Tiếp cận và xử trí đau bụng cấp

Nhận ra và hồi sức nguyên nhân đau bụng đe dọa tính mạng Đặc điểm khám lâm sàng của đau bụng cấp Chọn lựa Test chẩn đoán để chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp Điều trị ban đầu đau bụng cấp Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác

Bệnh nhân vào viện với đau bụng

 Bạn muốn biết điều gì?

Mục tiêu

đe dọa tính mạng



Tiếp cận chung cho bệnh nhân vào viện với đau bụng

Đánh giá & điều trị ABC's (Airway, Breathing, Circulation) đầu tiên cho bất kỳ bệnh nhân cấp cứu

Xác định liệu có nguyên nhân đe dọa tính mạng ngay lập tức có thể xuất hiện & bất kỳ tiền sử chấn thương bụng

Bắt đầu hồi sức và hội chẩn ngoại khoa khẩn cấp nếu phẫu

thuật cấp cứu cần thiết

Hoàn thành khảo sát lần hai, điều trị đau, và quyết định các test chẩn đoán khác sẽ cần thiết

Nguyên nhân đe dọa tính mạng ngay

lập tức của đau bụng

Những nguyên nhân này phải được nhận ra từ khảo sát sơ cấp :

 Vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA)

 Vỡ lách hoặc gan

 Thai ngoài tử cung vỡ

 Nhồi máu ruột

 Thủng tạng rỗng

 Nhồi máu cơ tim cấp (MI)

Vỡ phình động mạch chủ bụng

(AAA)

Phình đmc bụng khi đường kính > 3cm.

Phổ biến hơn ở nam giới >65 tuổi

Đau thương vị hoặc quanh rốn lan sau lưng

Có thể shock do vỡ (vỡ vào khoang sau phúc mạc ban đầu có thể huyết áp bình thường)

Thường cảm thấy khối trên rốn đập (nếu bạn có thể sờ động mạch chủ đập

đường kính > 3cm: nghi ngờ AAA)

Siêu âm tại giường là chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân không ổn định

CT scan bụng là chẩn đoán tốt nhất cho bệnh nhân ổn định (phẫu thuật viên có thể muốn chụp mạch nếu bệnh nhân ổn định)

Siêu âm cho thấy AAA 7.5cm với cục máu đông trong lòng

CT scan của AAA (L = lumen, T = thrombus)

Điều trị cấp cứu vỡ phình động

mạch chủ bụng

Oxygen & hồi sức dịch truyền (nước muối sinh lý hoặc

lactated Ringer's) nếu huyết áp tâm thu < 100 mm Hg (nhưng không “hồi sức quá mức" ; không tăng HA tâm thu quá 120 bởi vì HA cao hơn có thể tăng chảy máu)

Nhóm máu và test chéo cho ít nhất 6 đơn vị máu

Đặt catheter foley

Đo ECG

Hội chẩn phẫu thuật cấp cứu

Thông báo phòng mổ

Xem xét chẩn đoán và điều trị & trình tự tương tự vỡ AAA

(dịch truyền TM, nhóm máu & test chéo, siêu âm hoặc CT, gọi phẫu thuật.)

Thai ngoài tử cung vỡ

Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ với đau bụng.

Điển hình chậm kinh, đau bụng dưới, ra máu âm đạo +/- shock

Nên thực hiện test HCG huyết thanh hoặc nước tiểu ở bất kỳ phụ nữ

độ tuổi sinh sản với đau bụng

Yếu tố nguy cơ: viêm tiểu khung, thai vòi trứng trước đó, phẫu thuật vòi trứng, lạc nội mạc tử ung, đặt dụng cụ trong tử cung

Siêu âm qua âm đạo là test chọn lựa

Điều trị: Oxygen, dịch truyền TM (NS hoặc LR), Nhóm máu & test chéo ít nhất 2 đơn vị, hội chẩn phẫu thuật cấp cứu hoặc sản khoa

Nhồi máu mạc treo

Loại tắc nghẽn Yếu tố nguy cơ

Thuyên tắc động mạch

(>50%) Bệnh động mạch vành, suy tim, bệnh van tim, rung nhĩ, có tiền sử bị thuyên tắc động mạch

Huyết khối động mạch (10%) Xơ vữa động mạch

Huyết khối tĩnh mạch

(5-15%) Tình trạng tắng đông máu, viêm (viêm tụy, viêm túi thừa,…), suy tim, suy thận, cao huyết áp, hạ

áp suất đột ngột

Thiếu máu cục bộ không tắc

nghẽn (25%) Giảm tưới máu ( như: suy tim, sốc, còn ống động mạch,…), co mạch nội tạng ( ví dụ: thuốc gây co

mạch, cocaine,…)

Điển hình “đau không tỉ lệ dấu hiệu lâm sàng” , buồn nôn và nôn, đi ngoài nhiều

Khám lâm sàng giai đoạn sớm không đặc hiệu, giai đoạn muộn

có thể thấy dấu hiệu viêm phúc mạc, âm ruột giảm, máu ở trực tràng hoặc test máu ẩn trong phân dương tính

Nhồi máu mạc treo

Nhồi máu mạc treo

Xét nghiệm hữu ích:

 Nhiễm toan lactic nặng (anion gap > 18), tăng lactate

Dấu hiệu X quang bụng đứng :

 Hơi tự do, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi trong thành ruột ("pneumatosis intestinalis")

Ctscan bụng: phù nề thành ruột, hơi trong động mạch

 Chụp mạch cấp cứu cho chẩn đoán

Điều trị : thở oxy, hồi sức dịch truyền, kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch, hội chẩn phẫu thuật viên

Angiogram (arrow

shows superior

mesenteric artery clot)

of a 65 year old male with bowel ischemia

Tắc ruột

LS:

– Đau bụng, bụng chướng nhanh

– Nôn ói

– Bí trung và đại tiện

– Bụng chướng hơi nhiều và chướng không đều

– Triệu chứng của xoắn đại tràng hoại tử: sốt, bụng ấn đau và có đề kháng Khi thủng đại tràng: biểu hiện của viêm phúc mạc toàn diện với sốc và dấu nhiễm trùng- nhiễm độc.

-Xoắn manh tràng

+Yếu tố nguy cơ: dính ruột, phẫu thuật gần đây, dây chằng bẩm sinh, táo bón kéo dài.

- Xoắn đại tràng sigma:

- Yếu tố nguy cơ: táo bón, phình đại tràng bẩm sinh

Xoắn manh tràng

Xoắn đại tràng xíchma

Thủng tạng rỗng

Nguyên nhân :

 Loét dạ dày phổ biến nhất

 Chấn thương đụng dập hoặc xuyên thấu, khối u, bệnh ruột viêm, sốt thương hàn, amip, các ký sinh trùng khác

- LS: Đau đột ngột nghiêm trọng, đau bụng lan tỏa, bụng co cứng.

Điển hình thấy hơi tự do dưới cơ hoành ở phim thẳng (phim ngực nhạy để thấy lượng nhỏ khí)

Điều trị : Oxygen, dịch truyền, kháng sinh phổ rộng (như

cefoxitin & metronidazole), hội chẩn phẫu thuật cấp cứu

Thủng tạng rỗng

Chest X-ray showing colonic interposition (NOT free air)

Abdominal film

showing the “Rigler double wall sign” of free intraperitoneal air (can see both inside and outside wall of bowel)

Nhồi máu cơ tim cấp

Nghi ngờ ở người lớn đau bụng trên nhưng không có hoặc ít đau

Nhồi máu cơ tim vùng dưới phổ biến với “khó tiêu”; có thể có nôn

NMCT có thể thứ phát do shock từ nguyên nhân trong ổ bụng (ví dụ chảy máu trong lòng ruột)

Chẩn đoán bằng EKG +/- enzymes ; cũng cần X quang

Điều trị: Oxygen, đường truyền TM, nitrates, aspirin, xem xét tiêu huyết khối, can thiệp mạch vành & nhập viện theo dõi

Nhồi máu cơ tim vùng dưới

Nguyên nhân đau bụng cấp phổ biến ở người lớn

Viêm dạ dày ruột cấp

Viêm túi mật cấp

 Viêm đường mật cấp

Viêm ruột thừa cấp

Viêm túi thừa cấp

Viêm dạ dày cấp hoặc loét dạ

Viêm gan virus cấp

Thiếu máu mạc treo

Nang vòi trứng

Biến chứng của thai kỳ

Nguyên nhân từ ngực

 Hội chứng vành cấp

 Viêm phổi (đặc biệt vùng đáy)

 Tràn khí màng phổi tự phát

 Tắc mạch phổi (nguyên nhân hiếm)

 Viêm màng ngoài tim

Nguyên nhân chuyển hóa

 Nhiễm toan ceton đái tháo đường

 Tăng lipid máu (thường viêm tụy)

 Rối loạn chuyển hóa porphyrin

 Nhện Black Widow cắn

 Scorpion cắn

 Cơn tan máu hồng cầu hình liềm (tích tụ ở lách hoặc gan, hoặc tắc mạch)

Nguyên nhân thần kinh

 Herpes zoster (Shingles)

 Đau thường vài ngày trước khi nổi bọng nước trên da

 Bệnh đĩa đệm ngực hoặc lưng hoặc chèn ép

 Giang mai ("tabetic crisis")

Patient with Herpes Zoster (“Shingles”) of the abdomen

Nguyên nhân do chấn thương

Có thể biểu hiện trễ, hoặc do chấn thương nhỏ ở người già:

Đau bụng do thai

 Thai ngoài tử cung

 Cơn co Braxton-Hicks

 Chuyển dạ

 Nhau bong non (chú ý rằng nhau bong non gây chảy

máu nghiêm trọng thường không đau)

 Nhiễm trùng sau sẩy thai

Nguyên nhân tiết niệu

Viêm bàng quang

Viêm thận bể thận

Sỏi thận

Apxe quanh thận

Nhồi máu thận (do bệnh hồng cầu hình liềm)

Apxe cơ Psoas

Xoắn tinh hoàn

Bí tiểu (do phì đại tiền liệt tuyến)

Cơ chế chung gây đau bụng

 Đau xuất phát từ bụng

 Đau kiểu tạng

 Đau kiểu thành

 Đau kiểu lan

 Đau lan tới bụng từ các phần khác của cơ thể

 Nguyên nhân chuyển hóa

 Bệnh thần kinh

Loại đau bụng

 Đau kiểu tạng

 Tạng rỗng hoặc đặc – thường đau ở đường giữa

 Đau liên tục hoặc đau mơ hồ

 Khó khu trú

 Vùng thượng vị: dạ dày, tá tràng, đường mật

 Quanh rốn: ruột non, ruột thừa, ruột già

 Trên mu: trực tràng, đại tràng sigma, đường tiết niệu

Loại đau bụng  Đau kiểu thành

 Liên quan lá thành phúc mạc

 Đau khu trú thứ phát viêm khu trú chống lại phúc mạc

 Gây đau và đề kháng tiến triển co cứng và giảm áp khi viêm phúc mạc tiến triển

 Đau kiểu lan

 Dựa vào sự phát triển phôi thai

Tắc niệu quản → đau tinh hoàn

Kích thích dưới cơ hoành → đau vai cùng bên hoặc đau trên xương đòn

Bệnh phụ khoa → lưng hoặc chi dưới đoạn xa

Bệnh đường mật → đau dưới vai phải

Nhồi máu cơ tim → thượng vị, cổ, hàm dưới, hoặc chi trên

 Thay đổi theo thời gian

 Tiền sử cơn đau tương tự

Thông tin liên quan

 Tuổi và giới

 Tiền sử

 Tiền sử nội khoa: bệnh mạn tính, bệnh mạch máu, nguy cơ huyết khối

 Tiền sử ngoại khoa: phẫu thuật trước đó

 Vừa mới bị chấn thương

Người già

 Đau không điển hình

 Dấu hiệu sống có thể bình thường mặc dù bệnh nặng

 Dấu hiệu không rõ, kể cả viêm phúc mạc

 Nguy cơ biến chứng mạch máu

 30-40% bệnh nhân với đau bụng cần phẫu thuật

 Tỉ lệ tử vong 7% người trên 80 - tương đương nhồi máu mạc treo cấp!

Bệnh nhân lớn tuổi nghĩ nhiều!

Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

 Phải xác minh liệu có thai không

 TẤT CẢ PHỤ NỮ ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ VỚI ĐAU BỤNG CẦN BHCG

 Tử cung có thai làm di chuyển cơ quan làm cho biểu hiện không điển hình

 Phụ nữ có thai vẫn có bệnh phẫu thuật phổ biến

Đánh giá các hệ cơ quan

 Triệu chứng dạ dày ruột

phân máu tươi, phân đen

 Triệu chứng tiết niệu

 Triệu chứng phụ khoa

 Tổng quát

 Nhìn bụng chướng, sẹo, khối u

 Nghe – tăng nhu động hoặc tăng âm ruột do tắc ruột như tắc ruột non, giảm âm ruột trong một số bệnh nặng

 Sờ - khối u, phình động mạch chủ, tạng lớn, đề kháng, giảm áp, co cứng

 Gõ: gan lách lớn, rung thận

 Khám thoát vị!

 Khám trực tràng

• Nhồi máu cơ tim

• Nhồi máu phổi

• Nhồi máu cơ tim

• Nhồi máu phổi

• Viêm phổi

¼ dưới phải ¼ dưới trái

• Viêm ruột thừa

• Viêm tuyến tiền liệt

• Sỏi niệu quản

• Xoắn tinh hoàn

• Viêm mào tinh hoàn

• Viêm túi thừa

• Viêm tuyến tiền liệt

• Sỏi niệu quản

• Xoắn tinh hoàn

• Viêm mào tinh hoàn

• Phình động mạch chủ bụng

Khám lại nhiều lần

 Giúp làm rõ chẩn đoán, phân biệt bụng ngoại khoa hay không phải ngoại khoa

 Test nước tiểu chẩn đoán có thai!

 ECG (Đặc biệt ở người già)

 Đường mao mạch

Thủng tạng rỗng

Xoắn đại tràng sigma

Bệnh lý gì??

Siêu âm

 Rất tốt cho bệnh đường mật (rất nhạy với sỏi mật) (90+%)

 AAA- có thể đánh giá nhanh kích thước tại giường

 Thai ngoài tử cung- đánh giá túi thai, phần phụ, dịch tự do

 Chảy máu phúc mạc do chấn thương bụng

 Viêm ruột thừa- độ nhạy 75%-90% (ở người có kinh nghiệm, tốt nhất cho bệnh nhân gầy)

 Cấu trúc tiểu khung, tinh hoàn

Sỏi túi mật

AAA

 Độ nhạy và đặc hiệu khác nhau Không chính xác 100%

 Không thực hiện ở bệnh nhân không ổn định

Sỏi thận

Dày thành đại tràng ngang trong thiếu máu mạc treo

Áp xe khoang sau phúc mạc

Áp xe cơ thắt lưng chậu

Tác dụng đặt sond dạ dày ở bệnh nhân đau bụng

 Cho phép giảm áp dạ dày

 Giảm nguy cơ hít

 Có thể loại bỏ một số chất độc trong dạ dày

 Có thể chứng tỏ chảy máu đường tiêu hóa trên

 Cần trước khi súc rửa phúc mạc

 Chống chỉ định nếu gãy múi hoặc vùng giữa mặt hoặc bệnh đông máu nghiêm trọng (đặt qua

miệng)

 - Nhập viện điều trị

 + Những bệnh nhân với chẩn đoán đặc biệt cần điều trị nội trú.

 + Những bệnh nhân còn đau, không ổn định hoặc thay đổi tình trạng

ý thức.

 + Bệnh nhân là người già, người suy giảm miễn dịch mà chẩn đoán bệnh chưa rõ.

 + Bệnh nhân chưa loại trừ được bệnh nặng.

 + Bệnh nhân có triệu chứng (đau, nôn ) chưa cải thiện được.

 + Bệnh nhân không có khả năng thực hiện những chỉ dẫn và theo dõi sau khi ra viện hoặc người không nhận được hỗ trợ xã hội.

Bố trí và theo dõi

 - Theo dõi tại khoa cấp cứu

 Những bệnh nhân không hội đủ điều kiện nằm điều trị nhưng có triệu chứng đau kéo dài thì có thể để lại theo dõi tại khoa cấp cứu thêm nhiều giờ.

 Mục đích là để cải thiện chẩn đoán bằng cách khám lại nhiều lần, theo dõi diễn tiến sau điều trị, theo dõi diễn tiến các triệu chứng của đau bụng.

Chỉ dẫn khi ra viện

Khuyên bệnh nhân trở lại bệnh viện nếu có biểu hiện:

+ Đau kéo dài hơn 24 giờ hoặc đau nặng hơn

+ Nôn không ngừng hay không bù dịch được

+ Cơn đau trước đây mơ hồ nhưng dần khu trú lại một chỗ

+ Có thêm triệu chứng sốt cao, run lạnh, hoặc cảm giác đau tăng hơn, người yếu đi hoặc cảm giác mệt hơn.

+ Có thêm biểu hiện nhiều đợt ngất.

+ Bụng trướng căng hơn

+ Có nôn máu, đi cầu ra máu

+ Bệnh nhân có thêm những vấn đề về nội khoa mới

xuất hiện cần phải hội chẩn cấp cứu.

Case 1 Nữ 23 tuổi không có tiền sử bệnh vào viện với đau ¼ dưới phải

 Vị trí – ¼ dưới phải

 Kiểu đau – dữ dội, khu trú

 Mức độ – 8/10

 Khởi phát – nặng lên từ từ

 Thời gian – 2 ngày

 Yếu tố kích thích/ làm giảm bớt – di chuyển đau tăng, nằm yên đau giảm

 Thay đổi theo thời gian – bắt đầu đau lan tỏa mơ hồ

 Tiền sử đau tương tự - không có

 Khám

 Dấu hiệu sống: 100.4, 112, 22, 104/59, 98% RA

 Đau ¼ dưới phải khi sờ

 Không đề kháng, không co cứng

 Đau khi gấp thụ động và xoay trong hông phải

 Khám phụ khoa: cổ tử cung bình thường, không ra dịch, không đau phần phụ, cổ

tử cung không đau

 Bước tiếp theo?

 CT a/p

Cấu trúc ống, viêm

Chú ý CTM

 Bất kỳ đau từ 10-60% bệnh nhân phẫu thuật chứng tỏ viêm ruột thừa có WBC ban đầu bình thường

 Tăng WBC phát hiện chỉ 53% bệnh ở bụng nặng

Case 2 23 tuổi nữ không tiền sử bệnh với đau ¼ dưới phải

 Location – ¼ dưới phải

 Quality – dữ dội, khu trú

 Severity – 8/10

 Onset – nặng từ từ

 Duration – 1 ngày

 Yếu tố kích thích/ làm dịu – không

 Thay đổi theo thời gian - không

 Tiền sử đau tương tự - không

 Labs: có thai (+), nước tiểu âm tính

 Bước tiếp theo?

 Siêu âm qua âm đạo tại giường

 Thai ngoài tử cung

 Hội chẩn phụ khoa cấp cứu

 Nhịn ăn, xét nghiệm (bao gồm nhóm máu), dịch truyền TM

 Đau có thể dấu hiệu ban đầu của dọa vỡ

Case 3

 54 tuổi nam đột ngột đau toàn bụng

 Tiền sử nội khoa: viêm khớp

 Tiền sử ngoại khoa: nội soi khớp gối

 Thuốc: ibuprofen, meloxicam

 Tiền sử xã hội: uống 2-3 chai bia mỗi 2 ngày

 Location – lan tỏa

 Change over time – không

 History of similar pain – không

Upright CXR

• Hơi tự do thấy chỉ 30-50% thủng ruột

 Bước tiếp theo: hội chẩn ngoại tổng quát cho phẫu thuật, xét nghiệm phẫu thuật và kháng sinh, nhịn ăn, dịch truyền TM

Case 4

 81 tuổi nam với đau bụng x tháng, giảm cân

 Tiền sử nội khoa: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tăng lipid

 Tiền sử ngoại khoa: thoát vị mổ x 2

 Thuốc: ace-I, plavix, asa, metoprolol

 Tiền sử xã hội: hút thuốc x 30 năm

 Location – lan tỏa

 Quality – âm ỉ

 Severity – 7/10

 Onset – tiếp diễn x tháng

 Duration – 8 tháng

 Exacerbating/alleviating factors – tăng khi ăn

 Change over time – nặng lên

 History of similar pain – không

 Labs: E.Coli R1, E.Coli R2, lipase, CBC, lactate, UA wnl

 CT a/p: tạng rỗng và đặc bình thường; động mạch chủ bình thường mặc dù vôi hóa; không bằng chứng ác tính

 Bước tiếp theo?

 Bệnh sử liên quan thiếu máu mạc treo

 Chẩn đoán có thể thực hiện bởi:

 Chụp đối quang mạc treo

 MRA bụng

 Bước tiếp theo:

 Thảo luận với phẫu thuật mạch máu vs can thiệp mạch cho chụp mạch mạc treo qua da +/- phẫu thuật mạch máu và stent HOẶC tái cấu trúc qua da hoặc phẫu thuật mở

Đau bụng ở người già

 “An M&M waiting to happen”

 Tỉ lệ tử vong & chẩn đoán nhầm tăng theo số mủ với mỗi thập kỷ sau 50 năm

 Người già nói chung 65 hoặc hơn

 Khoảng 60-70% nhập viện, 40-50% tới phòng mổ và 10% chết (tỉ lệ chết cao hơn nhồi máu cơ tim cấp 6-8%)

 Những bệnh nhân này thường nhận, xứng đáng đầy đủ thành phần xét nghiệm

và hình ảnh

Case nhanh 1

 25 tuổi nữ

 Nôn tái diễn, đau nhẹ lan tỏa

 Sốt, mất nước, nhịp nhanh

 Tiền sử đái tháo đường

 Chẩn đoán: nhiễm toan ceton ĐTĐ

Rapid fire case 2

 Nam khỏe mạnh 17 tuổi, chơi bóng đá

 Đau vai tái, không đau khi khám

 Chóng mặt, yếu

 Siêu âm với dịch tự do trong ổ bụng

 Chẩn đoán: vỡ lách

Rapid fire case 3

 Nam 65 tuổi

 Tiền sử THA, sỏi thận x3 lần

 Đau lưng dưới- ?đau mới

 Bụng: béo phì, mềm, không sờ thấy mass

 Chẩn đoán: siêu âm thấy phình động mạch chủ bụng 7cm