Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

CLB Y KHOA TRẺ Tiếp cận xử trí BN mê Y6: Nguyễn Sỹ Tùng EMERGENCY HƠN MÊ THỐNG KÊ  BN mê có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân hồi sức cấp cứu  Chẩn đốn xử trí mê khó đòi hỏi bước có hệ thống  Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn nắm rõ phương pháp khám  Các phương pháp kinh điển ln tình  Việc mô tả đáp ứng BN với kích thích khác có vai trò quan trọng  Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng BN có tổn thương vùng đầu dễ sử dụng ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ Tình trạng bệnh nhân hồn tồn chức thức tỉnh, đáp ứng chức nhận thức, bên cạnh có rối loạn tim mạch hơ hấp thực vật kèm theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà u ám kể đợc gọi chung giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn Chương _ Thần kinh học) Hơn mê trình trạng khơng đáp ứng giảm đáp ứng bệnh nhân trước kích thích, tình trạng rối loạn ý thức thức tỉnh thật sự, biện pháp kích thích thơng thường khơng làm phục hồi tình trạng ý thức bệnh nhân (Bacsinoitru.com) ARAS (RAS) ascending reticuler activaiting system  ARAS hệ thống lưới hoạt hóa lên ( nhóm neuron đặc biệt) có chức kích thích bán cầu đại não  ARAS tương ứng với phần cấu trúc eo não, cuống não vươn tới vùng não trung gian phía hạ não phía  Sự dẫn truyền thơng tin vùng ARAS trì chất trung gian catecholamin Nhiệm vụ ARAS  Ý thức chức vỏ não, biểu khả nhận biết giới quan  Khả nhận biết giới quan hoạt động nhờ trạng thái thức tỉnh  Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào kích thích bán cầu đại não hệ thống ARAS => Để có ý thức bình thường bán cầu não phải bình thường hệ thống lưới phải bình thường ARAS CHẨN ĐỐN HƠN MÊ Dựa vào lâm sàng: biểu gồm:  Tình trạng ý thức: tri giác, trí nhớ, tiếng nói, vẻ điệu  Một tình trạng thức tỉnh: bao gồm ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê  Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hồn PHÂN ĐỘ HƠN MÊ THEO LS A KINH ĐIỂN: GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích GĐ 2: khơng có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp (cấu véo đúng) GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động khơng phù hợp, có rối loạn TKTV GĐ: Hôn mê gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật B THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm k phù hợp với tình trạng q liều thuốc ngủ) Chẩn đốn # Hơn mê  Rối loạn ý thức khơng có mê, bệnh nhân tỉnh (như tình trạng lẫn lộn)  Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique): Bệnh nhân tỉnh, nhãn cầu định hướng nhắm mắt bị đe doạ  Giấc ngủ kéo dài tổn thương vùng đồi: vươn vai, ngáp thở dài, kích thích tỉnh  Hội chứng khố (locked in syndrome)  Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ Gồm loại nguyên nhân:  Tổn thương lều  Tổn thương não:  Tổn thương não:  Tổn thương lều  Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe  Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống  Tổn thương lan tỏa bệnh não chuyển hóa  Thiếu nguyên liệu não: ?  Nhiễm độc tb não: ?  Bệnh toàn thân: ?  Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt, Thứ tự tiếp cận, xử trí BN mê A Phải xác định hôn mê B Hồi sức ban đầu C Khai thác thơng qua gia đình, người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất mê, diễn biến D Khám thần kinh theo thứ tự E Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất BN mê) F Khám tim mạch G Tìm NK, rối loạn hệ thống H Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hồn, thuốc… Đối với BN mê sâu đánh giá nhanh sau:  Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh hay  Mức độ tri giác T – Tỉnh táo H – Hỏi có trả lời B – Biết đau K – Khơng đáp ứng HƠN MÊ Khám thứ tự ABC Tìm dấu hiệu rõ ràng chẩn đốn sơ nguyên nhân - Bệnh sử - Khám tổn quan - Không quên khám dấu màng não Cố gắng xác định nguyên nhân thường gặp để xử lý đảo ngược nhanh chóng: - Naloxon: Ngộ độc OPIAT - Thiamin: bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff, beriberi ) - Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc BN có bệnh gan Khám thần kinh: - Phản xạ thân não - Khám thần kinh khu trú Khơng có dấu hiệu TK khu trú Có dấu hiệu TK Khu trú Nghi ngờ tổn thương cấu trúc: - Chẩn đoán hình ảnh - Chẩn đốn phân biệt Nghi ngờ tổn thương lan tỏa & bệnh não chuyển hóa - Xét nghiệm chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc - Chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn phân biệt CHẨN ĐỐN Ngồi lề: Xử trí khoa cấp cứu BVHNĐK sau: Khi BN lơ mơ giảm ý thức mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu: Ổn định tư thế: nơn or có nguy nằm nghiêng, k có nguy nơn sặc nằm thẳng, đầu thấp k 20 độ Kiểm tra đường thở, hút đờm cần, có định đặt NKQ tiến hành đặt NKQ ngay, k có thở với oxy kính 36l/phút, mắc monitor theo dõi Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung đường ngay) Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng trường hợp shock ngừng tuần hồn sau đó) đồng thời lấy ln máu đầy đủ Làm ECG Khám tổng quan lại theo thứ tự Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa số) 10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp 11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng chắn chẩn đốn chẩn đốn bệnh kèm theo 12.Nếu phim CT k phát tổn thương theo dõi hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác Xét nghiệm Định hướng chẩn đoán nguyên nhân hôn mê thường gặp Hôn mê bệnh lý tổn thương mạch máu não Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật Hơn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa Hơn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc Hôn mê bệnh lý chấn thương sọ não NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM  Xét nghiệm huyết học bảnSinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức gan  Cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét có yếu tố dịch tễ  Xét nghiệm dịch não tủy: có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, nghi ngờ tổn thương màng não khác  Xét nghiệm chất thải: chất nơn, nước tiểu, máu tìm độc chất nghi ngờ liên quan ngộ độc  Điện tâm đồ thường quy có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch  Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê thuốc ngủSoi đáy mắt thường quy  Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ nghi ngờ chấn thương sọ não (CT sọ não nên định sớm thăm khám khác khơng đủ giúp chẩn đốn, MRI or chụp mạch thực hạn chế trường hợp cụ thể) Thứ tự xử trí BN mê Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên đặt tư đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu khơng có tụt huyết áp) nằm nghiêng an tồn có nguy sặc Kiểm sốt chức hơ hấp Kiểm sốt chức tuần hồn Cân nước điện giải, toan kiềm (nếu có) Chống phù não tăng áp lực nội sọ (nếu có) Chống co giật (nếu có) Kiểm sốt bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…) Lọc máu giải độc (nếu cần) Các định phẫu thuật 10.Các biện pháp điều trị khác: Thông đái, sonde dày, hút đờm dãi, kiểm soát thân nhiệt… CHÚ Ý Trước trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc ngay:  Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin)  Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)  Thiamine trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff )  Dextrose trường hợp hạ đường huyết; ngộ độc; nhiễm độc BN bị bệnh gan… Tiên lượng BN hôn mê: Nguyên nhân gây hôn mê:  Ngoại khoa  Nội khoa Cơ địa BN  Tuổi  Thể trạng  Tiền sử bệnh Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow Thời gian hôn mê: ... đốn ngun nhân mê thường gặp Hơn mê bệnh lý tổn thương mạch máu não Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng Hơn mê liên quan đến bệnh lý có co giật Hơn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa Hôn mê liên... BN bị bệnh gan… Tiên lượng BN hôn mê: Nguyên nhân gây hôn mê:  Ngoại khoa  Nội khoa Cơ địa BN  Tuổi  Thể trạng  Tiền sử bệnh Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow Thời gian hôn mê: ... loạn thân nhiệt, Thứ tự tiếp cận, xử trí BN mê A Phải xác định mê B Hồi sức ban đầu C Khai thác thơng qua gia đình, người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hôn mê, diễn biến D Khám thần kinh