Đột Quỵ Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Cách Tiếp Cận 2021

Đột Quỵ Ở Bệnh Nhân Rung Nhĩ Cách Tiếp Cận 2021. tiếp cận 1 bệnh nhân đột quỵ có căn nguyeen tim mạch, các hướng ban đầu xử trí đột quỵ não, khi nào dùng lại chống đông, quy tắc 1 3 6 12 Rung nhĩ (RN) là bệnh phổ biến, tần suất tăng theo tuổi. Rung nhĩ có thể không rõ nguyên nhân (rung nhĩ đơn độc), có thể là biến chứng của nhiều bệnh như tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim. Thống kê cho thấy người trên 70 tuổi, tần suất rung nhĩ lên đến trên 30%; bệnh nhân suy tim độ 4, có đến 50% bị rung nhĩ. Hai nguy cơ chính của rung nhĩ là đột quỵ do cục máu thuyên tắc và tử vong. Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ gấp 4 6 lần so với người không rung nhĩ; nguy cơ tử vong cũng tăng gấp hai lần. Các thể lâm sàng của rung nhĩ bao gồm: rung nhĩ cơn, loạn nhịp tự hết trong 7 ngày; rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày không tự hết; rung nhĩ vĩnh viễn kéo dài trên 7 ngày, chuyển nhịp thất bại hoặc không thể thực hiện. Rung nhĩ đơn độc là dạng đặc biệt, xảy ra ở người dưới 60 tuổi, không có biểu hiện lâm sàng hay bệnh tim mạch, bao gồm bệnh tăng huyết áp. Rung nhĩ cơn hay rung nhĩ vĩnh viễn đều có nguy cơ tạo huyết khối và đột quỵ tương đương. Biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất của rung nhĩ là đột quỵ do huyết khối thuyên tắc. Những yếu tố nguy cơ khác như suy tim sung huyết, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và tuổi cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ. Điểm số CHADS2 hay CHA2DS2VASc là công cụ hữu ích, giúp tính toán nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. So với bệnh lý động mạch cảnh, đột quỵ do rung nhĩ thường nặng hơn, cơn thoáng thiếu máu não cũng kéo dài hơn, có thể là do mảng thuyên tắc có kích thước lớn hơn ở bệnh nhân rung nhĩ. Do đó, dự hậu lâu dài của bệnh nhân đột quỵ do rung nhĩ xấu hơn đột quỵ do bệnh lý động mạch cảnh. Những nghiên cứu dịch tễ gần đây còn cho thấy ở bệnh nhân rung nhĩ tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ dù không có đột quỵ

Tiếp Cận Bệnh Nhân Nhồi Máu Não/Rung nhĩ Trình bày: TBFTTH Nội Dung Trình Bày Đặc điểm chung nhồi máu não Liên quan nhồi máu não đột quỵ Tiếp cận xử trí nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn cấp Dự phịng chống đơng nhồi máu não/Rung nhĩ giai đoạn ổn định Tổổ ng quan Cơ chế bệnh lý Phân Loại Tổổ ng quan Cơ chế bệnh lý 80%  Bệnh lý diễn nội mạch máu, chứng xơ vữa động mạch, bệnh thối hóa mỡ hyaline, viêm,lắng đọng amylosid, phình động mạch não or huyết khối tĩnh mạch  Cũng xảy vị trí quan khó xác định, chẳng hạn cục huyết khối từ tim Thiếu máu não cục thoáng qua (TIA)  Bệnh lý dịng máu ni não không đáp ứng đủ nhu cầu giảm áp lực tưới máu or tăng sức kháng trrở mạch máu  Cuối vỡ mạch máu khoang nhện hay mô sọ Nhồi máu não 20% Xuất huyết nhện Xuất huyết nội sọ Liên quan rung nhĩ nhồi máu não Các nguồn thuyên tắc từ tim Nguy cao Nguy thấp/ không chắn Tâm nhĩ Rung nhĩ Tồn lỗ bầu dục Cuồng nhĩ bền vững Phình vách nhĩ HC suy nút xoang Âm cuộn tự nhiên tâm nhĩ Nhĩ trái//huyết khối tiểu nhĩ Các nguồn thuyên tắc từ tim quan U nhầy nhĩtrọng trái lâm sàng bào gồm:    Rung nhĩ, NMCT gần Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim giãn Van tim Hẹ van Vơi hóa vịng van Van học Sa van Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn U nguyên bào Van tim học, hẹp van thấp Tâm thất Nguồn: ACUTE LACUNAR STROKE: RISK FACTORS, BIOMARKERS AND PROGNOSIS dr Med Univ Thomas GATTRINGER Huyết khối thất trái Vô động/ loạn động VLT U nhầy thất trái Bệnh tim phì đại cận lâm sàng NMCT thành trước gần Suy tim xung huyết Bệnh tim giãn Nhận diện loại đột qụy Nguồn: Uptodate Đặc điểm chung nhồi máu não Lâm Sàng Các đặc điểm gợi ý đột quỵ não thuyên tắc từ tim Đột ngột xuất khiếm khuyết nặng từ đầu Giảm ý thức Thoái triển nhanh triệu chứng nặng ban đầu “ thiếu hụt rút lui cách kì diệu ‘’ Các hội chứng đột quỵ não lều với vận động đơn or ngôn ngữ giác quan khiếm khuyết thị giác Đột quỵ thiếu máu não lều liên quan đến tiểu não ( động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não sau trên) đỉnh thân Chuyển dạng chảy máu Dấu hiệu thần kinh hìn ảnh nhồi máu não cấp liên quan đến nhiều vùng mạch máu não or nhiều cấp độ tuần hoàn sau Nguồn: Textbook of Stroke Medicine - Chapter 2: Common Causes of Ischemic Stroke Mối liên quan đột quỵ rung nhĩ Liên quan rung nhĩ nhồi máu não Bệnh nhân AF bị bệnh tim thấp, đặc biệt hẹp van có nguy đột quỵ cao gấp 17 lần Bệnh nhân mắc AF khơng thấp tim có nguy cao gấp gấp lần Trong số tất đột quỵ thiếu máu não có tới 31% xảy biến chứng thuyên tắc AF Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE, et al Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study Neurology 1978;28:973–7 Chiến lược lựa chọn chống đông ● ● ● Paulus Kirchhof et al Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 Có bệnh lí van tim hay không ? Nguy đột quỵ bệnh nhân ? Dựa thang điểm CHA2DS2-VASc Chiến lược lựa chọn chống đơng ● ● ● Có bệnh lí van tim hay không ? Nguy đột quỵ bệnh nhân ? Dựa thang điểm CHA2DS2-VASc Tuy nhiên: bệnh nhân có nguy xuất huyết ! Clinical characteristic Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) Abnormal renal or liver function Points HAS-BLED 1+1 Stroke Bleeding HAS-BLED = Labile INRs Elderly (age >65 years) Drugs or alcohol Cumulative score 1+1 Range 0−9 Sử dụng kháng đơng để dự phịng đột quỵ, khơng phải dự phòng xuất huyết !  Đánh giá nguy xuất huyết nhằm theo dõi bệnh nhân chặt chẽ  Việc sử dụng không đầy đủ kháng đông, mang lại nhiều nguy so với việc dùng kháng đông mức Yếu tố nguy xuất huyết BN sử dụng kháng đông dựa vào thang điểm nguy xuất huyết Yếu tố nguy xuất huyết thay đổi Tăng huyết áp (nhất huyết áp tâm thu > 160 mmHg) INR dao động thời gian ngưỡng điều trị TTR < 60% bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K Thuốc thúc đẩy xuất huyết kháng tiểu cầu kháng viêm non-steroid Lạm dụng rượu (≥ đơn vị /tuần) Yếu tố nguy xuất huyết có khả thay đổi Yếu tố nguy xuất huyết không thay đổi a b,c,d Tuổi (> 65 tuổi)   (≥ 75 tuổi) Thiếu máu Tiền sử xuất huyết nặng Suy giảm chức thận Tiền sử đột quỵ Suy giảm chức gan Bệnh thận phụ thuộc lọc máu ghép thận Giảm số lượng chức tiểu cầu Xơ gan Ung thư Yếu tố di truyền Xét xét điều chỉnh yếu tố nguy Yếu tố nguy xuất huyết dựa vào dấu ấn sinh học Troponin siêu nhạy Yếu tố biệt hóa tăng trưởng – 15 Creatinine huyết thanh/độ lọc creatinine ước đoán Warfarin: A Thin Red Line Kết luận ● Nhồi máu não xảy bệnh nhân rung nhĩ có BN dùng thuốc chống đơng ● Rung nhĩ liên quan đến đột quỵ nhồi máu não nặng / TIA dài nguyên nhân khác ● Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ tương tự trường hợp nhồi máu não khác Tất bệnh nhân nên đánh giá điều kiện phù hợp cho biện pháp tái tưới máu ● ● ● MRI/CT sọ đánh giá chảy máu/kích thước nhồi máu, liên quan thời gian dùng chống đông Dùng thuốc chống đông kéo dài ( Warfarin or DOAC ) hiệu dự phòng đột quỵ não tái phát Trường hợp nhồi máu não dùng chống đông, quên thuốc INR thấp nguyên nhân thường gặp nhất, nên Chỉ định siêu âm tim qua thực quản xét nghiệm ● ● tìm nguyên nhân khác Cân nhắc chỉnh liều Warrfarin với mục tiêu 2.5 , 3.5 or DOAC Bệnh nhân với AF khơng liên tục có nguy mắc đột quỵ não tương tự bệnh nhân mắc AF vĩnh viễn ... Ischemic Stroke Mối liên quan đột quỵ rung nhĩ Liên quan rung nhĩ nhồi máu não Bệnh nhân AF bị bệnh tim thấp, đặc biệt hẹp van có nguy đột quỵ cao gấp 17 lần Bệnh nhân mắc AF khơng thấp tim có... đột quỵ Tiếp cận xử trí nhồi máu não /Rung nhĩ giai đoạn cấp Dự phịng chống đơng nhồi máu não /Rung nhĩ giai đoạn ổn định Tổổ ng quan Cơ chế bệnh lý Phân Loại Tổổ ng quan Cơ chế bệnh lý 80%  Bệnh. .. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 Tiếp Cận Xử Trí Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Cấp / Rung Nhĩ Xửổtrí nhổồ i máu não cấấ p / rung nhĩ Đánh giá thời gian khởi phát mức độ nặng đột quỵ Loại trừ chảy máu não đánh