Bước ngoặt trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Dabigatran: Bước ngoặt trong phòng ngừa đột q ở bệnh nhân rung nhó không do bệnh van tim TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Rung nhó chiếm 1/3 các trường hợp nhập viện vì rối loạn nhòp tim 1 Tần suất lưu hành rung nhó ước tính hiện nay: – Châu Âu: 4.5 triệu 1 – Hoa Kỳ: 5.1 triệu 2 Tần suất lưu hành rung nhó ngày càng tăng vì các nguyên nhân sau: – Dân số thế giới ngày càng già đi – Tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn ngày càng tăng – Tần suất lưu hành các YTNC của rung nhó ngày càng tăng Số người được chẩn đoán rung nhó tại các nước công nghiệp dự kiến sẽ tăng từ 6.3 triệu năm 2007 lên 7.5 triệu vào năm 2017 1 1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53 Rung nhó: Một vài số liệu dòch tễ học Đột q dạng TMCB: biến chứng chính của rung nhó – Khoảng 92% các trường hợp đột q ở bệnh nhân rung nhó là dạng TMCB 1 Tính chung, rung nhó tăng gấp 5 lần nguy cơ đột q 2 Khi hiệu chỉnh theo các YTNC khác, rung nhó tăng gấp đôi nguy cơ đột q dạng TMCB 3 Nếu không có điều trò dự phòng, mỗi năm có khoảng 1 trong số 20 bệnh nhân (5%) rung nhó bò đột q 4 1. Andersen et al. Stroke 2009;40:2068–2072; 2. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 3. Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-367 4. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; Đột q dạng TMCB: Biến chứng thường gặp của rung nhó Hậu quả của đột q liên quan với rung nhó Jorgensen HS et al. Stroke 1996;27:1765–9; Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9; Kelly-Hayes M et al. J Stroke Cerebrovascular Dis 2003;12:119–26; Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–4 Đột q liên quan với rung nhó BN sống sót sau đột q có dự hậu xấu Nguy cơ cao bò đột q tái phát BN sống sót sau đột q bò tàn phế vónh viễn Tăng nguy cơ tử vong trong 8 năm sau đó BN sống sót sau đột q có suy giảm hoạt động chức năng Phân loại rung nhó dựa vào bệnh tim nền Rung nhó trên nền bệnh van tim (valvular atrial fibrillation) Rung nhó không do bệnh van tim (non-valvular atrial fibrillation) - Rung nhó ở người không có tổn thương van 2 lá có ý nghóa về mặt huyết động (hậu thấp, thoái hóa), không từng được thay van 2 lá nhân tạo hoặc sửa van 2 lá - Nguy cơ đột q / thuyên tắc mạch hệ thống cao hay thấp tùy thuộc vào sự hiện diện của các YTNC kèm theo - Phân tầng nguy cơ làm cơ sở cho điều trò chống đông - Nguy cơ đột q / thuyên tắc mạch hệ thống cao - Tất cả bệnh nhân cần được điều trò chống đông (ESC 2012 Focused update for the management of AF) Thuốc KVK giảm có ý nghóa nguy cơ đột q ở bệnh nhân rung nhó 6 Warfarin better Placebo better RRR (%) † 100 –100 50 0 –50 AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials RRR 64%* (95% CI: 4974%) VKA = vitamin K antagonist; AF = atrial fibrillation; Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) for ischaemic stroke only the RRR was 67% (95%CI: 54–77%) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 37% RRR 38% RRR Phân tầng nguy cơ bằng thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc Yếu tố nguy cơ Điểm C ongestive heart failure/LV dysfunction: Suy tim/RLCN thất trái 1 H ypertension: Tăng huyết áp 1 A ge ≥ 75: Tuổi ≥ 75 2 D iabetes mellitus: Đái tháo đường 1 S troke/TIA/thromboembolism: Đột q/Cơn TMNTQ/thuyên tắc mạch 2 V ascular disease: Bệnh mạch máu* 1 A ge 65-74: Tuổi 65-74 1 S ex category (female sex): Giới nữ 1 TỔNG ĐIỂM TỐI ĐA 9 *Bệnh mạch máu: tiền sử NMCT / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ vữa trong ĐMC Khuyến cáo về phòng ngừa đột q /thuyên tắc mạch hệ thống trong rung nhó không do bệnh van tim (ESC 2012)  CHA 2 DS 2 -VASc = 0: Không cần dùng thuốc chống huyết khối (I–B)  CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2: Điều trò chống đông bằng thuốc KVK (INR 2-3) hoặc dabigatran hoặc một thuốc ức chế Xa (rivaroxaban, apixaban), trừ khi có chống chỉ đònh (I–A)  CHA 2 DS 2 -VASc = 1: Xem xét dùng thuốc chống đông (thuốc KVK, dabigatran hoặc thuốc ức chế Xa) sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu và hỏi ý kiến của bệnh nhân (IIa–A) * Bệnh nhân nữ < 65 tuổi, không có YTNC khác: không dùng thuốc (IIa–B)  Nếu bệnh nhân từ chối dùng thuốc chống đông: Xem xét dùng thuốc chống tiểu cầu với phối hợp ASA 75-100 mg + clopidogrel 75 mg (nếu nguy cơ chảy máu thấp) hoặc aspirin 75-325 mg (IIa–B) [...]... dabigatran để ngừa đột q / thuyên tắc hệ thống ở người rung nhó không do bệnh van tim Liều dùng dabigatran: Hoa Kỳ vs Châu Âu Hoa Kỳ:  FDA chỉ chấp thuận liều 150 mg x 2/ngày  Nếu Clcr 15-30 ml/phút: dùng liều 75 mg x 2/ngày Châu Âu:  Chấp thuận cả 2 liều 150 mg x 2/ngày và 110 mg x 2/ngày  Nếu Clcr < 30 ml/phút: chống chỉ đònh dùng Dùng dabigatran cho bệnh nhân rung nhó không do bệnh van tim trong thực... phân nhóm ngẫu nhiên Mục tiêu: So sánh hiệu quả ngừa đột q/thuyên tắc hệ thống của dabigatran và warfarin ở bệnh nhân rung nhó Đối tượng:  Rung nhó kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ: tiền sử đột q/TIA, EF < 40%, NYHA ≥ II, tuổi ≥ 75 hoặc tuổi 65-74 kèm đái tháo đường, tăng HA hoặc bệnh mạch vành  Loại trừ: bệnh van tim nặng, đột q ≤ 14 ngày, clcr < 30 ml/phút, bệnh gan tiến triển, có thai (N Engl J Med 2009;361:1139-1151)...Nhiều bệnh nhân rung nhó không được phòng ngừa đột q một cách hữu hiệu do thuốc KVK có nhiều nhược điểm Đáp ứng không dự báo được Khoảng trò liệu hẹp (INR range 2.0–3.0) Nhiều tương tác với thức ăn Thuốc KVK có nhiều nhược điểm làm hạn chế việc sử dụng trong thực hành Bắt đầu/hết tác dụng chậm Theo dõi xét nghiệm INR đònh kỳ INR... dùng Dùng dabigatran cho bệnh nhân rung nhó không do bệnh van tim trong thực hành     Bước 1: Bệnh nhân có chỉ đònh dùng thuốc chống đông?  CHA2DS2-VASc ≥ 2: ++  CHA2DS2-VASc = 1: ± (Nguy cơ chảy máu?; Ý kiến bệnh nhân? ) Bước 2: Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân  CLcr < 30 ml/phút: không dùng dabigatran Bước 3: Lựa chọn liều dabigatran (150 mg vs 110 mg); Ưu tiên liều 110 mg x 2/ngày cho các... suất đột q/thuyên tắc hệ thống  Có tần suất chảy máu nặng tương đương  Giảm có ý nghóa tần suất: - chảy máu nguy hiểm đến tính mạng - chảy máu trong hộp sọ So với warfarin, dabigatran 110 mg x 2/ngày:  Có tần suất đột q/thuyên tắc hệ thống tương đương  Giảm có ý nghóa tần suất: - chảy máu nói chung - chảy máu nặng - chảy máu nguy hiểm đến tính mạng - chảy máu trong hộp sọ Tỉ lệ thời gian INR trong. .. liệu (Time in Therapeutic Range – TTR): 64% RE-LY® - Phân bố bệnh nhân theo vùng N = 18.113 RE-LY® Asian Countries Patients (n) Total East Asia China Hong Kong Japan South Korea Taiwan South Asia India Malaysia Philippines Singapore Thailand 2,782 1,648 541 90 326 336 355 1,134 578 185 157 59 155 Asia Other 6% Latin America 5% 15% N America 36% Europe 38% Asia Pacific Stroke Conference 2012 Đặc điểm bệnh. .. al Cardiol Clin 2008;26:169–87; Umer Ushman MH et al J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129–37 Nhiều tương tác thuốc Kháng warfarin Điều chỉnh liều thường xuyên Nghiên cứu sổ bộ Gulf SAFE – 2043 bệnh nhân rung nhó Tỉ lệ % mức độ chống đông (%) INR < 2.0 38 INR 2.0 to 3.0 46 INR > 3.0 16 (Zubaid et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:477-482) Các thuốc chống đông mới ĐƯỜNG TIÊM ĐƯỜNG UỐNG TF/VIIa... of 3 years and mean of 2 years of follow-up Ezekowitz MD, et al Am Heart J 2009;157:805-10 Connolly SJ., et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân Characteristic Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Randomized 6015 6076 6022 Mean age (years) 71.4 71.5 71.6 Male (%) 64.3 63.2 63.3 CHADS2 score (mean) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%) 2.1 32.6 34.7 32.7 2.2 32.2 35.2 32.6 2.1 30.9... Lựa chọn liều dabigatran (150 mg vs 110 mg); Ưu tiên liều 110 mg x 2/ngày cho các đối tượng sau:  CLcr 30-50 ml/phút  Tuổi ≥ 80  Cân nặng < 50 kg  Dùng đồng thời verapamil, ASA, clopidogrel hoặc thuốc KVKS Bệnh nhân có CLcr 30-50 ml/phút: Kiểm tra chức năng thận 2-3 lần/năm Back-up slides ... 72.1±8.3 14.6 43.2 42.2 85.6±19.2 129±17.5 78±10.7 63.8 131±17.4 77±10.5 63.5 27.7 41.4 30.9 65.3±22.1 26.6 51.3 21.8 33.7 30.3 36.0 74.2±28.1 18.3 46.5 34.2 Asia Pacific Stroke Conference 2012 Đặc điểm bệnh nhân -2 Asia (n=2,782) CHADS2 score (mean±SD) 0-1 (%) 2 (%) 3-6 (%) Previous stroke (%) Prior myocardial infarction (%) Heart failure (%) Diabetes mellitus (%) Hypertension (%) Medicine in use at baseline