Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện thanh nhàn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo sè liƯu thèng kª cđa WHO, tăng huyết áp ảnh hởng đến sức khỏe tỷ ngời toàn giới yếu tố nguy tim mạch quan trọng liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não bệnh thận mạn tính[6], [7] Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ngời lớn ngày gia tăng Trong năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 1%, năm 1992 11,2%, năm 2001 16,3%, năm 2005 18,3% Theo điều tra gần (2008) Viện Tim Mạch Việt Nam tiến hành ngời lớn (>25 tuổi) tỉnh thành phố nớc ta tỷ lệ tăng huyết áp 25,1%, nghĩa ngời lớn nớc ta có ngời bị tăng huyết áp[6], [7] Tăng huyết áp không đợc điều trị đầy đủ có nhiều biến chứng nặng nề, đứng đầu biến chứng tim mạch [9], [13] Trong số biến chứng tim mạch thay đổi hình thái rối loạn chức thất trái hay gặp xuất sớm [9], [13] Do vậy, việc đánh giá hình thái chức tim bệnh nhân có tăng huyết áp cần thiết Siêu âm tim trở thành phơng pháp thăm dò có u kỹ thuật không xâm nhập, có độ chinh xác cao, chi phí thấp, dễ thực lặp lại nhiều lần Vì tiến hành đề tài: "Đánh giá thay đổi hình thái chức thất trái siêu âm bệnh nhân tăng huyết áp khoa Tim Mạch bệnh viện Thanh Nhàn" Mục tiêu nghiên cứu cần đạt đợc: ánh giá nhng thay i hình thái v ri lon chc nng tht trái siêu âm tim Doppler bệnh nhân THA Mi liên quan gia mt s yu t vi chc nng tht trái siêu âm tim Doppler bệnh nhân THA CHNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương THA 1.1.1 Một số khái niệm THA [6], [7]: - Ở người lớn đo huyết áp theo phương pháp Korottkof, huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140mmHg huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg gọi tăng huyết áp hệ thống động mạch - Hoặc đo huyết áp liên tục 24 giờ, trung bình huyết áp 24h ≥ 135/85mmHg gọi tăng huyết áp HA trung bình = HA tâm thu + x HA tâm trương Nếu HA trung bình ≥ 110mmHg gọi tăng HA - HA hiệu số hiệu số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương - Khi HA tăng ≥ 220/120 mmHg gọi “cơn tăng HA kịch phát”, tăng HA kịch phát có nhiều thể bệnh khác như: Thể tối cấp .Thể cấp cứu Bệnh não tăng huyết áp Thể ác tính - Nếu bệnh nhân điều trị phối hợp ≥ loại thuốc chống tăng HA liều trung bình tuần lễ mà HA ≥ 140/90 mmHg gọi “tăng HA kháng trị” - Khi bệnh nhân tiếp xúc với bác sĩ nhân viên y tế mà HA tâm thu tăng 20-30 mmHg HA tâm trương tăng cao 5-10 mmHg gọi “tăng huyết áp áo chồng trắng” 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh [6], [7] 1.1.2.1 Nguyên nhân: Nguyên nhân nguyên phát: Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp (theo Gifford – Weiss) Nguyên nhân thứ phát: - Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn bên mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tăng tiết rennin, hẹp động mạch thận… - Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất thừa Corticoids khác, sai lạc sinh tổng hợp Corticosteroid Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận - Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ - Thuốc: Các hoocmon ngừa thai, cam thảo, Corticoids, Cyclosporine, chất gây chán ăn, IMAO, chất chống trầm cảm vòng - Nhiễm độc thai nghén - Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng Carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não… 1.1.2.2 Một số yếu tố nguy Có nhiều yếu tố tác động làm sớm xuất tăng huyết áp đẩy nhanh biến chứng tăng huyết áp gây - Yếu tố di truyền: Người da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao nặng hơn, khó điều trị so với dân tộc khác - Yếu tố gia đình: có nhiều gia đình có ơng, bố, nhiều người gia đình bị tăng huyết áp - Căng thẳng tâm lý, cảm xúc, căng thẳng thời gian, căng thẳng thể lực, thi đấu thể thao, chiến tranh, trí thức, chức vụ cao đảm nhận trách nhiệm cao , dễ bị tăng huyết áp - Ăn mặn: ≥ 6-10 gam muối/ngày có tỷ lệ tăng HA cao so với người ăn nhạt Tuy có tỷ lệ người ăn nhạt bị tăng HA, điều giải thích tăng độ nhậy cảm thụ cảm thể với muối - Béo dễ bị tăng huyết áp Dựa vào số khối lượng thể (Body mass index- BMI) Trọng lượng thể (kg) BMI= -(Chiều cao tính mét)2 Căn vào BMI, WHO (1998) chia ra: Bình thường: 18-24 Thừa cân : 25-30 Béo : 31-40 Béo phì : > 40 - Hút thuốc 10 điếu/ngày liên tục năm - Uống rượu 180ml/ngày liên tục năm - Nữ giới tuổi tiền mạn kinh - Nam giới ≥ 55 tuổi trình lão hoá thành động mạch, nên dễ bị tăng huyết áp - Tăng lipit máu: Lipit toàn phần > 7g/l Cholesterol toàn phần > 5,5mmol/l Triglycerit > 2,5 mmol/l LDL > 4,4 mmol/l HDL < 1,5 mmol/l - Đái tháo đường: đặc biệt đái tháo đường típ - Vữa xơ động mạch: tăng huyết áp vữa xơ động mạch thúc đẩy tăng huyết áp nặng ngược lại, đến mức thời gian dài người ta tưởng vữa xơ động mạch nguyên nhân bệnh tăng huyết áp - Ít hoạt động thể lực 1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh THA [13, [15] Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim sức cản ngoại vi: Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng * Cung lượng tim: Cung lượng tim tích thể tích tống máu tâm thu với tần số tim - Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp thất trái thể tích cuối tâm trương thất trái + Sức co bóp tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể beta mà kích thích làm tăng co bóp ức chế làm giảm co bóp + Thể tích cuối tâm trương phụ thuộc điều kiện tuần hồn bình thường vào lượng máu trở tim nghĩa thể tích máu tồn hoạt động tĩnh mạch ngoại vi => Thể tích máu tồn phụ thuộc vào thể tích huyết cầu, thể tích huyết tương, thể tích huyết tương lượng protein máu thể tích dịch ngoại bào nghĩa lượng ion natri định => Hoạt động tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào thụ cảm thể giao cảm alpha mà kích thích làm co mạch - Tần số tim chịu ảnh hưởng thụ cảm thể giao cảm beta mà kích thích làm nhịp nhanh hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại * Sức cản ngoại vi Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh máu đường kính tiểu động mạch - Tiểu động mạch co lại làm tăng sức cản ngoại vi kích thích thụ thể giao cảm alpha, có tăng catecholamin máu, hệ renin-angiotensin hoạt hố, có tăng ion natri calci lớp trơn thành mạch Tiểu động mạch giãn làm giảm sức cản ngoại vi kích thích thụ cảm thể giao cảm beta, có giảm natri calci lớp trơn thành mạch hay có tăng chất giãn mạch khác bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2 - Trương lực giao cảm phế vị phụ thuộc vào trung tâm vận mạch điều hoà tim hành tuỷ, trung tâm thông báo tình hình huyết áp động mạch chung qua dây thần kinh từ cảm áp động mạch chủ xoang động mạch cảnh [13] a) Tác dụng hệ giao cảm tim mạch Đối với tim: tác dụng thể mặt + Làm tăng nhịp tim + Tăng co bóp tim + Tăng tính tự động + Tăng tính dẫn truyền + Tăng khả hưng phấn + Tăng nuôi dưỡng tim Đối với mạch Tuỳ theo phân bố thụ cảm mà có tác dụng khác nhau: - Làm co mạch ngoại vi - Giãn mạch vành, mạch não * Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng HA: Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa định gây tình trạng THA mức giới hạn giao động thời kỳ, thời gian định, 1/3 số bệnh nhân HA trạng thái bình thường chế tự điều chỉnh, cân hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 trạng thái THA tiềm tàng(khi có yếu tố tác độgn xuất THA), 1/3 chuyển sang THA cố định Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động tim, tim trạng thái tăng động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim Khi có yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm tăng cung lượng tim gây phản ứng co thắt toàn hệ thống động mạch ngoại vi động mạch thận, làm tăng sức kháng ngoại vi hậu cuối THA động mạch ổn định [13], [15] b) Hệ RAA(Renin- Angiotensin- Aldosteron) Có hệ RAA: - Hệ RAA máu có nhiệm vụ điều hồ HA khẩn cấp có giảm cung lượng tim bị máu, nước hay gặp suy tim cấp - Hệ RAA mơ có nhiệm vụ bảo đảm chức tuần hoàn chỗ, tham gia điều hoà trương lực mạch máu để cung cấp máu khu vực đáp ứng lâu dài cấu trúc suy tim mạn tính, bệnh THA 1.1.3 Phân độ THA giai đoạn THA 1.1.3.1 Phân độ THA Theo WHO/ISH [6], [7] + Tối ưu: