Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (Luận án tiến sĩ)
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
ĐỖ VĂN CHIẾN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108
ĐỖ VĂN CHIẾN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH
KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Để có được luận án như ngày hôm nay, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu
Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch – là nơi tôi học tập và làm việc – đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án
PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, người Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước chập chững trên con đường thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học được sẽ luôn được ghi nhớ và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi
PGS.TS Vũ Điện Biên, TS Phạm Thái Giang, TS Phạm Trường Sơn – những người thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin được bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc tời toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, những người đã luôn hỗ trợ
và giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác tại Bệnh viện TƯQĐ
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiêu cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực
do chính tôi thực hiện, thu thập và xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào
Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2018
Tác giả luận án
Đỗ Văn Chiến
Trang 5
MỤC LỤC
TRANG BÌA PHỤ
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Phân loại 3
1.1.3 Nguyên nhân gây rung nhĩ 4
1.1.3.1 Rung nhĩ hồi phục 4
1.1.3.2 Rung nhĩ do bệnh van tim 4
1.1.3.3 Rung nhĩ không do bệnh van tim 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 5
1.1.4.1 Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị 5
1.1.4.2 Lý thuyết về vòng vào lại 5
1.1.5 Biến chứng của rung nhĩ 6
1.1.6 Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ 7
1.1.7 Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng 9
1.1.8 Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ
không do bệnh van tim 11
1.1.8.1 Giải phẫu nhĩ trái 11
Trang 61.1.8.2 Chức năng của nhĩ trái 12
1.1.9 Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ 14
1.1.9.1 Biến đổi về điện học 14
1.1.9.2 Biến đổi về cấu trúc 15
1.1.9.3 Biến đổi về chức năng 16
1.2 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 18
1.2.1 Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô 18
1.2.2 Sức căng 20
1.2.3 Tốc độ căng 20
1.2.4 Đánh giá kích thước nhĩ trái 20
1.2.5 Đánh giá chức năng nhĩ trái 22
1.2.6 Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô 24
1.2.7 Siêu âm qua thực quản 27
1.2.7.1 Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái 27
1.2.7.2 Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái 28
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 30
1.3.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 30
1.3.1.1 Nghiên cứu về kích thước nhĩ trái trong rung nhĩ 30
1.3.1.2 Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ 31
1.3.1.3 Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thước, chức năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái 32
1.3.2 Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam 34
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 37
2.1 Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh 37
Trang 72.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.1.2 Tiêu chuẩn nhóm chứng 38
2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2 Cỡ mẫu 39
2.2.3 Các bước tiến hành 39
2.2.3.1 Khám lâm sàng 39
2.2.3.2 Khám cận lâm sàng 40
2.2.3.3 Qui trình siêu âm tim qua thành ngực 41
2.2.3.4 Qui trình siêu âm qua thực quản 48
2.2.3.5 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 53
2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 56
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 64
3.2.1 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực 64
3.2.2 Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô 67
3.2.3 Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm
qua thực quản 70
3.3 LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI 72
3.3.1 Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc 72
3.3.2 Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái 75
Trang 83.3.3 Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và
đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái 79
3.3.4 Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái 84
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 89
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 89
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng 91
4.1.3 Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc 92
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM 94
4.2.1 Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân
rung nhĩ không van tim so với đối tượng không có bệnh tim
mạch 94
4.2.2 Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có suy tim 97
4.2.3 Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh tăng huyết áp 98
4.2.4 Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim 100
4.2.5 Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đường 101
4.2.6 Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung nhĩ 103
4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI 104
Trang 94.3.1 Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc 1054.3.2 Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc 1074.3.3 Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản 1104.3.3.1 Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên 1104.3.3.2 Liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với
âm cuộn tự nhiên 1104.3.3.3 Liên quan giữa các thông số siêu âm tim đánh dấu mô về chức năng nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên 1114.3.3.4 Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực 1124.3.4.Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hinh thái
và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái 1134.3.4.1 Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái 1134.3.4.2 Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái 1144.3.4.3 Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT 1164.3.4.4 Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim 117
KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Trang 10DANH MỤC VIẾT TẮT
LAd : Đường kính nhĩ trái theo chiều trước - sau
LAmax : Thể tích nhĩ trái lớn nhất
LAmin : Thể tích nhĩ trái nhỏ nhất
LASp : Đỉnh sức căng dương nhĩ trái
LASRc : Đỉnh tốc độ căng âm nhĩ trái
LASRr : Đỉnh tốc độ căng dương nhĩ trái
LASV active : Thể tích tống máu chủ động
Trang 11LASV passvive : Thể tích tống máu thụ động
Trang 12DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc 9
Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc và đột quị 10
Bảng 2.1 Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 53
Bảng 2.2 Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 và CHA2DS2-VASc 55
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc 58
Bảng 3.2 Triệu chứng khi nhập viện của nhóm bệnh 59
Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh 60
Bảng 3.4 Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc của bệnh nhân trong nghiên cứu 61
Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ thuộc nhóm nghiên cứu 62
Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu 62
Bảng 3.7 Một số thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm qua thực quản tiểu nhĩ trái của nhóm bệnh 63
Bảng 3.9 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm của nhóm nghiên cứu 64
Bảng 3.10 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có suy tim 65
Bảng 3.11 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT 65
Bảng 3.12 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có THA 66
Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đường type 2 66
Bảng 3.14 Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm ở bệnh nhân RNKVT có đột quị não 67
Bảng 3.15 Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô 67
Bảng 3.16 Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có suy tim 68
Trang 13Bảng 3.17 Đặc điểm chức năng nhĩ trái theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT 68
Bảng 3.18 Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có THA 69
Bảng 3.19 Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đường 69
Bảng 3.20 Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị 70
Bảng 3.21 Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT tăng huyết áp 70
Bảng 3.22 Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có suy tim 71
Bảng 3.23 Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có đái tháo đường 71
Bảng 3.24 Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị 72
Bảng 3.25 So sánh kích thước nhĩ trái trên siêu âm theo CHA2DS2-VASc 72
Bảng 3.26 So sánh chức năng nhĩ trái theo CHA2DS2-VASc 73
Bảng 3.27 So sánh kích thước và chức năng tiểu nhĩ trái theo 73
thang điểm CHA2DS2-VASc 73
Bảng 3.28 Tỉ lệ HK tiểu nhĩ trái dựa theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2- VASc 74
Bảng 3.29 So sánh kích thước nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên 75
Bảng 3.30 So sánh chức năng nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên 75
Bảng 3.31 Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và ACTN nhĩ trái 76
Bảng 3.32 Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thước nhĩ trái với ACTN nhĩ trái 76
Bảng 3.33 Giá trị dự báo ACTN của một số thông số siêu âm về kích thước nhĩ trái 77
Bảng 3.34 Liên quan giữa ACTN nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái 78
Trang 14Bảng 3.35 Giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên nhĩ trái của một số chỉ số siêu
âm đánh giá chức năng nhĩ trái 78Bảng 3.36 So sánh kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân
RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái 79Bảng 3.37 So sánh chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có huyết khối
tiểu nhĩ trái 79Bảng 3.38 So sánh kích thước và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân
RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái 80Bảng 3.39 Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái 80Bảng 3.40 Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thước nhĩ trái với
huyết khối tiểu nhĩ trái 81Bảng 3.41 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số thông số siêu
âm về kích thước nhĩ trái 81Bảng 3.42 Liên quan giữa huyết khối tiểu nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm
đánh giá chức năng nhĩ trái 82Bảng 3.43 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số chỉ số siêu âm
đánh giá chức năng nhĩ trái 83Bảng 3.44 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của CHA2DS2-
VASc và CHADS2 với siêu âm qua thực quản 84Bảng 3.45 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số
siêu âm qua thành ngực với siêu âm qua thực quản 85Bảng 3.46 Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số
siêu âm đánh dấu mô với siêu âm qua thực quản 86Bảng 3.47 Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của các thông số lâm sàng
phối hợp với cận lâm sàng 87
Trang 15DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu nhĩ trái 12
Hình 1.2 Sự biến đổi về cấu trúc của NT 16
Hình 1.3 Sự biến đổi vể điện học, chức năng và cấu trúc NT do RN 18
Hình 1.4 Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô 19
Hình 1.5 Công thức Langrangian 20
Hình 1.6 Đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm bằng phương pháp diện tích – chiều dài 21
Hình 1.7 Mô tả chức năng nhĩ trái theo chu chuyển tim trên siêu âm đánh dấu mô 23
Hình 1.8 Huyết khối và âm cuộn tự nhiên trên siêu âm qua thực quản 29
Hình 2.1 Máy siêu âm VIVID 7 Dimension chuyên tim 42
Hình 2.2 Trạm phân tích phần mềm EchoPAC 112 43
Hình 2.3 Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm TM 44
Hình 2.4 Đo đường kính nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ 44
Hình 2.5 Đo thể tích nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ 45
Hình 2.6 Sức căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô 46
Hình 2.7 Sức căng nhĩ trái 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô 46
Hình 2.8 Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô 47
Hình 2.9 Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô 47
Hình 2.10 Đánh giá kích thước TNT ở mặt cắt giữa thực quản trục dọc 50
Hình 2.11 Tín hiệu Doppler xung tại lỗ vào TNT 51
Hình 2.12 Đánh giá mức độ âm cuộn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái 52
Hình 2.13 Hình ảnh huyết khối trong tiểu nhĩ trái trên siêu âmqua thực quản 52
Hình 3.1 Minh họa trường hợp lâm sàng 88
Trang 16Luận án đủ ở file: Luận án full