết lập đường truyền ngoại vi, tiêm Diazepam TM Midazolam xịt mũi 10 - 20 - Nếu tiếp tục co giật, cho Fosphenytoin 20mg/kg TM tốc độ 150mg/ phút - Theo dõi chặt HA điện tâm đồ liên tục - Nếu khơng có Fosphenytoin, dùng Valproate Bước bỏ qua bệnh nhân dùng Midazolam Propofol trước 20 - 60 Nếu co giật tiếp diễn, cho thuốc sau (thường phải yêu cầu đặt NKQ, trừ dùng Valproate) Truyền Midazolam liên tục TM, liều công 0,2mg/ kg; lặp lại 0,2mg/kg-0,4mg/kg phút hết co giật Liều công tối đa 2mg/ kg tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu 0,1mg/kg/h Liều truyền TM liên tục giao động từ 0,05mg/kg/h – 2,9mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ lâm sàng Nếu tiếp tục co giật, cho thêm chuyển sang dùng Propofol Pentobarbital Hoặc Truyền TM liên tục propofol liều công 1-2mg/kg; lặp lại 12mg/kg bolus 3-5 phút hết co giật Liều công tối đa 10mg/kg Tốc độ truyền TM khởi đầu 2mg/kg/h Liều truyền TM liên tục thay đổi từ 1-15mg/kg/h theo điện não đồ lâm sàng Tránh sử dụng propofol liều 5mg/kg nhiều ngày liên tiếp tác dụng phụ propofol Kiểm tra CPK, triglyceride, thăng kiềm toan chặt chẽ Hoặc Valproate TM liều 30-40mg/kg 10 phút Nếu tiếp tục co giật, cho thêm 20mg/kg TM phút Nếu tiếp tục co giật, chuyển cho thêm Midazolam Propofol truyền TM liên tục Hoặc Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50-100mg/ phút Nếu tiếp tục co giật, thêm chuyển sang Midazolam, Propofol Pentobarbital > 60 Truyền TM liên tục Pentobarbital liều công 5mg/kg tốc độ tối đa 50mg/phút; lặp lại 5mg/kg bolus hết co giật Tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu 1mg/kg/h liều truyền TM liên tục giao động từ 0,5mg/kg/h-10mg/kg/h, chỉnh liều theo LS EEC Khi truyền TM liên tục, cần theo dõi EEG liên tục (Thiopental hay sử dụng Việt Nam, nhiên, truyền Thiopental liên tục cần kiểm sốt hơ hấp tốt) 3.3. Các thuốc chống động kinh  ­ Benzodiazepin  diazepam (Valium), lorazepam (TEMESTA), midazolam (Hypnovel),  clorazepam (Rivotril) + Tác dụng nhanh và mạnh + Được chọn lựa như là thuốc điều trị đầu tay + Tác dụng phụ  ức chế hơ hấp, tụt huyết áp, hơn mê Diazepam  thuốc được dùng nhiều nhất để điều trị tình trạng động kinh vì   Phân bố thuốc gần như ngay lập tức vào trong não sau khi tiêm tĩnh mạch  Hiệu quả cắt cơn nhanh, với hầu hết các thể của tình trạng động kinh Cloaepam  hiệu quả tương đương diazepam Phenytoin  (Dyhydan, Dilantin)   Hiệu quả (60 ­ 80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ  Tác dụng phụ  ức chế tuần hồn cần tiêm chậm  Chống chỉ  định  bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng   người  già, bệnh mạch vành ­ Bacbituric  + Phenobarbital  Rất hiệu quả, tiêm TM tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài Nguy cơ  ức chế thần kinh (tăng lên khi phối hợp với Benzodiazepam) + Thiopental  Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa HSCC; Nguy cơ  ức chế thần kinh, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan; Liều dùng  tấn cơng 3­5mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 1­5mg/kg/giờ ­ Một số thuốc khác  + Valproate (depakine)  ít kinh nghiệm dùng đường TM + MgSO4  chủ yếu dùng trong sản giật; 2­4g/5 phút TM sau đó truyền 1g/giờ trong 24  + Lidocain TM  ít dùng (hiệu quả thống qua, td phụ nhiều) + Thuốc gây mê  Propofol áp dụng cho tình trạng động kinh trơ với thuốc + Thuốc giãn cơ   khơng phải là thuốc chống động kinh chủ  yếu dùng để  khống chế  các hậu quả của cơn giật 3.4. Các biện pháp hồi sức chung 3.4.1. Đảm bảo hơ hấp ­ Đặt NKQ (bảo vệ đường thở, hút đờm) ­ Thở máy ­ Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu động mạch 3.4.2. Đảm bảo huyết động ­ Theo dõi nhịp tim và huyết áp ­ Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm  đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc, đo áp lực  tĩnh mạch trung tâm ­ Nếu tụt huyết áp  bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thơng khí, điều chỉnh   toan chuyển hố nặng 3.4.3. Toan chuyển hố ­ Theo dõi khí máu động mạch ­ Đa số toan chuyển hố sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm sốt được co giật ­ NaHCO3 khi toan rất nặng pH