Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn Phản biện 1: PGS.TS Phạm Quốc Khánh Phản biện 2: PGS.TS Vũ Điện Biên Phản biện 3: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đỗ Văn Chiến, Phạm Nguyên Sơn (2016), “Đánh giá vai trò yếu tố lâm sàng siêu âm tim dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, 9(11), tr – Do Van Chien, Pham Nguyen Son, Dang Trang Huyen (2016), “Reference and reliability of speckle tracking echocardiography for assessment of left atrial function in subjects without cardiovascular diseases” Tạp chí y dược lâm sàng 108, (bản tiếng anh) 11, tr 40 – 47 Đỗ Văn Chiến, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Thái Giang (2017), “Mối liên quan số siêu âm tim đánh dấu mô nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 12(9), tr 36-41 Đỗ Văn Chiến, Phạm Nguyên Sơn, Phạm Thái Giang (2017), “Đánh giá chức nhĩ trái siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 12(9), tr 41 - 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Rung nhĩ (RN) loạn nhịp thường gặp lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện loạn nhịp Khoảng 2,2 triệu người Mỹ 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát mạn tính Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện rung nhĩ tăng 60% Tỉ lệ mắc rung nhĩ ước tính từ 1% đến 2% dân số chung gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp tuổi 60, tăng đến 8% tuổi 80 Tỉ lệ rung nhĩ cao nam giới so với nữ giới Nhĩ trái nơi khởi phát trì hoạt động điện rung nhĩ Sự rối loạn co bóp nhĩ trái gây nên rối loạn huyết động rung nhĩ tạo điều kiện thuận lợi hình thành cục máu đông Siêu âm tim qua thực quản phương pháp tốt để chẩn đoán huyết khối buồng nhĩ trái đặc biệt tiểu nhĩ trái Tuy nhiên phương pháp bán xâm nhập nên thực thường qui cho tất bệnh nhân RN Siêu âm tim qua thành ngực phương pháp chẩn đốn hình ảnh cung cấp thơng tin quan trọng hình thái chức nhĩ trái Siêu âm tim đánh dấu mô kĩ thuật siêu âm tim phát triển dựa siêu âm tim 2D đưa vào lâm sàng giúp đánh giá xác biến dạng di động lớp mỏng thành nhĩ trái, điều trước chưa làm siêu âm thông thường Trên giới việc ứng dụng siêu âm tim đánh dấu mô thực hành tim mạch nghiên cứu cách tích cực, đặc biệt đánh giá hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân RN Tuy nhiên Việt Nam chưa thấy có tác giả đề cập đến Vì vậy, việc tìm hiểu vấn đề có tính thời sự, khoa học mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc chăm sóc điều trị bệnh nhân RN Ý nghĩa đề tài Sử dụng siêu âm tim siêu âm đánh dấu mơ đánh giá nhĩ trái giúp giải thích số chế bệnh sinh biến đổi cấu trúc chức nhĩ trái bệnh nhân RNKVT, đặc biệt ảnh hưởng số yếu tố nguy tim mạch tuổi, tăng HA, đái tháo đường, suy tim Việc tìm số yếu tố lâm sàng, số thông số siêu âm tim có liên quan đến huyết khối tiểu nhĩ trái (TNT) giúp thầy thuốc lâm sàng dự báo biến cố tắc mạch có sở để điều trị thuốc chống đơng hợp lý Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát số đánh giá hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng bệnh van tim siêu âm tim siêu âm tim đánh dấu mơ - Tìm hiểu mối liên quan số thông số số siêu âm tim hình thái chức nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng bệnh van tim Cấu trúc luận án Luận án gồm 124 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề: 02 trang, chương - Tổng quan: 32 trang, chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang, chương - Kết nghiên cứu: 31 trang, chương - Bàn luận: 33 trang, Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 47 bảng, biểu đồ đồ thị, 27 hình vẽ, 158 tài liệu tham khảo có 12 tài liệu tiếng Việt, 146 tài liệu tiếng Anh CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 1.1.1 Định nghĩa Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt động nhĩ hỗn loạn không đồng dẫn đến suy giảm chức co bóp học nhĩ 1.1.3.3 Rung nhĩ khơng bệnh van tim RN xuất nhiều bệnh tim mạch khác Những bệnh tim mạch tạo điều kiện thuận lợi để trì RN Các bệnh kèm với RN không nguyên nhân mà yếu tố đánh dấu mức độ tổn thương tim 1.1.6 Sự hình thành huyết khối rung nhĩ Tắc mạch huyết khối biến chứng quan trọng RN RN xem yếu tố nguy hàng đầu đột quị 1.1.7 Đánh giá nguy tắc mạch lâm sàng Bảng 1.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Suy tim Tăng huyết áp Tuổi ≥75 Đái tháo đường Đột quị/ Cơn thiếu máu não thoáng qua Bệnh mạch máu Tuổi 65-74 Nữ giới Điểm 1 2 1 Điểm tối đa 1.1.8.2 Chức nhĩ trái Chức huyết động (hemodynamic): chức dự trữ máu (reservoir), chức dẫn máu (conduit), chức tống máu (booster pump) 1.1.9.2 Biến đổi cấu trúc Sự biến đổi đặc trưng tim RN giãn nở buồng NT Cơ nhĩ điều kiện RN tăng thêm 10% đường kính để bù trừ Điều làm tăng áp lực lên thành nhĩ làm nhĩ giãn Do lớp mỏng nên nhĩ dễ dàng giãn thời gian ngắn NT giãn RN khơng có bệnh tim thực thể kèm 1.1.9.3 Biến đổi chức Trong RN rối loạn chức trữ máu tống máu bù trừ tăng chức dẫn máu Sự suy giảm chức tống máu tâm nhĩ gây nên ứ máu nhĩ hậu làm gia tăng áp lực lên thành nhĩ gây giãn nhĩ Trong RN khơng chức co bóp nhĩ bị rối loạn mà rối loạn thư giãn nhĩ 1.2 PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM 1.2.4 Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái Đo đường kính nhĩ trái 2D TM, đo đường kính theo chiều trước – sau, diện tich nhĩ trái, thể tích nhĩ trái tính theo phương pháp diện tích – chiều dài 1.2.5 Đánh giá chức nhĩ trái Nhờ có siêu âm đánh dấu mô mà người ta bắt đầu ý đến công việc đánh giá chức NT Khi áp dụng siêu âm đánh dấu mô, phần mềm giúp vẽ đồ thị sức căng (strain) tốc động căng (strain rate) vùng nhĩ Trong điều kiện nhịp xoang, chức NT đánh giá hai phương pháp Dựa điểm khởi đầu sóng P QRS điện tim Trong điều kiện RN sử dụng sóng QRS đển làm tham chiếu Dựa đồ thị tự động có sức căng tốc độ căng dương thể pha trữ máu, sức căng âm thể co bóp tốc độ căng âm thể pha dẫn máu 1.2.7 Siêu âm qua thực quản 1.2.7.2 Chẩn đoán phân tầng nguy huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái Siêu âm tim qua thực quản (SATQ) cho phép nhìn rõ cấu trúc phía sau tim NT TNT Vì vậy, giá trị chẩn đoán âm cuộn tự nhiên NT huyết khối TNT phương pháp cao 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHƠNG DO BỆNH VAN TIM 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nƣớc Novo (2012) nghiên cứu 50 bệnh nhân rung nhĩ 50 người bình thường cho thấy: Sức căng nhĩ trái giảm nhóm BN rung nhĩ so với nhóm chứng Shih (2011) nghiên cứu 20 BN RN có đột quị não 46 khơng có đột quị não: Sức căng nhĩ trái tốc độ căng âm có liên quan độc lập với đột quị bệnh nhân RNMT, sức căng nhĩ trái tốc độ căng âm nhóm có điểm CHADS2 thấp có giá trị thấp so với nhóm CHADS2 cao Tốc độ căng âm NT số có giá trị dự báo đột quị 1.3.2 Nghiên cứu hình thái chức nhĩ trái bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Việt Nam Tác giả Bùi Thúc Quang nghiên cứu 127 bệnh nhân RN không bệnh van tim nhóm chứng khơng có bệnh tim mạch cho thấy số LAVI ≥ 38 ml/m2 tỉ số LVEF/LAVI ≤ 1,5 nguy huyết khối, âm cuộn tự nhiên NT, TNT đột quị với OR = 7,2; OR = 2,3 OR = 3,5 với p 75, suy tim, đột quị Âm cuộn tự nhiên, Huyết khối tiểu nhĩ trái Phối hợp với CHA2DS2 - VASc Mục tiêu Mục tiêu 13 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2013 đến tháng 12 năm 2016, nghiên cứu 144 bệnh nhân RN khơng có bệnh van tim 39 đối tượng khơng có bệnh tim mạch thu kết sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình nhóm bệnh nhóm chứng cao 69,35 ± 10,91 68,38 ± 9,45 Tuổi cao nhóm bệnh 90 tuổi thấp 29 tuổi, nhóm chứng cao 84 tuổi nhỏ 52 tuổi Nam giới chiếm tỉ lệ cao nữ giới nhóm bệnh 79,17% 20,83%, tương tự nhóm chứng 64,1% 35,9% Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp trống ngực vào viện (56,25%), triệu chứng khác khó thở (44,44%) đau ngực (31,94%) thường gặp bệnh nhân nghiên cứu Các triệu chứng gặp ho (10,42%) phù (10,42%) Triệu chứng phù thường gặp bệnh nhân suy tim ứ huyết nghiên cứu Các yếu tố nguy thường gặp tăng huyết áp (67,75%), suy tim (28,47%), bệnh mạch máu (18,75%) đái tháo đường (14,38%) Có 42 bệnh nhân (29,16%) xác định có đột quị não cũ có di chứng có chứng phim chụp cắt lớp sọ não Có 47,2% bệnh nhân có ACTN nhĩ trái siêu âm qua thực quản âm cuộn mức độ vừa (độ 2) nặng (độ 3) chiếm tỉ lệ cao (38,1 41,1% tương ứng) Tỉ lệ bệnh nhân RNKVT có HK SATQ 24,3% 14 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHƠNG DO BỆNH VAN TIM 3.2.1 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm tim qua thành ngực Bảng 3.9 Đặc điểm hình thái nhĩ trái siêu âm nhóm nghiên cứu Thơng số siêu âm 2D TM Nhóm bệnh Nhóm chứng p (n=144) (n=39) LAd (cm) 6,19±0,77 4,65±0,33