LATS Y HỌC -Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (FULL TEXT))

ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thường gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu người Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ước tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dưới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80. Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ước tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở người bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tượng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não. Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã được Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trước [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133]. Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã được chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133]. Siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phương pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thường qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới được phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đưa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trước đây chưa làm được bằng siêu âm thông thường. Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã được chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã được sử dụng để hướng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chưa được đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐỖ VĂN CHIẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI

VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH

KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thường gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3

số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51] Khoảng 2,2 triệu người Mỹ và4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54] Trong

20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60% Tỉ lệ mắc rungnhĩ ước tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệmắc bệnh thấp ở tuổi dưới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80 Tỉ lệ rung nhĩ caohơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]

Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp

5 lần, ước tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở người bị rung nhĩ Mặt khácđột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng

nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54] Đột quịtrong rung nhĩ là do hiện tượng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ tráibong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não Cơ chế hìnhthành cục máu đông trong rung nhĩ đã được Virchow mô tả trong nghiên cứuhơn 100 năm trước [30], [152]

Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng,nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt độngcủa hệ tuần hoàn Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trongrung nhĩ [62], [70], [122] Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rốiloạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành cáccục máu đông [133] Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩtrái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ Mặc dùtrong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúpchúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129] Giãn nhĩtrái đã được chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13],[129] Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái

còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị

do huyết khối [1], [125], [133]

Siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp tốt nhất để chẩn đoánhuyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156] Tuy nhiênđây là phương pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thường qui cho tất

cả các bệnh nhân RN [59] Siêu âm tim qua thành ngực là một phương phápchẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chứcnăng nhĩ trái Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đượcphát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đưa vào lâm sàng và giúp đánh giáchính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126],một điều trước đây chưa làm được bằng siêu âm thông thường

Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đượcchứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quịnên hiện nay đã được sử dụng để hướng dẫn điều trị [4], [33], [53] Tuy nhiênvai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chưa đượcđánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không dobệnh van tim Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng

siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim

và siêu âm tim đánh dấu mô.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim

về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI

VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM.

1.1.2 Phân loại

Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới như Hội Timmạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch ViệtNam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN baogồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RNvĩnh viễn [4], [33], [53], [71]:

- Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN được ghi nhận

và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RNcũng như các triệu chứng do RN gây ra

- Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thường trong vòng 48

giờ đầu tiên Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhưng mốc 48giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn

và cần được điều trị chống đông

- Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và

thường phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện

- Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo

dài trên 1 năm và chiến lược điều trị là kiểm soát tần số

- Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài được người bệnh

và thầy thuốc chấp nhận Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không cònhiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp

1.1.3 Nguyên nhân gây rung nhĩ

1.1.3.1 Rung nhĩ hồi phục

Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhântạm thời như uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màngngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổikhác, cường giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác

1.1.3.2 Rung nhĩ do bệnh van tim

Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất Hội bác sỹ lồng ngựcHoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai

lá và có van nhân tạo cơ học [132] Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đưa rakhuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim dothấp và van cơ học [33] Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạchHoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đưa ra định nghĩa RN do bệnh van tim lànhững bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học

và sau sửa van [71]

1.1.3.3 Rung nhĩ không do bệnh van tim

RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau Những bệnhtim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN Các bệnh đi kèm với RNkhông chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thươngcủa cơ tim

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ

1.1.4.1 Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị (ectopic firing)

Trong điều kiện bình thường, các tế bào cơ nhĩ có điện thế hoạt độngkhi nghỉ sau khi tái cực Điện thế khi nghỉ của tế bào cơ nhĩ được duy trìthông qua hoạt động của kênh vận chuyển K+ đưa các ion K+ từ ngoài tế bàovào bên trong Các tế bào phát nhịp trong điều kiện bình thường chủ yếu làdòng điện IK1 và rất ít dòng điện If và không có biểu hiện tăng tính tự động.Khi có sự mất cân bằng giữa hai dòng điện trên, dòng IK1 giảm và dòng If tăng

sẽ dẫn đến sự tăng cường tính tự động của tế bào [135]

Điện thế sớm sau khử cực xuất hiện do hiện tượng khử cực thứ phátbất thường ở màng tế bào trong thì tái cực Nguyên nhân chính là thời gianđiện thế hoạt động kéo dài ra tạo điều kiện cho dòng điện của kênh ICaL hồiphục từ trạng thái bất hoạt và dẫn đến dòng ion Ca2+ chạy vào tế bào Hiệntượng điện thế sớm sau khử cực do sự kéo dài của điện thế hoạt động ở tếbào cơ nhĩ giải thích ở những bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinhthường có tỉ lệ RN cao

Điện thế muộn sau khử cực xuất hiện là do hiện tượng giải phóng ion

Ca2+ bất thường từ hệ lưới tương bào Các kênh vận chuyển đặc biệt trên bềmặt của hệ lưới tương bào là RyRs (ryanodine receptors) giải phóng Ca2+ đểđáp lại hiện tượng dòng Ca2+ chạy vào tế bào Trong điều kiện bình thườngcác kênh này đóng trong thì tâm trương và chỉ mở ra nếu có hiện tượng quátải Ca2+ trong tương bào Khi một ion Ca2+ được giải phóng thì sẽ có ba ion

Na+ đi vào tế bào nhờ kênh trao đổi Na+ - Ca2+ exchanger tạo ra hiện tượngkhử cực dương liên hoàn Suy tim ứ dịch được coi là nguyên nhân gây quá tảidòng Ca2+ và tạo điện thế muộn sau khử cực và là những nguyên nhân gây RN

ở bệnh nhân không có bệnh van tim

1.1.4.2 Lý thuyết về vòng vào lại (microreentry)

Vòng vào lại trong RN có thể được chia thành hai mô hình, mô hìnhvòng dẫn dắt (leading circle) hoặc dạng xoắn ốc (spiral wave) Để duy trìđược hoạt động điện trên cả hai mô hình trên đều phụ thuộc vào tính chất

của chất nền (substrate) và sự cân bằng giữa thời kì trơ và thời kì kíchthích Trong mô hình vòng dẫn dắt, vòng vào lại xuất hiện một cách tựnhiên với một độ dài sóng xung điện (WL) được tính bằng khoảng cách màxung động điện di chuyển được trong 1 thời gian trơ (Refractory Period –RP) Công thức tính độ dài sóng được xác định WL = RP x CV trong đó

CV là vận tốc dẫn truyền Nếu độ dài sóng càng ngắn thì số lượng vòngvào lại càng nhiều Ngược lại, khi độ dài bước sóng tăng lên thì số lượngvòng vào lại giảm đi Đây là cơ chế của các thuốc làm kiểm soát tần sốtrong RN dựa trên nguyên tắc kéo dài thời gian trơ

1.1.5 Biến chứng của rung nhĩ

Rung nhĩ xuất hiện do bất cứ nguyên nhân nào hoặc cơ chế nào đềutạo nên những cơn nhịp nhanh và suy chức năng co bóp của NT Hậu quả của

nó là sự biến đổi đáng kể cấu trúc giải phẫu và chức năng của NT và sự biếnđổi này càng biểu hiện rõ theo thời gian mắc RN Sự biến đổi này tạo ra mộtkhái niệm “RN gây nên RN” (AF begets AF) [27] NT co bóp không đồng bộhoặc không co bóp trong một thời gian dài gây nên hiện tượng tái cấu trúc NT

và kích thước NT ngày càng tăng Kích thước NT tăng làm giảm sức co bópcủa NT và tạo nên sự quá tải thể tích và áp lực ở NT và làm RN ngày càngnặng nề hơn

Vòng xoắn bệnh lý này rất quan trọng trong thực hành lâm sàng timmạch vì chúng ta có thể nhận biết kích thước NT bằng nhiều phương phápkhác nhau như điện tim, siêu âm tim và x quang Kích thước NT không chỉgiúp chúng ta hiểu về nguyên nhân gây RN mà còn có thể dự đoán được thờigian RN [21] Hơn nữa, kích thước NT và sự đáp ứng tần số thất là những yếu

tố giúp tiên lượng bệnh nhân RN Nếu RN có tần số thất nhanh và khôngkiểm soát được sẽ gây nên bệnh cơ tim do nhịp nhanh (tachycardia-inducedcardiomyopathy) và các nghiên cứu cho thấy có khoảng 10% bệnh nhân RN

có bệnh cơ tim do nhịp nhanh [111] RN ở bệnh nhân suy tim tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý khác là RN làm nặng thêm suy tim và suy tim tạo điềukiện thuận lợi để duy trì RN Điều này dẫn đến hậu quả là tốc độ dòng máu

trong NT giảm đi đáng kể và tạo ra một dòng máu quẩn có thể nhìn thấy rõtrên siêu âm như một dạng “khói” [27].

Những biến chứng RN phụ thuộc vào mức độ của bệnh gây nên RN vàviệc kiểm soát tần số thất cũng như thời gian RN Trong thực tế rất khó có thểkhẳng định được thời điểm khởi phát rung nhĩ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng

có đến 50% bệnh nhân không thể nói được khi nào họ phát hiện ra RN Việcđánh giá kích thước và chức năng NT có thể giúp chúng ta dự báo được thờigian RN và điều này giúp chúng ta trả lời câu hỏi có nên hay không đảo nhịpbằng sốc điện cho bệnh nhân, bởi vì kích thước NT và thời gian RN là mộtyếu tố quan trọng để dự báo thành công của sốc điện [26], [43]

1.1.6 Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ

Tắc mạch huyết khối là biến chứng quan trọng nhất trong RN và RNđược xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quị Hơn 150 năm trước, RudolfVirchow đã đưa ra giả thuyết về sự hình thành huyết khối bao gồm sự bấtthường của thành mạch, dòng chảy và thành phần máu Ở thời đại của chúng

ta, các yếu tố này được diễn giải là tổn thương nội mạch mạch máu hoặc cơtim, dòng máu quẩn và rối loạn đông máu [30]

Tiểu nhĩ trái là một cấu trúc của NT có hình thái dài, lỗ vào hẹp tạođiều kiện thuận lợi cho dòng máu quẩn, chính vì vậy TNT là nơi dễ hìnhthành huyết khối nhất trong RN Một số tác giả đã nghiên cứu sự thay đổi vềnội mạc TNT và có chung kết luận rằng trong RN bề mặt của TNT trở nên

“xù xì” với các biểu hiện của phù nề, một số điểm nội mạc trần trụi, hìnhthành các vi huyết khối [56], [102]

Rung nhĩ gây giãn NT và đây là yếu tố nguy cơ quan trọng cho hìnhthành cục máu đông Chỉ số kích thước NT trên diện tích da cơ thể được xem

là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị [44], [89] Dòng máu quẩn được đánhgiá bằng siêu âm qua thực quản và được mô tả bằng ngôn ngữ “âm cuộn tựnhiên” trong NT và TNT Âm cuộn tự nhiên là hiện tượng tương tác giữa cácsợi fibrinogen và hồng cầu và nồng độ của hai yếu tố là tương tương nhau Ởbệnh nhân suy tim được điều trị lợi tiểu tích cực, hematocrit giảm làm tăng

nồng độ fibrinogen và làm tăng âm cuộn tự nhiên và làm tăng nguy cơ gâyđột quị ở nhóm bệnh nhân này.

Rối loạn đông máu

Ở bệnh nhân RN một số yếu tố tăng đông như prothrombin fragments

1 và 2, phức hợp thrombin-antithrombin tăng cao hơn so với không có RN.Trên SATQ mức độ âm cuộn tự nhiên được chứng minh là có tương quanchặt với các yếu tố tăng đông như prothrombin fragment 1 và 2,fibrinopeptide A và phức hợp thrombin-antithrombin III [130] Ở bệnh nhân

có rối loạn chức năng TNT (được thể hiện bằng chỉ số siêu âm Doppler xungtrên siêu âm qua thực quản) nồng độ D-dimer và β-thromboglobulin tăng Cácsợi fibrin D-dimer được xem là những yếu tố nguy cơ độc lập hình thành nênhuyết khối NT và TNT [58] Ở bệnh nhân RNKVT, hở van hai lá được coi làyếu tố bảo vệ chống lại sự hình thành huyết khối và điều này được chứngminh là ở bệnh nhân RN có hở van hai lá thì nồng độ D-dimer huyết tươngcũng giảm [96] Một trong những đặc điểm quan trọng là nồng độ D-dimerhuyết tương gần như không thay đổi theo thời gian ở bệnh nhân rung nhĩ mạntính, vì vậy có thể sử dụng D-dimer như một yếu tố chỉ điểm quá trình viêm

và tăng đông ở bệnh nhân RNMT

Khi nói về tình trạng tăng đông ở bệnh nhân RN không thể bỏ qua mộtyếu tố quan trọng là von Willebrand, một yếu tố được coi là chỉ điểm cho tổnthương và rối loạn chức năng nội mạc Tăng nồng độ von Willebrand tronghuyết tương được coi là một yếu tố độc lập dự báo huyết khối TNT [61].Ngoài ra, các yếu tố khác như phức hợp plasmin-antiplasmin cũng được xem

là có liên quan đến hình thành cục máu đông ở bệnh nhân RN [152]

Yếu tố tiểu cầu

Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu ở TNT trong RN còngây nhiều tranh cãi trong y văn Choudhury và cộng sự chứng minh rằng ởbệnh nhân rung nhĩ có số lượng tiểu cầu và thành phần P-selectin cao hơn sovới người bình thường có nhịp xoang Tuy nhiên khi so sánh với nhóm bệnh

khác thì thấy rằng không có sự khác biệt như vậy, điều này chứng tỏ số lượng tiểu cầu và P-selectin tăng ít có liên quan đến rung nhĩ [37].

1.1.7 Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng

Thang điểm CHA 2 DS 2 – VASc: Dựa trên những bằng chứng về các

yếu tố nguy cơ độc lập từ các nghiên cứu và sự cần thiết phải thay đổi thangđiểm CHADS2, Viện nghiên cứu về sức khỏe Anh Quốc (NICE) năm 2009 đã

đề xuất thang điểm CHA2DS2 – VASc Thang điểm này vẫn giữ được những

ưu điểm của thang điểm CHADS2 là đơn giản và dễ thực hành và có ưu điểmmới là phân tầng nguy cơ hiệu quả hơn để điều trị chống đông Thang điểmCHA2DS2-VASc sau đó được đưa vào nghiên cứu để so sánh với các thangđiểm nguy cơ khác và thấy rằng, thang điểm CHA2DS2-VASc có giá trị tốtthứ 2 sau thang điểm khá phức tạp là thang điểm Framingham [95] Thangđiểm CHA2DS2-VASc đặc biệt đánh giá đúng những bệnh nhân có nguy cơthấp (CHA2DS2-VASc=0) thì nguy cơ đột quị là 0%, trong khi đó thang điểmCHADS2 cho dù thấp thì nguy cơ đột quị vẫn là 1,4%/năm Cho đến thờiđiểm hiện tại, thang điểm CHA2DS2-VASc được đưa vào hầu hết tất cả cáckhuyến cáo về điều trị RN thay cho bảng điểm CHADS2 [71], [79]

Đột quị/ Cơn thiếu máu não thoáng qua 2

Bảng 1.2 Thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc và đột quị

CHADS2-VASc Bệnh nhân (n=7329) Tỉ lệ đột quị (%/năm)

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu 2016, những bệnh nhân

có bệnh RN được điều trị như sau [79]:

1 Nếu bệnh nhân có van cơ học hoặc hẹp từ vừa-nặng van hai lá thì điềutrị bằng thuốc kháng vitamin K (Khuyến cáo loại I, mức độ bằng chứngA)

2 Nếu không có bệnh van tim thì lựa chọn thuốc chống đông dựa trênthang điểm CHA2DS2-VASc

3 Nếu CHA2DS2-VASc = 0 thì không cần dùng chống đông (Khuyến cáoloại III, mức độ bằng chứng B)

4 Nếu CHA2DS2-VASc = 1, có thể xem xét dùng chống đông đườnguống (Khuyến cáo loại IIA, mức độ bằng chứng B)

5 Nếu CHA2DS2-VASc ≥ 2 nên chỉ định dùng kháng vitamin K (khuyếncáo loại I, mức độ bằng chứng A), chống đông đường uống (khuyếncáo loại I, mức độ bằng chứng A) và có thể đóng TNT nếu bệnh nhân

có chống chỉ định điều trị chống đông (Khuyến cáo loại IIB, mức độbằng chứng C)

1.1.8 Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim

1.1.8.1 Giải phẫu nhĩ trái

Tim là một khối cơ rỗng nặng khoảng 330 gam, có vách ngăn thành hainửa là tim trái và phải Mỗi nửa tim lại chia thành hai buồng là tâm nhĩ và tâmthất NT có thành mỏng có ngách thông với TNT NT nhận máu từ 4 tĩnhmạch phổi gồm hai tĩnh mạch phổi phải và hai tĩnh mạch phổi trái, dòng máu

từ NT đổ xuống thất trái qua van hai lá Van hai lá đảm bảo cho máu đi theomột chiều từ nhĩ xuống thất

Nhĩ trái có một số cấu trúc giải phẫu như sau:

- Một khối rỗng được bao quanh bởi các thành cơ mỏng, các sợi cơđược xếp theo chiều dọc và điều này chứng tỏ nhĩ trái chịu áp lực không lớn

- Thành sau ở phần trên của tâm nhĩ trái mỗi bên có 2 lỗ tĩnh mạch phổi

đổ vào, các lỗ này không có van Thành trước ở ngoài thông với tiểu nhĩ tráicòn ở phần trong thông với thất trái qua lỗ nhĩ thất trái Thành trong là mặttrái của vách liên nhĩ và có van lỗ bầu dục Thành ngoài, trên và dưới liên tiếpvới nhau [12]

- Tiểu nhĩ trái – là một cấu trúc nhỏ, hẹp hình túi với nhiều nếp gấpkhúc và thường nhỏ hơn so với tiểu nhĩ phải [23], [63] Các nghiên cứu trêngiải phẫu bệnh cho thấy thể tích TNT của người bệnh RN có thể tích gấp 3lần, và bề mặt TNT sần sùi, nhiều xơ sợi hơn so với người có nhịp xoang

- Các sợi dẫn truyền liên nhĩ đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyềnxung điện từ nút xoang sang cơ nhĩ trái Trong điều kiện rung nhĩ sự dẫntruyền này mất đi tính đồng hướng

- Các thụ thể thần kinh cảm nhận sức căng của thành nhĩ và giải phóngANP (atrial natriuretic peptide) để kiểm soát sự thay đổi áp lực và thể tíchtrong hệ tuần hoàn [62]

Hình 1.1 Giải phẫu nhĩ trái

*Nguồn: Ho và cộng sự (2011) [62]

1.1.8.2 Chức năng của nhĩ trái

Chức năng của NT bao gồm [11], [122]:

- Chức năng huyết động (hemodynamic): chức năng dự trữ máu(reservoir), chức năng dẫn máu (conduit), và chức năng tống máu (boosterpump)

- Chức năng điện học (electrical)

- Chức năng nội tiết (endocrine)

Chức năng huyết động

+ Giai đoạn trữ máu bắt đầu từ khi van hai lá đóng và diễn ra trong suốtthời gian tâm thất tống máu Trong giai đoạn này máu từ thất phải qua tĩnhmạch phổi rồi chảy về dự trữ tại NT Thể tích tối đa đạt được vào thời điểmcuối tâm thu thất trái

+ Giai đoạn dẫn máu được chia thành 2 thời kỳ, thời kì đổ đầy nhanhđầu tâm trương, khi áp lực trong nhĩ trái lớn hơn thất trái và giai đoạn saukhi áp lực nhĩ trái và thất trái bằng nhau, lúc này nhĩ trái đóng vai trò quan

trọng như một ống dẫn máu từ tĩnh mạch phổi tới thất trái cho đến khi bắtđầu nhĩ thu (giai đoạn tống máu).

+ Giai đoạn tâm nhĩ tống máu: Ứng với đỉnh sóng P đến sóng Q trênđiện tâm đồ, đây là giai đoạn cuối tâm trương Trong lúc van nhĩ thất đang mở

và áp suất buồng thất trái đã tăng lên, trong khi đó vẫn còn máu ở buồngnhĩ Vì vậy tâm nhĩ co để tống nốt lượng máu còn lại xuống buồng thất.Đối với tim trái, lượng máu do nhĩ co bóp chiếm khoảng 20-35% tổng khốilượng máu đưa vào thất trong thì tâm trương Thời gian của giai đoạn nhĩ

co khoảng 0,1 giây, tâm nhĩ chỉ co 1 lần sau đó giãn ra trong suốt chuchuyển tim (0,7 giây) Ở giai đoạn này, áp lực NT cao hơn áp lực thất tráimột chút, áp lực động mạch chủ ở mức thấp nhất (khoảng 88mmHg) songvẫn còn cao hơn áp lực của thất Trong giai đoạn này, thể tích NT tiếp tụcgiảm cho đến khi không thể tiếp tục giảm nữa

Chức năng điện học

Đây là chức năng quan trọng của nhĩ trái Nút xoang ở nhĩ phải là nơitạo ra sóng khử cực và sóng này được dẫn truyền sang nhĩ trái thông qua cácsợi dẫn truyền liên nhĩ Sự xuất hiện các ổ loạn nhịp có thể bắt gặp thườngxuyên ngay cả ở những người bình thường (nhịp xoang vành, ngoại tâm thutrên thất…) và đôi khi RN xuất hiện như một cơ chế bù trừ trong hội chứngyếu nút xoang Hệ thống dẫn truyền của nhĩ hoạt động dựa theo các sợi cóhướng dọc Điều này khiến các sợi cơ này rất nhạy cảm với các yếu tố tácđộng như sức căng, tăng gánh thể tích và các bệnh lý của NT

Khi NT bị kích thích bằng một yếu tố thích hợp, chẳng hạn như tácđộng của ống thông (catheter) vào nhĩ hay lực ép của các cơ quan ở ổ bụnglên thành cơ nhĩ từ bên ngoài cũng có thể dễ dàng tạo ra RN Trong thuyếtvòng vào lại, kích thước NT là một yếu tố quan trọng kích hoạt và duy trì cácsóng xung điện trong RN Những động vật có kích thước NT lớn dễ mắc RN

và RN thường kéo dài hơn những động vật có NT nhỏ

Chức năng nội tiết

Chức năng nội tiết của NT được biết đến từ 2 thập kỉ trước khi các nhàkhoa học phát hiện ra NT có khả năng tiết hóc môn peptides lợi niệu nhĩ (atrialnatriuretic peptides - ANP) ANP được tiết ra khi NT quá tải áp lực và thể tíchlàm sức tăng sức căng của thành cơ nhĩ Cơ chế này tác động lên cầu thận làmtăng khả năng thải nước và giảm Na+ máu để làm giảm sự quá tải về thể tíchcủa NT Nhờ đó thể tích nội môi được đảm bảo cân bằng và đóng vai trò quantrọng trong giai đoạn đầu của suy tim khi hệ renin – angiotensin – aldosterone

đã được kích hoạt ANP tăng khi có các rối loạn nhịp nhĩ nhưng không có sựliên quan giữa ANP và kích thước NT, tần số thất và thời gian RN

1.1.9 Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ

1.1.9.1 Biến đổi về điện học

Sự thay đổi hoạt động và chức năng của các kênh ion trong tế bào lànguyên nhân gây RN và ngược lại RN gây ra sự biến đổi về cấu trúc và chứcnăng của các kênh đó Cứ mỗi một xung động điện các ion Ca2+ lại đi vào tếbào và khi nhịp tim nhanh sẽ dẫn đến các tế bào cơ nhĩ quá tải ion Ca2+ và dẫnđến tính trạng ngộ độc canxi Cơ chế bù trừ để làm giảm tình trạng này là hạnchế được quá trình đi vào tế bào của ion canxi bằng cách bất hoạt kênh canxikiểu L (L-type Ca-channels) (ICal) trong pha 2 của quá trình khử cực tế bào cơnhĩ và kích hoạt kênh vận chuyển K+ Điều này làm giảm thời gian khử cựcnhĩ và hạn chế hình thành vòng vào lại trong nhĩ Nhịp nhanh ở nhĩ kéo dài sẽtạo nên cơ chế kiểm soát sự hình thành các protein của kênh canxi trên lớp vỏ

tế bào cơ nhĩ, các protein này sẽ bị tiêu hủy nhiều hơn và làm chậm quá trình

đi vào nội bào của ion Ca2+ Các kênh dẫn ion kali (Ito) ra ngoại bào cũngđược điều chỉnh trong những giờ đầu của RN Cơ chế kiểm soát kênh kali (Ito)thường thể hiện rất rõ trong RN mạn tính tuy nhiên vai trò của kênh này cũngchưa được biết đến một cách rõ ràng [15]

Bệnh nhân RN không có bệnh tim thực thể đi kèm thường không cósóng P mà thay vào đó là sóng f trên điện tim Các kĩ thuật ghi điện tim 12chuyển đạo và điện tim khuếch đại tín hiệu đã chứng minh điều đó Tuy nhiên

học thuyết giảm thời gian khử cực ở nhĩ gây ra sóng f trên điện tim khôngđược chứng minh vì vậy cần có một cơ chế khác để giải thích hiện tượng này.Vai trò của kênh natri INa- một yếu tố đóng vai trò quan trọng nhất trong pha 0của quá trình khử cực nhĩ – đang còn tranh cãi nhưng các bằng chứng chothấy sự hoạt hóa kênh INa bị suy giảm đáng kể và gây nên sự dẫn truyền chậmtrong nhĩ Giải thích hiện tượng tái phân bố hay những thay đổi về cấu trúc vàchức năng của connexin - một protein đóng vai trò quan trọng để kết nối hoạtđộng điện giữa các tế bào - có thể giúp chúng ta giải thích được hiện tượng rốiloạn dẫn truyền xung điện của nhĩ [33].

Suy tim ứ huyết và tăng huyết áp có những ảnh hưởng khác lên điệnsinh lý ở nhĩ so với nhịp nhanh nhĩ hay RN Tác động của suy tim và tăng

HA làm giảm chức năng các kênh vận chuyển K+ và làm tăng thời giankhử cực Một sự thay đổi điện sinh lý khác của NT trong suy tim là giatăng quá trình trao đổi ion Na+ và Ca2+ và kết quả là làm tăng tính tự độngcủa các tế bào cơ nhĩ [70]

1.1.9.2 Biến đổi về cấu trúc

Sự biến đổi đặc trưng nhất của tim trong RN là sự giãn nở của buồng

NT Cơ nhĩ trong điều kiện RN chỉ có thể tăng thêm 10% về đường kính để

bù trừ Điều này làm tăng áp lực lên thành cơ nhĩ và làm cơ nhĩ giãn ra Dochỉ là một lớp cơ mỏng nên cơ nhĩ có thể dễ dàng giãn ra trong một thời gianngắn NT cũng có thể giãn ra trong RN không có bệnh tim thực thể đi kèm.Quan sát ở mức độ tế bào cho thấy trong điều kiện RN các tế bào cơ nhĩ giãn,tăng dự trữ glycogen, tiêu các sợi cơ, tăng sinh ty lạp thể Hậu quả là cấu trúc

tế bào bị thay đổi và các tổ chức gian bào bị tách rời

Xơ hóa là đặc điểm quan trọng nhất ở mức độ tế bào trong RN Các tếbào cơ nhĩ trong RN chết đi và được thay thế bằng các sợi collagen và các sợinày chia tách các tế bào còn sống Sự thay thế các tế bào bằng sợi gian bàolàm mất sự liên tục và làm chậm quá trình dẫn truyền xung động điện Cácnguyên bào sợi (fibroblast) hoạt động song song với tế bào cơ tim làm tăngtính tự động cũng như tạo ra các vòng vào lại Xơ hóa cơ nhĩ biến những RN

cơn thành RN mạn tính Xơ hóa nhĩ tạo ra những vùng cơ nhĩ bị ức chế dẫntruyền, gây nên sự mất tính đồng nhất về điện và hậu quả là tạo ra các vòngvào lại trong RN Xơ hóa cơ nhĩ làm các vận tốc dẫn truyền xung điện trong

cơ nhĩ có vận tốc khác nhau và giảm các bước sóng xung điện tạo điều kiệnkhởi phát RN

Sự khác nhau giữa sự biến đổi cơ NT do suy tim và nhịp nhanh là quátrình xơ hóa Thomas và cộng sự [139] đã chứng minh rằng quá trình xơ hóadiễn ra trong cơ nhĩ nhanh và nhiều hơn trong suy tim so với tác động củanhịp nhanh Có thể giải thích quá trình xơ hóa tại cơ nhĩ là do kích hoạt tăngcường angiotensin II (Ang-II) và yếu tố tăng trưởng β1 (TGF β1) Xơ hóa cơnhĩ có thể quan sát được 24 giờ sau khởi phát nhịp nhanh nhĩ Những bệnhnhân suy tim sự xơ hóa nhĩ diễn ra nhanh và nhiều hơn so với nhịp nhanh vànồng độ Angiotensin II cũng cao hơn ở bệnh nhân suy tim

Hậu quả cuối cùng của RN là làm kích thước NT ngày càng tăng và sựbiến đổi về mặt cấu trúc dẫn đến những rối loạn về chức năng

Các sợi collage

Nguyên bào sợi

Hình 1.2 Sự biến đổi về cấu trúc của NT

*Nguồn: Iwasaki và cộng sự 2011 [70]

1.1.9.3 Biến đổi về chức năng

Trong điều kiện nhịp xoang, chức năng cơ học của NT được chia thành

3 pha Trong pha tâm thu thất trái và giai đoạn thư giãn đồng thể tích, NT

đóng vai trò như một “bể trữ máu” nhận máu từ các tĩnh mạch phổi và tíchtrữ năng lượng dưới dạng áp lực Chức năng trữ máu phụ thuộc vào 3 yếu

tố chính: 1- sự dịch chuyển của vòng van hai lá về phía mỏm tim làm tăngthể tích của nhĩ, tăng khả năng chứa máu, giảm áp lực NT và giúp dòngmáu chảy từ các tĩnh mạch phổi về NT 2- áp lực tâm thu thất phải đẩydòng máu qua hệ tuần hoàn phổi vào NT 3- khả năng thư giãn của nhĩ[122] Trong thời kì đầu của thời tâm trương thất trái, NT có vai trò nhưmột “ống dẫn máu” từ NT vào thất trái nhờ sự chênh lệch về áp lực sau khivan hai lá mở và có một phần dòng máu được dẫn trực tiếp từ TMP vào

TT Và cuối cùng NT đóng vai trò như một “máy bơm” đẩy nốt máu còn lạitrong NT xuống thất trái Chức năng đẩy máu này làm tăng thể tích nhátbóp lên 20% [13]

Trong RN rối loạn chức năng trữ máu và tống máu được bù trừ bằngtăng chức năng dẫn máu [34] Quá tải ion Ca2+ và cơ chế điều tiết kênh ICal lànhững sự thay đổi đáng kể nhất và là nguyên nhân gây ra sự rối loạn chứcnăng của nhĩ do nhịp nhanh Trong các thực nghiệm các tác giả đã chứngminh rằng chỉ cần RN kéo dài 5 phút cũng giảm đến 55% khả năng co bópcủa NT và RN kéo dài 5 ngày làm mất hoàn toàn khả năng co bóp của nhĩ.Vai trò của ion Ca2+ và kênh ICal đã được chứng minh trên thực nghiệmbằng cách ức chế hoàn toàn kênh ICal làm chức năng NT có thể hồi phụchoàn toàn Sự rối loạn chức năng NT ở mức độ phân tử đã được biết đến

từ nhiều thập kỉ trước nhưng gần đây nhờ những tiến bộ của kĩ thuật siêu

âm điều này càng được sáng tỏ

Sự suy giảm chức năng tống máu của tâm nhĩ gây nên sự ứ máutrong nhĩ và hậu quả của nó làm gia tăng áp lực lên thành nhĩ và gây giãnnhĩ Trong RN không chỉ chức năng co bóp của nhĩ bị rối loạn mà còn rốiloạn sự thư giãn cơ nhĩ

Hình 1.3 Sự biến đổi vể điện học, chức năng và cấu trúc NT do RN

*Nguồn: Lehto và cộng sự 2009 [87].

1.2 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

1.2.1 Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô

Trong nhiều thập kỷ qua kể từ khi có sự ra đời của kĩ thuật siêu âm,siêu âm tim là phương pháp được lựa chọn đầu tiên để đánh giá chức năngtim, đặc biệt là siêu âm tim qua thành ngực Trong thực hành lâm sàng timmạch, siêu âm tim 2D, M – mode được sử dụng để khảo sát các cấu trúc củatim Tuy nhiên các phương pháp siêu âm này không ổn định, kết quả thườngdao động giữa những người làm kĩ thuật siêu âm, những lần làm khác nhaucũng cho kết quả khác nhau Những đánh giá về chức năng của tim trên siêu

âm tim 2D và M-mode mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào kĩ thuật củangười làm siêu âm và đánh giá sức co bóp chủ yếu dựa vào sức co bóp theo

độ dày của cơ tim Thời gian gần đây nhờ sự ra đời của siêu âm Doppler mô,các bác sỹ siêu âm tim đã quan tâm nhiều hơn đến sự biến dạng theo chiềudọc của cơ tim, nhưng nhược điểm của phương pháp này phụ thuộc vào góc

của chùm tia siêu âm.

Siêu âm đánh dấu mô là một phương pháp mới được đưa vào trongthực hành lâm sàng, nó có thể đánh giá được hình ảnh siêu âm tim 2D màkhông phụ thuộc và góc siêu âm, kết quả được lượng hóa thành các con sốmột cách khách quan và ít dao động giữa những người làm siêu âm [107]

Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô (speckle tracking) trên siêu âm 2Dnhư sau: một đoạn nào đó của mô cơ tim thể hiện trên hình ảnh siêu âm nhưmột mẫu gồm những phần tử có màu xám Những phần tử xám này được sắpxếp trong không gian gọi là mô hình đốm (speckle pattern) Mô hình này đặctrưng cho một đoạn cơ tim về mặt âm học và được xem là một đơn vị củađoạn cơ tim đó Mỗi một đoạn cơ tim có một mô hình đốm có đặc trưng nhưmột vân tay trên các ngón tay Bằng cách theo dõi sự chuyển động của các môhình đốm đó chúng ta có thể đánh giá được sự chuyển động trên 2D của đoạn

khung hình sau và cho phép đánh giá sự chuyển động của đoạn mô cơ tim đó.

1.2.2 Sức căng (strain)

Strain theo ngôn ngữ thông thường là “sự kéo căng” còn theo ngôn ngữkhoa học nó tương đương với “sự biến dạng” (deformation) Sức căng cơ timđược định nghĩa là sự thay đổi về chiều dài của đoạn cơ tim đó Sức căngkhông có đơn vị và được thể hiện bằng phần trăm (%) Sức căng có thể là âmtính (thể hiện sự co ngắn của cơ tim) và dương tính (thể hiện sự dài ra của cơtim) Sức căng được thể hiện bằng công thức Langrangian

L 0 là chiều dài ban đầu, L- là chiều

dài sau, dài hơn so với chiều dài ban

đầu là ΔL.L Vì vậy, theo công thức

này thì sức căng là ΔL.L%.

Hình 1.5 Công thức Langrangian

*Nguồn: Stoylen và cộng sự 2001 [136]

1.2.3 Tốc độ căng (strain rate)

Tốc độ căng thể hiện sự thay đổi của sức căng theo thời gian và đượctính bằng 1/giây hoặc s-1 Tốc độ căng có giá trị âm khi ngắn lại (tâm thu) vàgiá trị dương khi dài ra (tâm trương) So với sức căng, tốc độ căng ít chịuhảnh hưởng của áp lực lên thành cơ tim Tuy nhiên, tốc độ căng dễ bị nhiễuhơn và không chính xác bằng sức căng

1.2.4 Đánh giá kích thước nhĩ trái

Siêu âm qua thành ngực là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá cấutrúc giải phẫu của NT Trong thực hành lâm sàng, đo đường kính NT theochiều trước sau ở mặt cắt cạnh ức trục dọc hoặc ngang có giá trị sử dụngnhiều nhất Đường kính NT được chứng minh là có liên quan đến một sốyếu tố lâm sàng trong RNKVT bao gồm: tuổi, cân nặng, thời gian mắc RN,tăng huyết áp, khối lượng cơ thất trái, đường kính thất trái cuối tâm trương.Đường kính NT được coi là có liên quan đến nguy cơ đột quị ở bệnh nhân

RN và THA [45] Tuy nhiên đường kính NT không thể hiện đúng kích

thước và thể tích NT.

Cách đo đường kính NT trên siêu âm 2D thường làm kích thước NTnhỏ hơn so với thực tế vì hình dạng NT không có tính đối xứng và đặc biệtkhi NT lớn thì lại càng không đối xứng [90] Vì vậy, đánh giá thể tích NTbằng phương pháp siêu âm 2D diện tích – chiều dài hoặc Simpson’s có giá trịtrung thực hơn Để đo theo phương pháp diện tích - chiều dài cần phải vẽđường thẳng ngang qua vòng van hai lá và viền theo nội mạc của NT, chú ýtránh không vẽ vào TNT và các van tĩnh mạch phổi Sau đó tính theo côngthức thể tích NT = 8/3π [(A1)(A2)/L] Giá trị bình thường của thể tích NTtrên van hai lá là 22 ± 6 mL/m2 [25] [85] Thể tích NT trên 29mL/m2 được coi

là giới hạn trên của giá trị bình thường Thời gian gần đây siêu âm tim 3Dđược ứng dụng đưa vào trong thực hành và có kết quả tương ứng với siêu

âm tim 2D [72] Tuy nhiên, siêu âm tim 3D còn khá phức tạp và chưa đượcphổ biến rộng rãi và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Thể tích NTđược xem là một yếu tố tiên lượng không chỉ trong tim mạch mà còn trongcác bệnh lý khác Trong nghiên cứu Framingham, NT cứ tăng 5mm thì làmtăng nguy cơ RN lên 39% và giá trị tiên lượng của thể tích NT cao hơnđường kính NT [147]

Hình 1.6 Đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm bằng phương pháp

diện tích – chiều dài

*Nguồn: Lang và cộng sự (2005) [85]

Đo thể tích NT trong RN là một công việc tốn nhiều thời gian và côngsức do thể tích nhát bóp của RN dao động nhiều Kích thước NT là một yếu tốtiên lượng đánh giá sự thành công và duy trì nhịp xoang trong điều trị chuyểnnhịp bằng sốc điện ở bệnh nhân RN [29] Giãn NT cũng là yếu tố tiên lượngkhả năng tái phát của RN sau đốt bằng sóng có tần số radio [129] Các tác giảcũng chứng minh rằng hiện tượng giãn NT trong RN có thể được hồi phụcnếu chuyển nhịp và duy trì được nhịp xoang [29], [129].

1.2.5 Đánh giá chức năng nhĩ trái

Siêu âm tim không những cung cấp thông tin về giải phẫu NT mà còn

về là một phương tiện quan trọng đánh giá chức năng NT Trong RN khichức năng co bóp của NT bị mất đi, áp lực NT tăng cao làm chênh áp NT -thất trái trong thời kì đầu tâm trương tăng lên để đảm bảo cung lượng tim.Khi RN khởi phát, khả năng thư giãn và thể tích NT tăng đáng kể theo thờigian Điều này làm chức năng của tim suy giảm và tăng nguy cơ hình thànhhuyết khối trong buồng tim Có nhiều phương pháp đánh giá chức năng NTtrên siêu âm tim, như sự thay đổi về kích thước NT, Doppler dòng chảy vanhai lá và tĩnh mạch phổi, kĩ thuật siêu âm Doppler mô và đánh dấu mô(speckle tracking)

Doppler dòng chảy qua van hai lá cung cấp những thông tin quan trọng

về chức năng NT Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng sóng A ở cuối thìtâm trương của dòng chảy qua van hai lá và sóng tâm thu của Doppler dòngtĩnh mạch phổi thể hiện chức năng NT [17] Trong RN không thu được sóng

A cũng như sóng S trên siêu âm nên phương pháp này không thể áp dụng.Tuy nhiên, để theo dõi chức năng NT của bệnh nhân sau đốt RN hoặc sốc đảonhịp các tác giả vẫn sử dụng tỉ số giữa tích phân vận tốc- thời gian của sóng A(VTIA) và tổng thời gian tâm trương (diastolic time) [100]

Siêu âm Doppler mô (TDI) cho phép đánh giá được sự vận động của cơ

tim với vận tốc thấp, biên độ cao theo trục dọc trong cả thì tâm thu và tâmtrương Điều này giúp đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái

mà không phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn Đỉnh vận tốc của vòng van hai lá

ở cuối thì tâm thu ngay sau khi nhĩ co (sóng A’ hoặc Aa) được coi là thông sốđánh giá chức năng NT đáng tin cậy [140]

Sức căng (strain) và tốc độ căng (strain rate) là những phương phápsiêu âm dựa trên nguyên lý của siêu âm Doppler mô Có thể hiểu một cáchđơn giản là sức căng là sự thay đổi về độ dài của vật thể so với chiều dài banđầu của nó Tốc độ căng là sự thay đổi độ dài đó trên một đơn vị thời gian.Khi cơ tim co sức căng có giá trị âm và khi cơ tim giãn sức căng có giá trịdương Siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá vận động của toàn bộ thất tráitrong khi đó sức căng và tốc độ căng đánh giá mức độ biến dạng của của từngvùng cơ tim Sức căng mô tả sự biến dạng của cơ tim theo chu chuyển tim còntốc độ căng mô tả hiện tượng đó theo thời gian Bằng kĩ thuật siêu âm sứccăng và tốc độ căng, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở bệnh nhân RN, NTsuy giảm khả năng thư giãn, rối loạn chức năng trữ máu và dẫn máu, mấthoàn toàn chức năng co bóp [43], [151]

Hình 1.7 Mô tả chức năng nhĩ trái theo chu chuyển tim trên siêu âm

đánh dấu mô

*Nguồn: Viera và cộng sự (2014) [148]

1.2.6 Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô

Nhĩ trái là cấu trúc chịu ảnh hưởng trực tiếp từ áp lực của thất trái trongthì tâm trương vì vậy trong điều kiện không có quá tải về thể tích thì giãn nhĩtrái là một dấu hiệu nói lên hiện tượng tăng áp lực đổ đầy thất trái, điều nàygiải thích tại sao có mối liên hệ mật thiết giữa giãn nhĩ trái với tiên lượng củabệnh nhân Các nghiên cứu đã chứng minh rằng sức căng nhĩ trái có liên quanđến chỉ số Tau, áp lực thất trái cuối tâm trương và với áp lực mao mạch phổibít Sức căng nhĩ trái trên siêu âm cũng có tương quan mạnh với các chỉ số thểhiện chức năng tâm thu thất trái như phân số tống máu thất trái (LVEF – leftventricular ejection fraction) và chỉ số thể tích tâm thu thất trái (LVSIV – leftventricular systolic indexed volume) Tóm lại, các chỉ số về chức năng tâmthu và tâm trương của thất trái có giá trị dự báo độc lập về sức căng nhĩ trái.Hơn nữa, sức căng nhĩ trái còn đánh giá chính xác hơn chỉ số thể tích nhĩ trái(LAVi) và các chỉ số siêu âm Doppler mô khác về áp lực thất trái cuối tâmtrương

Đánh giá chức năng NT trong RN là một thách thức không nhỏ trongthực hành lâm sàng Những phương pháp được ứng dụng trong đánh giá NT ởnhịp xoang rất khó có thể áp dụng được cho RN vì không thể dựa vào sóng Ptrên điện tim để phân tích Nhờ có siêu âm đánh dấu mô mà người ta bắt đầuchú ý hơn đến công việc đánh giá chức năng NT Khi áp dụng siêu âm đánhdấu mô, phần mềm sẽ giúp chúng ta vẽ ra đồ thị sức căng (ε) ) và tốc động căng(SR) của từng vùng cơ nhĩ [32] Tuy nhiên, do thành của cơ nhĩ rất mỏng nênsức căng theo chiều bán kính và chu vi không thể đo được mà chỉ còn sứccăng dọc của cơ nhĩ [41]

Có hai cách đánh giá sức căng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô và sựkhác biệt của hai phương pháp này ở cách chọn điểm tham chiếu trên điện tim(dựa trên sóng P hay sóng R) Tuy nhiên, cho dù dùng điểm tham chiếu nào

thì phần mềm cũng tính ra đồ thị có 3 pha Cần phải chú ý rằng việc đặt têncho từng chỉ số trên siêu âm dựa trên sóng P hay R cũng gây nhiều tranh cãi.Theo To và cộng sự [142] nên vẽ đồ thị dựa trên tham chiếu là điểm bắt đầusóng P sẽ sinh lý hơn, tuy nhiên điều này không áp dụng được khi có rung nhĩ

vì không còn sóng P trên điện tim

Bảng 1.3 Định danh một số chỉ số siêu âm đánh dấu mô nhĩ trái

Chức năng tâm thất Tâm thu Tâm trương sớm Tâm trương

muộn Chức năng tâm nhĩ Trữ máu Dẫn máu Tống máu Tham

chiếu

Tác giả (năm) Sức

SRCD thể hiện pha dẫn máu (Hình 1.8)

Bảng 1.4 Giá trị tham chiếu và ý nghĩa của các chỉ số siêu âm tim

đánh dấu mô nhĩ trái

Trữ máu Dẫn máu Tống máu Tham

4C:13,6±3,4 2C:16,9±4,3 QRS Cameli

[32] 4C:40,1±7,9

2C:44,3±6,0

P Saraiva

[126] 37,9±7,6 23,2±6,7 -14,6±3,5Tốc độ

4C:-1,71±0,34 2C:-2,19±0,53 QRS Saraiva

[126] 2,0±0,6 -2,0±0,6 -2,3±0,5

Hình 1.8 Siêu âm tim đánh dấu mô nhĩ trái ở bệnh nhân có nhịp xoang

(Hình A, C: điểm tham chiếu sóng P trên điện tim; Hình B, D: điểm

tham chiếu sóng QRS trên điện tim)

*Nguồn: Vieira và cộng sự 2014 [148]

Trong RN mạn tính, NT mất khả năng co bóp, chức năng trữ máu vàdẫn máu suy giảm [82] Một số tác giả khác cũng chứng minh rằng các chỉ sốsiêu âm đánh dấu mô NT như ε) R và SRR cũng suy giảm [109].

Về đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân RN, một số nghiên cứu đãchỉ ra rằng chỉ số ε) R và SRR có liên quan đến điểm CHADS2 và cả hai chỉ sốtrên được coi là những yếu tố dự báo độc lập của đột quị [106] Khi phối hợpchỉ số ε) R với chỉ số thể tích NT LAVi làm tăng độ chính xác của thang điểmCHADS2 trong dự báo tử vong và tái nhập viện do các nguyên nhân tim mạch

ở bệnh nhân RN [125], [128] Ở bệnh nhân RN có điểm CHADS2 ≤ 1, chỉ sốε) R là yếu tố dự báo độc lập của đột quị sau khi được hiệu chỉnh với kích thước

NT, chức năng co bóp thất trái EF và khối lượng cơ thất trái [20] Di Salvo

và cộng sự chỉ ra rằng chỉ số ε) R và SRR là những yếu tố dự báo độc lập về khảnăng duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp bằng sốc điện Khi chỉ số SRCD thấp

và kích thước NT lớn là những yếu tố liên quan đến tái phát RN sớm sauchuyển nhịp [43]

1.2.7 Siêu âm qua thực quản

Siêu âm qua thực quản (SATQ) là một công cụ quan trọng để đánh giáhuyết khối và nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân RN Độ nhạy và độ đặc hiệucủa phương pháp trong đánh giá huyết khối TNT là 100% và 99% Tuy nhiênnhững huyết khối có kích thước nhỏ hơn 2mm cũng thường bị bỏ sót bằngSATQ [101]

1.2.7.1 Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

Nhĩ trái là một cấu trúc giải phẫu có hình như một chiếc hộp nằm ởphía sau của nền tim Ở mặt phẳng vách liên nhĩ có một cấu trúc lõm tươngđương với lỗ bầu dục ở nhĩ phải Có 4 tĩnh mạch phổi đổ vào NT và chủyếu là đổ từ phía sau Các tĩnh mạch bên trái thường cao hơn bên phải.Vùng tiền đình của nhĩ bao quanh vòng van hai lá TNT là một cấu trúc códạng hình túi với lỗ vào thường nằm ở phía bên trên của NT Kích thước

bình thường của TNT dao động 10-24mm Thành NT là một tổ chức cơnhưng độ dày có thể dao động Thành bên và trước bên của nhĩ có độ dàykhoảng 0,5 đến 1mm [62] Về mặt hình thái TNT thường có 4 dạng: hìnhcánh gà (chicken wing) chiếm 48%, hoa xương rồng (cactus) chiếm 30%,hình ống gió (windsock) chiếm 19%, hình hoa súp lơ (caudifower) chiếm3%, trong đó hình thái dạng hoa súp lơ có nguy cơ gây đột quị nhiều nhất.Trong RN khi chức năng NT và TNT giảm làm giãn TNT và NT đồng thờidòng máu chậm tạo điều kiện rất thuận lợi để hình thành huyết khối Vàmột số nghiên cứu đã chứng minh rằng kể cả ở bệnh nhân có nhịp xoangnhưng giãn NT và TNT cũng là yếu tố nguy cơ HK [149] Nguy cơ hìnhthành huyết khối TNT có thể liên quan đến chức năng TNT, giãn TNT vàtăng áp lực đổ đầy lên NT và TNT bất kể do nguyên nhân nào.

Hiện tượng thành NT dày lên có thể là kết quả của quá trình bệnh lýnhư huyết khối hoặc viêm nội tâm mạc Trong trường hợp vòng van hai lá bịcanxi hóa do thấp tim cũng làm tăng độ dày của thành NT [59]

1.2.7.2 Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

Một trong những mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị RN là dựphòng được các biến cố tắc mạch do huyết khối Siêu âm qua thành ngực đểxác định huyết khối có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, đặc biệt là huyếtkhối trong buồng TNT Siêu âm tim qua thực quản (SATQ) cho phép nhìn rất

rõ những cấu trúc phía sau của tim như NT và TNT Vì vậy, giá trị chẩn đoáncủa phương pháp này rất cao Tuy nhiên, nhiều tình huống cũng rất khó chắcchắn về HK trong TNT đó là: HK có kích thước rất nhỏ, rất dễ nhầm lẫn vớicác sợi cơ lược ở đáy TNT, các mô mỡ xung quanh xoang tĩnh mạch vànhcũng là yếu tố gây nhiễu Chính vì vậy cần phải xoay nhiều mặt cắt để có thểchẩn đoán HK tốt hơn

Trong trường hợp không có HK trong buồng NT và TNT, âm cuộn tự

nhiên (ACTN) trong buồng NT được xem là yếu tố dự báo độc lập của độtquị Hình ảnh âm cuộn tự nhiên do vận tốc của dòng máu chậm đặc biệt làtrong TNT, giống như “khói” trên hình ảnh siêu âm Nếu có hình ảnh âmcuộn tự nhiên trong TNT thì nguy cơ đột quị hằng năm sẽ là 12% so vớikhông có ACTN là 2% [91] Khi xác định có HK trong TNT trên SATQ làmột yếu tố tiên lượng rất kém Trong nghiên cứu của Leung và cộng sự thìnguy cơ bệnh nhân có HK TNT đang được điều trị chống đông đường uống bịđột quị là 10,4%/năm và tử vong là 15,8%/năm [92].

Hình 1.8 A- Huyết khối TNT trên siêu âm qua thực quản B- Âm cuộn

tự nhiên NT trên siêu âm qua thực quản

*Nguồn: Kim và cộng sự (2011) [77]

Tiểu nhĩ trái được xem là một bộ phận nhỏ của NT tuy nhiên chức năngcủa nó được xem là rất quan trọng vì TNT chính là nơi hình thành HK trongphần lớn các trường hợp Chức năng của TNT được đánh giá thông qua dòngchảy đổ đầy và làm rỗng TNT trên siêu âm Doppler với cửa sổ xung đặt ở sát

lỗ vào TNT Ở bệnh nhân nhịp xoang, TNT co bóp theo chu chuyển của tim

và thông thường phổ vận tốc Doppler tại lỗ vào TNT thường vượt quá50cm/s Vận tốc của sóng làm rỗng Doppler xung tại TNT nhỏ hơn 20cm/strong RN được coi là có liên quan chặt chẽ với âm cuộn tự nhiên và huyếtkhối TNT [155] Vận tốc làm rỗng TNT ≥ 40cm/s được xem là yếu tố dự báoduy trì nhịp xoang sau sốc điện đảo nhịp [92] Ngoài ra, vữa xơ động mạch

chủ ngực được xem là yếu tố nguy cơ của đột quị não thiếu máu với OR tạiĐMC lên là 9,56 (CI:3,99-22,87), tại quai ĐMC là 11,7 (CI 4,78-28,73), tạiĐMC xuống là 23,5 (CI: 8,65-63,83) [5] Tóm lại để đánh giá siêu âm tim quathực quản cho bệnh nhân RN chúng ta cần xác định huyết khối trong buồng

NT và TNT, mức độ âm cuộn tự nhiên, vận tốc sóng tại lỗ vào TNT và vữa xơĐMC Ngoài ra có thể đánh giá diện tích TNT, phân số làm rỗng TNT và một

số thông số đánh giá chức năng TNT bằng siêu âm Doppler mô, đánh dấu mô,siêu âm 3D

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

1.3.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

1.3.1.1 Nghiên cứu về kích thước nhĩ trái trong rung nhĩ

Một số nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng NT lớn là một yếu tố

dự báo đột quị [25], [44] Trong phần lớn các nghiên cứu kích thước NT được

đo theo chiều trước – sau trên siêu âm qua thành ngực Tuy nhiên cách đo này

là không chính xác vì NT có dạng hình bầu dục và thường đánh giá kíchthước NT nhỏ hơn thực tế [123]

Nghiên cứu Framingham Heart Study (1994) là nghiên cứu đầu tiên về

NT và RN Các tác giả theo dõi 1924 đối tượng tuổi từ 59 đến 90 trong vòng7,2 năm cho thấy có 154 trường hợp có xuất hiện RN (chiếm 8,0%) Sau khihiệu chỉnh với các yếu tố như tuổi, giới, THA, bệnh ĐMV, suy tim, đáitháo đường và bệnh van tim, nguy cơ khởi phát RN khi kích thước NT theochiều trước - sau trên siêu âm tăng lên mỗi 5mm là 39% (RR=1,39; 95% CI

= 1,14-1,68) [24]

Nghiên cứu Cardiovascular Heart Study (1997) theo dõi 5201 đốitượng có tuổi ≤ 65, được theo dõi trong 3 năm Kết quả là có 304 người cókhởi phát RN tỉ lệ mắc bệnh là 19,2/1000 người và những bệnh nhân có nhịpxoang và kích thước NT > 5,0cm theo chiều trước - sau trên siêu âm thì có

nguy cơ mắc RN gấp 4 lần so với nhóm có kích thước NT ≤ 5,0cm [119].

Nghiên cứu của Tsang và cộng sự trên 2200 đối tượng là người trưởngthành tại vùng nông thôn Olmsted, Minnesota (Hoa Kỳ) cho thấy có 189 đốitượng xuất hiện RN (chiếm 11,4%) sau gần 4 năm theo dõi Dựa trên mô hìnhphân tích hồi qui Cox các tác giả thấy rằng thể tích NT là một yếu tố nguy cơđộc lập của RN Nếu thể tích NT tăng lên 30% thì nguy cơ mắc RN là 43%.Giá trị dự báo RN của thể tích NT còn tăng hơn khi kết hợp các yếu tố lâmsàng (tuổi cao, giới nữ, suy tim, đái tháo đường) Đây là nghiên cứu đầu tiênchứng minh rằng thể tích NT càng lớn thì nguy cơ mắc RN càng cao và thểtích NT có ý nghĩa hơn so với đường kính NT [145], [146]

Tóm lại các nghiên cứu đều đã chứng minh rằng giãn nhĩ trái là một

yếu tố nguy cơ khởi phát và duy trì rung nhĩ

1.3.1.2 Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ.

Trong điều kiện nhịp xoang, để đánh giá chức năng NT bằng siêu âm

có thể sử dụng dòng chảy qua van hai lá và tĩnh mạch phổi Đặt đầu dòDoppler xung tại van hai lá giúp chúng ta có thể đánh giá được khả năng cóbóp của nhĩ và đánh giá gián tiếp chức năng NT [134] Tuy nhiên, khi có RNkhông còn sóng A nên việc đánh giá chức năng NT qua dòng chảy van hai lákhông thể thực hiện được Một phương pháp khác để đánh giá chức năng NT

là đo phân số làm rỗng NT Khi có nhịp xoang, lực làm rỗng NT bao gồm phanhận và dẫn máu thụ động (passive conduit phase) và pha tống máu chủ động

do nhĩ co bóp (atrial booster pump) Khi RN chỉ còn lại pha nhận máu thụđộng nên có thể dùng khái niệm “phân suất làm rỗng NT” hơn là “phân suấttống máu NT” Tuy nhiên cả hai phương pháp trên đều có tính chính xáckhông cao cho đến khi có sự ra đời của phương pháp đánh giá sự biến dạngcủa thất trái, rồi sau này áp dụng cho đánh giá chức năng NT như đã được mô

tả trong một số nghiên cứu [28]

Ở bệnh nhân RN cơn cũng như mạn tính, NT mất khả năng co bóp,

chức năng trữ máu và dẫn máu của NT cũng bị suy giảm [82] Sức căng vàtốc độ căng trong pha trữ máu của NT cũng bị rối loạn ở bệnh nhân RN mạntính [109] Hơn nữa, những bệnh nhân RN mạn tính các chỉ số về chức năng

NT còn giảm nhiều hơn so với RN mới mắc [112]

Azemi và cộng sự (2012) nghiên cứu trên bệnh nhân RN đã có biếnchứng đột quị hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua cho thấy nhóm bệnhnhân này có đường kính NT, thể tích NT lớn hơn (32,3 so với 13,3 mL/m2,p<0,05) so với nhóm chứng Về chức năng NT ở bệnh nhân RN và nhómchứng cho thấy đỉnh sức căng âm (-3,2 ± 1,2% so với -6,9 ± 4,2%, p< 0,001),đỉnh sức căng dương (14 ± 11% so với 25 ± 12%, p< 0,001) [20]

Tóm lại ở bệnh nhân RNMT đánh giá vận động cơ nhĩ trái chỉ có thể

thực hiện được nhờ có sự ra đời của siêu âm tim đánh dấu mô và các chỉ số vềsức căng và tốc độ căng giảm so với nhóm không có RNMT

1.3.1.3 Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thước, chức năng nhĩ trái

và huyết khối trong tiểu nhĩ trái

Szymanska (2015) nghiên cứu mối liên quan giữa kích thước NT trênsiêu âm và thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc trên 582 bệnh nhân RNkhông do bệnh van tim trong thời gian 3 năm (2012-2014) Kết quả cho thấy

NT giãn ở 426 bệnh nhân (86,2%) Những bệnh nhân có kích thước NT giãnlớn hơn có điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc cao hơn, thang điểm càng caothì NT theo chiều trước sau càng lớn Tác giả đưa ra gợi ý rằng kích thước NTtrên siêu âm có thể sử dụng như một yếu tố để phân tầng nguy cơ huyết khốicho bệnh nhân RN không do bệnh van tim [66]

Faustino và cộng sự (2014) đã tìm hiểu trong số các cách tính thể tíchcủa NT bằng siêu âm thì phương pháp nào có liên quan đến huyết khối và độtquị nhất Kết quả cho thấy, diện tích NT được hiệu chỉnh với diện tích da

đo trên mặt cắt 4 buồng có liên quan chặt hơn với huyết khối TNT (AUC =0,708, 95%CI: 0,644-0,772, p< 0,001), với dòng chảy vận tốc thấp trong

TNT (AUC =0,733, 95%CI: 0,647-0,793, p< 0,001), với âm cuộn tự nhiênTNT (AUC = 0,693, 95%CI : 0,647-0,793) so với thể tích NT có hiệu chỉnhvới diện tích da đo bằng phương pháp diện tích – chiều dài, với HK TNT(AUC = 0,701, 95%CI: 0,633-0,770, p< 0,001), với vận tốc TNT thấp(AUC = 0,726, 95%CI: 0,660-0,792, p< 0,001) và với ACTN TNT (AUC =0,673, 95% CI : 0,611-0,763) Tác giả đưa ra kết luận rằng kích thước NT

là một yếu tố tiên lượng đột quị trong RN không do bệnh van tim Các chỉ

số diện tích NT 4 buồng và thể tích NT theo phương pháp diện tích-chiềudài có liên quan chặt với HK TNT [50]

Saha và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 36 bệnh nhân có RN mạn tínhkhông do bệnh van tim và 41 người bình thường bằng siêu âm 2D và đánhdấu mô để tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim và CHADS2.Kết quả cho thấy sức căng của NT ở bệnh nhân giảm hơn so với nhóm chứng(p<0,001) và là một yếu tố dự báo huyết khối TNT ở BN RN có điểmCHADS2≥ 2 (OR = 0,86, p< 0,02) Dựa trên mô hình hồi qui Cox, các tác giả

đã chứng minh rằng nếu thêm sức căng toàn bộ của NT và thể tích NT có hiệuchỉnh vào điểm CHADS2 thì khả năng dự báo nhập viện và tử vong được cảithiện (p< 0,003) [125]

Shih và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 66 bệnh nhân RN mạn tính vàchia thành hai nhóm, có đột quị và không có đột quị và tìm hiểu mối liên quangiữa các thông số biến dạng NT trên siêu âm đánh dấu mô với nguy cơ độtquị Các thông số ở nhóm RN có đột quị thấp hơn so với RN không có độtquị: sức căng dọc dương (LASp) trong pha đổ đầy NT (10,44% ± 4,2% sovới nhóm chứng 15,69% ± 5,1%, p<0,001), đỉnh tốc độ căng (LASRr)trong pha NT trữ máu (1,09 ± 0.27 1/s so với 1,37 ± 0,32 1/s, p <0,001) vàđỉnh tốc độ căng trong pha dẫn máu (LASRc) (-1,28 ± 0,38 1/s so với –1,62 ±0,43 1/s, p <0,01) Sau khi loại trừ các yếu tố như tuổi, thể tích NT,phân số tống máu thất trái, các chỉ số như LASp có liên quan đến đột quị

với OR = 0,797, 95%CI: 0,639-0,968, p < 0,05 và LASRr với OR = 0,019,95%CI: 0,001-0,585, P<0,05 Các chỉ số LASRc, E’ và E/E’ không có liên quan đến đột quị [128].

Azemi và cộng sự (2012) nghiên cứu giá trị của sức căng NT trong dựbáo đột quị ở 57 bệnh nhân RN không do bệnh van tim có điêm CHADS2thấp (≤ 1) Kết quả là một số các chỉ số siêu âm ở nhóm RN không có đột quịnhư thể tích NT (24,4 ± 11,9 ml/m2) nhỏ hơn so với nhóm có đột quị ( 32,3 ±13,3ml/m2) với p< 0,05, đỉnh sức căng dương (14 ± 11%), đỉnh sức căng âm(-3,2 ± 1,2%) ở nhóm có đột quị so với không đột quị (25 ± 12%) và (- 6,9 ±4,2%) với p< 0,001 Dựa trên phân tích hồi qui logistic, tác giả cho thấy đỉnhsức căng âm NT có liên quan với đột quị với OR = 2,15; p< 0,001 [20]

Tóm lại ở nhóm RNKVT có điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc càngcao thì nhĩ trái càng giãn và chức năng nhĩ trái giảm, một số chỉ số về chứcnăng nhĩ trái có liên quan đến đột quị nhưng chưa nói lên mối liên quan với

HK TNT

1.3.2 Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung

nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tác giả Bùi Thúc Quang nghiên cứu trên 127 bệnh nhân

RN không do bệnh van tim và nhóm chứng không có bệnh tim mạch cho thấyđường kính NT (4,4 ± 0,7 so với 3,2 ± 0,4cm) và chỉ số thể tích NT LAVI(37,2 ± 11,6 ml/m2 so với 20,3 ± 4,1ml/m2 ) tăng trong khi phân số co hồi nhĩtrái LAEF (36,9 ± 9,6% so với 57,2 ± 5,2%) và tỉ số LVEF/LAVI giảm (1,7 ±0,8 so với 3,3 ± 0,7) với p < 0,001 Nếu chỉ số LAVI ≥ 38 ml/m2 hoặc tỉ sốLVEF/LAVI ≤ 1,5 thì nguy cơ huyết khối, âm cuộn tự nhiên NT, TNT và độtquị lần lượt với OR = 7,2; OR = 2,3 và OR = 3,5 với p <0,001 [2]

Tác giả Nguyễn Hồng Sơn [6] nghiên cứu sự biến đổi kích thước vàchức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim trên 299 bệnh nhân tăng huyết áp chothấy những bệnh nhân tăng HA trên 5 năm có chỉ số thể tích nhĩ trái cao hơn

so với THA dưới 5 năm (10,6 ± 4,6ml/m2 so với 23,0 ± 2,9ml/m2) Các chỉ sốsiêu âm Doppler mô như vận tốc cơ cơ của vách liên nhĩ và thành bên nhĩ tráicũng cao hơn ở nhóm có THA trên 5 năm so với nhóm THA dưới 5 năm (15,6

± 4,1 cm/s; 12,1 ± 2,5cm/s so với 14,5 ± 3,9 cm/s, 11,4 ± 2,5 cm/s, p< 0,05).Tác giả cũng đưa ra kết luận rằng vận tốc tâm thu đo bằng Doppler mô tạivòng van hai lá phía thành bên có liên quan độc lập đến rung nhĩ cơn với OR

= 1,25, 95%CI:1,02 – 1,53, p< 0,05

Bảng 1.5 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về nhĩ trái bằng siêu âm

tim đánh dấu mô ở bệnh nhân RNKVT

QRS 2012 Sức căng nhĩ trái giảm ở nhóm BN

rung nhĩ so với nhóm chứng, giảm ở nhóm RN tái phát so với RN lần đầu Shih

[128]

66 BN RNMT

(20 có ĐQ và 46

không có ĐQ)

QRS 2011 1 Sức căng nhĩ trái và tốc độ căng âm

có liên quan độc lập với đột quị ở bệnh nhân RNMT

2 Sức căng nhĩ trái và tốc độ căng âm

ở nhóm có điểm CHADS2 thấp có giá trị thấp hơn.

3 Tốc độ căng âm NT là một chỉ số có giá trị dự báo đột quị

Saha

[125]

36 BN RN

41 nhóm chứng

QRS 2011 1 Sức căng nhĩ trái là yếu tố dự báo

nguy cơ đột quị

2 Sức căng nhĩ trái phối hợp với chỉ số thể tích nhĩ trái làm tăng khả năng

dự báo đột quị của CHADS 2

La Meir

[83]

33 BN RN cơn

20 nhóm chứng

QRS 2012 Sau khi chuyển nhịp bằng đốt RN với

sóng RF các chỉ số siêu âm đánh dấu

mô nhĩ trái được cải thiện đáng kể.

Một số vấn đề còn gây nhiều tranh cãi hoặc đang cần được làm rõ bao

gồm: đặc điểm về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ haymối liên quan giữa các chỉ số siêu âm NT với huyết khối trong buồng tim.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 183 đối tượng bao gồm 144 bệnh nhânrung nhĩ không do bệnh van tim và 39 đối tượng khỏe mạnh có tuổi và giớitương đương, nhịp xoang, không mắc bệnh tim mạch Tất cả các đối tượngnghiên cứu đều đang được theo dõi và điều trị nội trú tại Bệnh viện TƯQĐ

108 trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016

2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh

2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định RN mạn tính không dobệnh van tim theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm

2010 [33] bao gồm các tiêu chí sau:

 Thời gian mắc RN được xác định ≥ 12 tháng

 Có điện tim với các đặc điểm sau:

1 Điện tim bề mặt cho thấy các khoảng RR tuyệt đối không đều

2 Không có sóng P trên các chuyển đạo của điện tim bề mặt

và được thay thế bằng các sóng f

3 Độ dài chu kì nhĩ (khi nhìn thấy) thường giao động và

< 200ms (tương đương > 300 chu kì/phút)

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Hình ảnh siêu âm tim không rõ nét và không phân tích được

 Rung nhĩ do bệnh van tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạchHoa Kỳ năm 2006 [53] như sau:

1 Hẹp hở van hai lá do thấp

2 Hẹp hở van động mạch chủ do thấp.

3 Có van cơ học hoặc sinh học

4 Sau phẫu thuật sửa van tim

 Các bệnh lý không thực hiện được siêu âm qua thực quản theokhuyến cáo của Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ năm 2013 [59] nhưsau:

1 Có bệnh lý thực quản (hẹp, túi thừa, khối u…)

2 Xuất huyết đường tiêu hóa trên đang hoặc mới diễn ra

3 Các bệnh lý cấp tính không kiểm soát được

4 Có bệnh tâm thần không hợp tác được

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được điều trị cácbệnh lý nền ổn định, kiểm soát tần số thất theo khuyến cáo của Hội Timmạch Hoa Kỳ [53]: tần số tim khi nghỉ 60-80 chu kì/phút, khi gắng sức90-115 chu kì/phút

2.1.2 Tiêu chuẩn nhóm chứng

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bao gồm 39 người bình thường, qua thăm khám lâm sàng thấy không

có bệnh tim mạch hoặc các bệnh ảnh hưởng tim mạch đang được theo dõi tạiBệnh viện TƯQĐ 108 với các tiêu chí sau:

 Tuổi và giới tương đương với nhóm bệnh

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Huyết áp bình thường theo định nghĩa của Hội Tim mạch quốcgia Việt Nam [3]

 Điện tim có nhịp xoang, không có các rối loạn nhịp tim

 Siêu âm tim trong giới hạn bình thường theo khuyến cáo của Hội

siêu âm Tim Hoa Kỳ [85].

 Các xét nghiệm về chức năng gan, thận, glucose trong giới hạnbình thường

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Có tiền sử rung nhĩ hoặc có các rối loạn nhịp tim khác

 Có bệnh THA, ĐTĐ, TBMMN, bệnh mạch máu, suy gan, suy thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

Khai thác bệnh sử của bệnh nhân một cách tỉ mỉ, tập trung vào các yếu

tố nguy cơ trong thang điểm CHA2DS2-VASc như: suy tim, tăng huyết áp, đáitháo đường, đột quị và các bệnh mạch máu