Nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân sau ghép thận

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát biến đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân sau ghép thận và mối liên quan của một số chỉ số hình thái và chức năng thất trái sau ghép với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Nguyễn Thị Lý*; Hồng Đình Anh*; Nguyễn Minh Hải* Nguyễn Tiến Dũng*; Phạm Thị Diệu Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát biến đổi hình thái, chức thất trái mối liên quan số với số thông số cận lâm sàng lâm sàng bệnh nhân sau ghép thận Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 93 bệnh nhân sau ghép thận khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xác định nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, siêu âm tim (2D, TM, Doppler) đánh giá hình thái chức thất trái Kết quả: tuổi trung bình bệnh nhân 38,09 ± 9,9 Chỉ số IVSd, LVPWd tăng bình thường (38,7% 36,6%), tỷ lệ dày thất trái 33,3% Các thông số Fs%, EF% giới hạn bình thường Doppler mơ cho thấy có 18,7% bệnh nhân sóng Sm < cm/s sóng Em < 10 cm/s với tỷ lệ 45,2% Các thông số siêu âm trước sau 12 tháng ghép thận tương ứng: IVSd 9,44 ± 1,29 8,73 ± 1,28 mm; LVPWd: 9,55 ± 1,29 8,89 ± 1,29 mm; EF: 67,37 ± 7,78 70,76 ± 6,0%; LVMI: 111,36 ± 31,33 99,73 ± 27,46 g/m Chỉ số LVMI nhóm có thời gian lọc máu > 12 tháng so với < 12 tháng: 98,53 ± 26,79 so với 113,48 ± 31,43 g/m LVMI tương quan với nồng độ creatinin nồng độ thuốc cyclosporin A với r = 0,4 0,7 Kết luận: dày thất trái có tỷ lệ 33,3% Biến đổi chức thất trái Doppler mô: giảm chức tâm thu 18,7%, rối loạn chức tâm trương 45,2% IVSd, LVPWd, EF%, LVMI nhóm có thời gian sau ghép > 12 tháng cải thiện tốt nhóm có thời gian sau ghép < 12 tháng, IVSd, LVMI nhóm có thời gian lọc máu > 12 tháng dày nhóm lọc máu trước ghép < 12 tháng LVMI tương quan thuận với nồng độ creatinin cyclosporin A huyết * Từ khóa: Ghép thận; Hình thái, chức thất trái; Siêu âm Doppler Echocardiographic Changes in Left Ventricular Morphology and Function in Patients after Kidney Transplantation Summary Objectives: To investigate left ventricular morphology and function on echocardiography and to define the correlation between them and some clinical and subclinical indexes Subjects and methods: 93 post kidney transplant patients were given clinical examinations, blood tests and echocardiography (2D, TM, Doppler) to evaluate left ventricular morphology and function Results: The mean age of patients was 38.09 ± 9.9 years IVSd, PWLVd increased 38.7% and 36.6%, respectively There were 33.3% of patients who had left ventricular hypertrophy but all of * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Lý (nguyenlyc9@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/06/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/08/2018 Ngày báo ng: 24/08/2018 25 tạp chí y - dợc học quân sù sè 7-2018 them had normal EF% and FS% Patients with Sm < cm/s and Em < 10 cm/s on tissue Doppler index accounted for 18.7% and 45.2% Some indexes of the patients before and after 12 months of kidney transplantation included IVSd: 9.44 ± 1.29 and 8.73 ± 1.28 mm, LVPWd: 9.55 ± 1.29 and 8.89 ± 1.29 mm, EF: 67.37 ± 7.78 and 70.76 ± 6.0%; LVMI: 111.36 ± 31.33 and 99.73 ± 27.46 g/m , respectively LVMI of group with dialysis > 12 months and < 12 months: 98.53 ± 26.79 and 113.48 ± 31.43 g/m , repectively Conclusions: Patients with left ventricular hypertrophy accounted for 33.3% There were 18.7% of patients with decreased systolic function and 45.2% of abnormal diastole function on tissue Doppler index IVSd, LVPWd, EF%, LVMI of the group > 12 months after transplantation were improved better and IVSd, LVMI of group dialysising > 12 months were thicker than those of group dialysing < 12 months There was a positive correlation between LVMI and the concentrations of creatinine, cyclosporine A in blood * Keywords: Kidney transplant; Morphology and function of left ventrivular; Doppler ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn cuối Sau ghép, chức thận phục hồi cải thiện chức tiết, nội tiết thận Tuy nhiên, BN sau ghép tồn xuất nguy làm ảnh hưởng đến thời gian sống thêm thận ghép BN Ở BN STMT, biến đổi hình thái chức thất trái vấn đề thường gặp Nhiều nghiên cứu sau ghép thận, khối lượng thất trái giảm, chức tâm thu tâm trương thất trái cải thiện Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu đầy đủ biến đổi hình thái chức thất trái sau ghép thận hạn chế Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Khảo sát biến đổi hình thái chức thất trái BN sau ghép thận mối liên quan số số hình thái chức thất trái sau ghép với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn chọn BN: 93 BN ghép thận, điều trị theo dõi sau 26 ghép Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2016 đến - 2017 * Tiêu chuẩn loại trừ: BN thận ghép chức phải điều trị thay thận phương pháp khác, BN có sốt, nhiễm trùng, có thai, mắc bệnh ác tính, bệnh van tim thực thể Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang so sánh nội nhóm so sánh với giá trị tham chiếu BN thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu: ure, creatinin, protein, albumin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C, hs-CRP, nồng độ thuốc tacrolimus, cyclosporin A (thời điểm C0, C2) Thực siêu âm tim Khoa Chẩn đoán Chức năng: siêu âm TM, 2D, Doppler (màu, xung, liên tục, Doppler mô - TDI) Đánh giá số khối lượng thất trái (LVM), dày thành thất trái (LVMI), phân suất tống máu (EF%) theo ASE (2005) [3] Đánh giá chức tâm trương thất trái theo ASE (2009) [9] tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 7-2018 Bảng 1: Giá trị bình thường số số siêu âm thất trái theo ASE (2005) Chỉ số Đơn vị Giá trị bình thường IVSd mm ≤ 10 LVPWd mm ≤ 10 LVMI g/m EF % ≥ 50 FS % ≥ 27 S cm/s ≥8 Nam ≤ 116 Nữ ≤ 96 Tei ≤ 0,5 Teim ≤ 0,55 Phì đại thất trái: LVMI nam > 116 g/m2, nữ > 96 g/m2 Dày vách liên thất IVSd > 10 mm, dày thành sau thất trái LVPWd > 10 mm Giảm chức tâm thu (CNTTh) thất trái EF < 50%, FS < 27%, Doppler mô, giảm CNTTh thất trái S < cm/s Tăng số Tei thất trái Tei > 0,5 Tăng số Tei mô thất trái Tei ≥ 0,55 Bảng 2: Phân độ suy chức tâm trương thất trái (CNTTr) theo ASE (2009) (Nguồn: J Am Soc Echocardiogr, 22 (2), 107 - 33) - Trong nghiên cứu, phân độ rối loạn CNTTr thất trái dựa vào số Em (vòng bên) số E/Em Khi Em ≥ 10: không rối loạn CNTTr thất trái; độ I: Em < 10 cm/s; E/Em < 9; độ II: Em < 10 cm/s, < E/Em ≤ 12; độ III: Em < 10 cm/s; E/Em > 12 * Xử lý số liệu: phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 23.0 27 tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung BN < 40 tuổi chiếm > 60%, cao 64 tuổi, thấp 15 tuổi, tuổi trung bình 38,09 ± 9,9 Tỷ lệ nam/nữ 69/24 = 2,9 Thời gian lọc máu trước ghép 15,95 ± 23,75 tháng, lọc máu < năm chiếm tỷ lệ cao (67,7%) Thời gian sau ghép trung bình 31,68 ± 31,72 tháng 100% BN có huyết áp giới hạn bình thường, 65,6% kiểm sốt tác dụng thuốc hạ áp Tỷ lệ thiếu máu gặp 57% BN Như vậy, nghiên cứu chúng tơi, BN có lứa tuổi trẻ, nam nhiều nữ, ngun nhân STMT nhóm nghiên cứu viêm cầu thận mạn, kết tương đương với nghiên cứu Nguyễn Hữu Ngọc, Peteiro [1, 10] với tuổi trung bình 32,8 ± 8,8, tỷ lệ nam/nữ: 2,8 Sau ghép, BN có số huyết áp bình thường, chủ yếu kiểm soát thuốc hạ áp, tỷ lệ BN thiếu máu nhẹ cao, theo số nghiên cứu yếu tố nguy tim mạch sau ghép thận Kết siêu âm Doppler tim BN sau ghép thận Bảng 3: Đặc điểm hình thái, chức thất trái Chỉ số IVSd (mm) LVPWd (mm) EF (%) FS (%) LVMI (g/m ) Phân loại n Tỷ lệ (%) X ± SD Bình thường 57 61,3 8,95 ± 1,32 Dày 36 38,7 Bình thường 59 63,4 Dày 34 36,6 Bình thường 93 100 Giảm 0 Bình thường 93 100 Giảm 0 Bình thường 62 66,7 Tăng 31 33,3 LVDd (mm) Tỷ lệ BN dày thất trái 33,3%, giãn thất trái 21,5% Tất BN có phân suất tống máu giới hạn bình thường, phù hợp với nghiên cứu Dudziak 43 BN sau ghép 30 tháng, tỷ lệ dày thất trái 40% [4] Nghiên cứu Montanaro (2005) 23 BN 28 9,09 ± 1,32 69,7 ± 6,75 39,37 ± 5,66 103,36 ± 29,06 46,65 ± 5,08 trước sau ghép thận năm thấy tỷ lệ dày thất trái giảm từ 76% trước ghép xuống 35% sau ghép [8] LVMI nhóm nghiên cứu 103,36 ± 29,06 g/m2, phù hợp với nghiên cứu Hewing (2016) 30 BN sau ghép có LVMI 103,8 g/m2 [5] t¹p chí y - dợc học quân số 7-2018 Nghiờn cứu Nguyễn Hữu Ngọc 57 BN sau ghép thận tháng thấy IVSd 11,1 ± 2,3 mm, LVPWd: 10,8 ± 1,9 mm, LVMI: 137,4 ± 27,6 g/m2 [1], kết tác giả cao nghiên cứu thời gian sớm sau ghép (6 tháng), BN chúng tơi có thời gian sau ghép trung bình 31,54 ± 31,43 tháng thời gian sau ghép - năm > 50% BN Rigatto (2000) LVMI tiếp tục giảm đến năm thứ sau ghép thận, sau ổn định năm thứ ba, thứ tư sau ghép [11] Về CNTTh thất trái: 100% BN có EF FS giới hạn bình thường (EF 69,7 ± 6,75%, FS 39,37 ± 5,66%) Nghiên cứu Hewing Nguyễn Hữu Ngọc cho kết EF sau ghép tương tự Bảng 4: Đặc điểm siêu âm Doppler Doppler mô thất trái Chỉ số Giá trị nhóm nghiên cứu ( X ± SD, n = 93) Doppler qua van Vận tốc sóng E (cm/s) 67,95 ± 16,29 Vận tốc sóng A (cm/s) 69,61 ± 21,52 0,44 ± 0,15 Tei Bình thường Tăng 62 (66,7%) 31 (33,3%) 9,36 ± 2,57 Sóng S (cm/s) (%) Doppler mơ tim Bình thường Giảm 81,7% 18,3% Sóng Em (cm/s) 10,25 ± 2,92 Sóng Am (cm/s) 8,22 ± 2,98 Em/Am 1,37 ± 0,59 E/Em 7,03 ± 2,2 ICTm (ms) 69,74 ± 15,88 IRTm (ms) 70,81 ± 13,93 ETm (ms) 246,7 ± 28,35 0,57 ± 0,1 Teim Bình thường Tăng 44,1% 55,1% Trên siêu âm Doppler mơ vòng van bên, kết sóng tâm thu S trung bình 9,36 ± 2,57 cm/s, 18,3% BN có giảm vận tốc sóng S < cm/s, chứng tỏ có suy CNTTh thất trái EF% bảo tồn, điều tương tự nghiên cứu Hewing [5] BN sau ghép thận có sóng S: 7,6 ± 1,3 cm/s Khi xem xét số Tei đánh giá chức thất trái, tính theo Doppler qua van lá, 33,3% BN có số Tei tăng, số Tei mô tăng > 0,55 chiếm tỷ lệ 55,9% 29 t¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 Bng 5: Phõn loi suy CNTTr theo Em, E/Em Phân loại suy CNTTr thất trái Số lượng (n = 93) Tỷ lệ (%) 51 54,8 Độ I 27 29 Độ II 13 14 Độ III 2,2 Khơng suy tâm trương Có suy tâm trương Trong nhóm BN nghiên cứu, siêu âm Doppler mơ, 54,8% BN có sóng Em ≥ 10 cm/s tương ứng với CNTTr thất trái bình thường, 45,2% BN có Em < 10 cm/s tương ứng với có suy CNTTr thất trái CNTTr thất trái ghép dựa số đo dòng Dopper qua van Doppler mơ vòng bên thấy VE giảm, VA tăng, tỷ lệ E/A nhỏ giá trị người bình thường chứng tỏ sau ghép rối loạn CNTTr thất trái Theo Phân loại ASE (2009) suy CNTTr thất trái dựa Em E/Em, 45,2% BN sau ghép có suy CNTTr thất trái, độ I 29%, độ II 14% độ III 2,2% Kết Peteiro BN sau ghép nhận thấy sóng VA giảm sau ghép: VA 68 ± 12 cm/s, số khác CNTTr thay đổi sau ghép khơng có ý nghĩa thống kê [10] Nghiên cứu Hewing nhận thấy CNTTr thất trái không cải thiện BN sau ghép thận Bảng 6: Liên quan số số siêu âm thất trái với thời gian sau ghép, thời gian lọc máu trước ghép Thời gian sau ghép Chỉ số < 12 tháng (n = 31) IVSd (mm) Thời gian lọc máu trước ghép ≥ 12 tháng (n = 62) p < 12 tháng (n = 63) ≥ 12 tháng (n = 30) p 9,44 ± 1,29 8,73 ± 1,28 < 0,05 8,71 ± 1,23 9,46 ± 1,38 < 0,05 LVPWd (mm) 9,55 ± 1,29 8,89 ± 1,29 < 0,05 8,92 ± 1,19 9,46 ± 1,52 > 0,05 EF (%) 67,37 ± 7,78 70,76 ± 6,00 < 0,05 69,9 ± 6,5 69,3 ± 7,3 > 0,05 111,36 ± 31,33 99,73 ± 27,46 < 0,05 98,53 ± 26,79 113,48 ± 31,43 < 0,05 LVMI (g/m ) Tei thất trái 0,47 ± 0,17 0,43 ± 0,13 > 0,05 0,43 ± 0,14 0,47 ± 0,16 > 0,05 Tei mô thất trái 0,59 ± 0,12 0,57 ± 0,11 > 0,05 0,57 ± 0,1 0,58 ± 0,1 > 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy độ dày IVS, LVPWd, LVMI EF% nhóm BN có thời gian sau ghép > 12 tháng cải thiện tốt nhóm có thời gian sau ghép < 12 tháng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên 30 cứu Rigatto: giảm khối lượng thất trái hoàn toàn phụ thuộc vào thời gian sau ghép Xét góc độ lọc máu trước ghép, chúng tơi thấy có thay đổi rõ rệt hình thái thất trái theo thời gian lọc mỏu tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 trước ghép Cụ thể: nhóm có thời gian lọc máu > 12 tháng, thông số siêu âm IVSd, LVMI (9,46 ± 1,38 mm, 113,48 ± 31,43 g) lớn nhóm có thời gian lọc máu trước ghép < 12 tháng IVSd, LVMI (8,71 ± 1,23 mm, 98,53 ± 26,79 g) Nhiều nghiên cứu giới cho thấy thời gian lọc máu trước ghép ảnh hưởng đến hình thái chức thất trái, nhiều điểm chưa thống Wali (2005) theo dõi 138 BN trước sau ghép thấy mức độ phục hồi CNTTh thất trái CNTTr thất trái phụ thuộc vào thời gian lọc máu trước ghép [12] Theo Meier Chiesche (2013), việc kéo dài thời gian lọc máu trước ghép có liên quan đến nguy cao bệnh tim mạch BN sau ghép [7] Ngược lại, nghiên cứu Vaidya (2012) thay đổi khối lượng thất trái LVMI sau ghép khơng có liên quan nhiều đến thời gian lọc máu trước ghép Bảng 7: Tương quan số LVMI, sóng Em với số yếu tố khác Chỉ số LVMI (g/m ) Em r p r p Ure (mmol/l) 0,229 < 0,05 0,030 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 0,425 < 0,05 0,208 < 0,05 Cyclosopin A (C0) (ng/l) 0,477 > 0,05 -0,125 > 0,05 Cyclosporin A (C2) (ng/l) 0,716 < 0,05 -0,253 > 0,05 Tacrolimus (ng/l) 0,200 > 0,05 -0,069 > 0,05 Kết nghiên cứu cho thấy LVMI tương quan thuận mức độ vừa với nồng độ creatinin máu tương quan thuận mức độ chặt với nồng độ đỉnh cyclosporin A Như vậy, mức độ cải thiện LVMI phụ thuộc vào mức độ cải thiện chức thận ghép Nghiên cứu Dzemidzic (2009) mức LVMI sau ghép thận 12 tháng liên quan đến độ thải creatinin nồng độ creatinin huyết thanh, nhóm có phì đại thất trái có nồng độ creatinin huyết cao nhóm có LVMI giới hạn bình thường [4] áp, rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose Các nghiên cứu tacrolimus cyclosporin A gây tác dụng tăng huyết áp BN sau ghép thận Nghiên cứu Kirkpantur: nồng độ đỉnh cyclosporin A cao ảnh hưởng đến CNTTr BN sau ghép, không ảnh hưởng đến co bóp tim [6] Trong nghiên cứu này, có 15,9% BN sử dụng cyclosporin A, nhiên thấy mối liên quan thuận mức độ chặt LVMI nồng độ đỉnh cyclosporin A Sau ghép BN phải dùng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép, nhiên thuốc ức chế miễn dịch lại có tác dụng phụ đến tim mạch như: tăng huyết Qua nghiên cứu 93 BN sau ghép thận, rút số kết luận: KẾT LUẬN - Về hình thái thất trái: dày thất trái 33,3% 31 tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 - Biến đổi chức thất trái phát Doppler mô: giảm CNTTh 18,7%, rối loạn CNTTr 45,2% - IVSd, LVPWd, LVMI EF% nhóm có thời gian sau ghép > 12 tháng cải thiện tốt nhóm có thời gian sau ghép < 12 tháng IVSd, LVMI nhóm có thời gian lọc máu > 12 tháng dày nhóm lọc máu trước ghép < 12 tháng LVMI tương quan thuận với nồng độ creatinin cyclosporin A huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Ngọc Nghiên cứu biến đổi hình thái chức thất trái bệnh nhân trước sau ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh 2014, 4, tr.150-157 Vũ Đình Triển Nghiên cứu số Doppler mơ tim người trưởng thành bình thường bệnh nhân tăng huyết áp Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 2015 Nguyễn Anh Vũ Siêu âm tim - Cập nhật chẩn đoán Nhà xuất Đại học Huế Bệnh viện Đại học Y Dược Huế 2010, tr.335 Dudziak M, Dębska-Ślizień A, Rutkowski B Cardiovascular effects of successful renal transplantation: A 30-month study on left ventricular morphology, systolic and diastolic functions Transplantation Proceeding 2005, 37 (2), pp.1039-1043 Hewing B, Dehn A.M, Staeck O et al Improved left ventricular structure and function 32 after successful kidney transplantation Kidney Blood Press Res 2005, 41 (5), pp.701-709 Kirkpantur A, Yilmaz R, Abali G et al Utility of C2 monitoring in prediction of diastolic dysfunction in renal transplant recipients Transplantation Proceedings 2008, 40 (1), pp.171-173 Meier-Kriesche H.U, Baliga R, Kaplan B Decreased renal function is a strong risk factor for cardiovascular death after renal transplantation Transplantation 2003, 75 (8), pp.1291-1295 Montanaro D, Gropuzzo M, Tulissi P et al Effects of successful renal transplantation on left ventricular mass Transplantation Proceedings 2005, 37 (6), pp.2485-2487 Nagueh S.F, Appleton C.P, Gillebert T.C et al Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2009, 22 (2), pp.107-133 10 Peteiro J, Alvarez N, Calviño R et al Changes in left ventricular mass and filling after renal transplantation are related to changes in blood pressure: An echocardiographic and pulsed doppler study Cardiology 1994, 85 (5), pp.273-283 11 Rigatto C, Foley R.N, Kent G.M et al Long-term changes in left ventricular hypertrophy after renal transplantation Transplantation 2000, 70 (4), pp.570-575 12 Wali R.K, Wang G.S, Gottlieb S.S et al Effect of kidney transplantion on left ventricular systolic dysfunction and congestive heart failure in patients with end-stage renal disease J Am Coll Cardiol 2005, 45 (7), pp.1051-1060  ... sát biến đổi hình thái chức thất trái BN sau ghép thận mối liên quan số số hình thái chức thất trái sau ghép với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên. .. giảm, chức tâm thu tâm trương thất trái cải thiện Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu đầy đủ biến đổi hình thái chức thất trái sau ghép thận hạn chế Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: ... BN sau ghép tồn xuất nguy làm ảnh hưởng đến thời gian sống thêm thận ghép BN Ở BN STMT, biến đổi hình thái chức thất trái vấn đề thường gặp Nhiều nghiên cứu sau ghép thận, khối lượng thất trái