Giá trị nồng độ progesterone và tỷ số progesterone estradiol ngày tiêm hCG đối với tỷ lệ có thai lâm sàng của phác đồ dài trong thụ tinh trong ống nghiệm

GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE VÀ TỶ SỐ PROGESTERONE/ ESTRADIOL NGÀY TIÊM HCG ĐỐI VỚI TỶ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG CỦA PHÁC ĐỒ DÀI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG

GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE

VÀ TỶ SỐ PROGESTERONE/ ESTRADIOL NGÀY TIÊM HCG ĐỐI VỚI TỶ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG CỦA PHÁC ĐỒ DÀI TRONG

THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG QUỐC HUY

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN XUÂN HỢI

• TTTON thực hiện thành công lần đầu tại VN từ 1998, thành công đạt 35 – 40% do phác đồ KTBT, tuổi, chất lượng noãn, phôi hay NMTC

• Nồng độ progesteron tăng lên vào giai đoạn cuối của pha nang noãn được nhiều NC đánh giá và chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ có thai LS giảm

• Tỷ lệ tăng progesteron 5 - 35% các chu kỳ KTBT bằng agonist

và 20 - 38% trong các chu kỳ KTBT bằng antagonist.

• Năm 1991 đến nay rất nhiều NC tập trung vào nồng độ progesterone tăng ngày tiêm hCG liên quan đến tỷ lệ có thai LS thấp như Bosch năm 2003, Fanchin năm 1993.

• Năm 2010 Bosch NC hồi cứu 4032 chu kỳ IVF/ICSI gồm cả phác đồ dài và phác đồ antagonist thấy có liên quan giữa nồng

độ progesteron và tỷ lệ thai tiến triển Tỷ lệ có thai tiến triển thấp hơn có ý nghĩa khi nồng độ progesteron > 1,5 ng/ml.

ĐẶT VẤN ĐỀ

• NC của Venetis (2013) trên 55000 chu kỳ và cuối cùng đã đưa ra được những dữ liệu thuyết phục về sự gia tăng nồng

độ progesterone đến tỷ lệ có thai LS thấp.

o Nồng độ tăng progesterone có liên quan mật thiết với số lượng các nang noãn trưởng thành và với nồng độ estradiol ngày tiêm hCG

o Tỷ số progesterone/estradiol phản ánh chính xác hơn sự hoàng thể hóa so với các hormone riêng lẻ, làm giảm tỷ

lệ có thai LS

• Năm 2011 khi Engindy, NC theo dõi dọc trên 240 chu kỳ IVF được sử dụng phác đồ dài thấy tỷ lệ có thai LS giảm có ý nghĩa thống kê với progesterone > 1,5 ng/ml và progesterone/estradiol > 0,55

• Tháng 8/2014 có bài phân tích tổng hợp của Sonigo gồm 34

NC về ảnh hưởng của nồng độ progesterone tăng ở cuối pha nang noãn đã kết luận là có sự liên quan của tăng progesterone đến kết quả có thai LS

Mục tiêu:

1 Xác định giá trị tiên lượng của nồng độ

progesterone ngày tiêm hCG đối với tỷ lệ thai lâm sàng trong phác đồ dài.

2 Xác định giá trị tiên lượng của tỷ số

progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG đối với

tỷ lệ thai lâm sàng trong phác đồ dài.

MỤC TIÊU

TỔNG QUAN

 Phác đồ dài

• Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày 21 hoặc ngày đầu chu kỳ kinh, phối hợp FSH liều Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg

• Thời gian phối hợp kéo dài 10-12 ngày đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18mm trên

SÂ thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn

• Hút noãn 36 giờ sau khi tiêm hCG, chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3

• Phác đồ chuẩn áp dụng cho các BN tiên lượng đáp ứng bình thường đối với KTBT Phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản

• NC tại BVPSTW năm 2003, phác đồ dài (85,7%) các chu kỳ IVF và tỷ lệ có thai LS trong phác đồ dài (34,8%)

Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài

Progesterone và Estradiol trong một chu kỳ kinh nguyệt

• Sự tác động của các nội tiết tố sinh sản vùng hạ đồi và tuyến yên KTBT sản xuất estrogen và progesterone Tác động lên cơ quan sinh dục thứ phát, quan trọng nhất là nội mạc tử cung để chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi, nhằm đảm bảo chức năng sinh sản cho người phụ nữ

• Nếu không có sự làm tổ của phôi, nội mạc tử cung sẽ bong tróc và gây hành kinh Nội mạc tử cung biến đổi dưới tác động của estrogen và progesterone theo các

GĐ tương ứng của quá trình phát triển nang noãn, gồm 3 giai đoạn:

 Hành kinh:

• 3 – 5 ngày, tương ứng với GĐ đầu của pha nang

noãn

• Khi không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hoàng thể

sẽ thoái hóa, estrogen và progesterone giảm dần, nội mạc tử cung không còn được nội tiết tác động nữa,

sẽ bong tróc và dẫn tới hành kinh

• Mặc dầu ngày đầu tiên hành kinh được xem là mốc

đánh dấu cho sự bắt đầu của một chu kỳ nang noãn mới nhưng thực chất giai đoạn hành kinh là GĐ kết thúc của nội mạc tử cung được chuẩn bị từ chu kỳ trước

• Nội mạc TC được chuẩn bị trở lại trong chu kỳ tiếp.

 Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung:

• Tương ứng với pha nang noãn, vì vậy thời gian

kéo dài cũng phụ thuộc vào pha nang noãn Trong quá trình PT các nang noãn sẽ tiết ra estradiol

• Estradiol sẽ làm cho nội mạc TC dầy lên, tăng sinh

nhiều mạch máu

• Estradiol còn giúp nội mạc TC tổng hợp nhiều thụ

thể với progesterone để có thể đáp ứng với tác động progesterone trong pha hoàng thể

• GĐ tăng trưởng nội mạc TC thường phải kéo dài ít

nhất 10 – 12 ngày để có đủ TG cho estradiol tác động lên quá trình tổng hợp thụ thể progesterone

 Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung:

• Tương ứng với pha hoàng thể, vì vậy thường kéo

dài 14 ngày

• GĐ chế tiết được đánh dấu khi có phóng noãn và

progesterone tăng dần

• Trong GĐ này vai trò của progesterone là chủ yếu

• Progesterone làm chuyển dạng nội mạc TC sang

GĐ chế tiết, trong đó hai biến đổi quan trọng nhất

là các mạch máu và ống tuyến của nội mạc TC phát triển ngoằn ngoèo và tuyến nội mạc TC chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho sự làm tổ của phôi

noãn, phóng noãn và tạo hoàng thể

• Hai nội tiết tố sinh dục nữ gồm estrogen và

progesterone

• Estrogen làm phát triển NMTC và tạo các đặc tính

sinh dục thứ phát, còn progesterone gây chuyển dạng NMTC để thuận lợi cho sự làm tổ của phôi, là nội tiết giữ vai trò chủ yếu và quan trọng nhất trong thai kỳ.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tăng nồng độ progesterone trong KTBT và TTTON

 Ảnh hưởng của FSH và LH đến tăng nồng độ progesterone

• Một số NC đã được công bố chứng minh nồng độ

progesterone tăng phụ thuộc chủ yếu vào mức độ đáp ứng của buồng trứng với FSH

• Nồng độ progesterone huyết thanh ngày tiêm hCG

tăng có liên quan với nồng độ estradiol huyết thanh

và số lượng noãn được hút theo NC của Bosch (2010), Kyrou (2012)

• Nồng độ progesterone tăng thường liên quan với

tổng liều lượng FSH được cung cấp cho việc KTBT

- Có thể được giải thích: do tăng “khối tế bào hạt” SX ra progesterone dưới sự kiểm soát của FSH.

- Do đó nồng độ progesterone tăng phụ thuộc vào cường

độ đáp ứng của buồng trứng với FSH

- Một NC quan sát được mối liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ

% BN tăng progesterone với số lượng noãn hút được của Fatemi năm 2013

- Để ước tính nguy cơ tăng progesterone theo mức độ đáp ứng của buồng trứng với FSH, một phân tích ROC nhằm xác định mức ngưỡng của oestradiol vào ngày tiêm hCG

và số lượng nang được tuyển chọn ở phụ nữ được điều trị bằng GnRH antagonist Phân tích này cho rằng nồng

độ oestradiol huyết thanh > 1790,5 pg/ml và có nhiều hơn 9,5 noãn tại thời điểm tiêm hCG có sự liên quan với tăng progesterone >1,5 ng/ml của Kyrou (2012).

• NC MERIT (Phác đồ agonist GnRH và liều

lượng bắt đầu của FSH 225IU), nồng độ progesterone huyết thanh cao hơn quan sát được ở nhóm FSH tái tổ hợp so với human menopausal gonadotrophin có thể do mức độ ứng cao hơn của buồng trứng đối với FSH tái tổ hợp (trung bình khoảng trên 2 noãn)

 Tóm lại nồng độ progesterone tăng trong quá

trình KTBT phụ thuộc chủ yếu vào mức độ đáp ứng của BT với FSH còn đối với LH thì ít hơn

 Ảnh hưởng của các phác đồ KTBT với tăng progesterone: Liệu việc lựa chọn GnRH analogue ảnh

hưởng tới nồng độ progesterone tăng?

- Hai NC đã đưa ra cùng một KL là phụ nữ được điều trị bằng GnRH agonist có lượng progesterone huyết thanh tại thời điểm tiêm hCG cao hơn đáng kể so với GnRH antagonist của Bosch năm 2010 và Papanikolaiou năm

2012

- KTBT bằng phác đồ GnRH agonist thì số lượng noãn thu được nhiều hơn so với phác đồ GnRH antagonist Thêm vào đó, nồng độ LH nội sinh cao hơn được ghi nhận trong những ngày cuối của quá trình KTBT đối với những phụ

nữ được điều trị bằng GnRH agonist so với những người được điều trị bằng GnRH antagonist

- NC của Andersen cho rằng LH nội sinh ở cuối pha nang noãn phản ứng tích cực với việc tiết ra progesterone, phụ nữ được ĐT bằng phác đồ GnRH agonist dễ có xu hướng gia tăng progesterone hơn.

 Vậy việc NC ảnh hưởng của nồng độ progesterone ngày hCG tăng cần được đánh giá ở các phác đồ KT khác nhau vì không thể áp dụng một mức ngưỡng progesterone tăng mà tại đó ghi nhận là có ảnh hưởng không tốt đến kết quả IVF cho tất cả các phác

đồ kích trứng.

Các NC trong và ngoài nước về ảnh hưởng của nồng độ progesterone ngày tiêm hcg đến kết quả TTTON

 Các nghiên cứu trong nước

- Nguyễn Xuân Hợi, Nguyễn Viết Tiến, tại TTHTSS - BVPSTW (2012), NC hồi cứu 1395 trường hợp

IVF/ICSI thực hiện tại BVPSTW từ 1/2010 - 5/2012

Tuổi ≤ 38; FSH ≤ 10 IU/L; chuyển phôi ngày 2 - 3; phác đồ KTBT: dài, ngắn (flare - up), antagonist

- Loại trừ các TH cho nhận noãn; các trường hợp

PESA/ICSI; các TH không có thông tin đầy đủ

• Với ngưỡng progesterone > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ thai

LS cao hơn 1,63 lần và tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,53 lần

so với ngưỡng progesteron ≤ 1.5 ng/ml

- Nồng độ progesterone tăng liên quan đồng biến có ý nghĩa thống kê với số noãn cao hơn, nồng độ E2 ngày hCG cao hơn, tỷ lệ quá kích BT cao hơn và liên quan nghịch biến có ý nghĩa thống kê với độ dầy niêm mạc TC thấp hơn, tỷ lệ làm

tổ và tỷ lệ có thai thấp hơn Các yếu tố tác động cộng đồng liên quan đến tỷ lệ thai LS cao hơn bao gồm progesterone ≤ 1.5 ng/ml, số noãn > 4 noãn, niêm mạc TC ≥ 10 mm và chất lượng phôi.

- NC của Đào Lan Hương BVPSHN (2011): “Ảnh hưởng của nồng độ progesterone vào ngày tiêm hCG đến kết quả của

các chu kỳ TTTON” Progesterone >1,4 ng/ml ngày tiêm

hCG được xác định là ngưỡng tăng nồng độ progesterone chung cho cả 3 phác đồ

- Tỷ lệ có thai ở nhóm BN có nồng độ progesterone <1,4 ng/ml cao hơn 3,04 lần so với nhóm BN có nồng độ progesterone > 1,4 ng/ml với 95% CI (1,05 - 10,67)

 Các nghiên cứu ngoài nước

• Elgindy (2011): NC 240 chu kỳ sử dụng phác đồ dài đã xác định được ngưỡng nồng độ progesterone > 1,5ng/ml và tỷ

số progesterone/ estradiol > 0,55 ngày tiêm hCG thì tỷ lệ có thai LS cao hơn 2,38 lần (57,8% so với 24.3%) có ý nghĩa thống kê.

• Bosch (2010) với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml liên quan đến tỷ lệ thai tiến triển cao hơn (30% so với 19,1%)

• Kilicdag (2010) progesterone tăng cao > 1,1 ng/ml liên quan đến tỷ lệ làm tổ thấp và tỷ lệ sinh sống thấp

• MERIT của Andersen (2006), tỷ lệ làm tổ thấp hơn khi nồng

độ progesterone ngày hCG >4 nmol/l (≈ 1,26 ng/ml) Sự tăng nồng độ progesterone ảnh hưởng đến nội mạc tử cung được chứng minh trong NC của Melo năm 2006, tỷ lệ có thai

ở người nhận noãn không bị ảnh hưởng khi người cho noãn

có tăng progesterone ngày hCG.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

 Đối tượng NC

• BN điều trị VS bằng phương pháp TTTON tại Trung

tâm hỗ trợ sinh sản, BVPSTW.

 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

• Tuổi ≤ 35; Kinh nguyệt đều 26 - 32 ngày;

• Hàm lượng FSH ngày 3 của chu kỳ ≤ 10 IU/l.;

• Niêm mạc tử cung (≥ 8 mm);

• Có ít nhất một phôi tốt;

• Số noãn thứ cấp > 4;

• Tiền sử làm TTTON ≤ 2 lần.

 Tiêu chuẩn loại trừ

2

) 2 / 1 (

) (

) 1

(

p

p

p Z

 Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến NC

• Các thuật ngữ và các tiêu chuẩn đánh giá trong

NC này được áp dụng theo Ủy ban quốc tế theo dõi về kỹ thuật HTSS và WHO

 Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC

• SA đầu dò âm đạo để xác định NMTC ở mặt cắt

dọc giữa của TC

• Cố định hình ảnh SÂ và đo độ dày NMTC ở

khoảng cách lớn nhất tính từ ranh giới giữa NMTC và cơ TC

 Đánh giá sự thụ tinh

• 18 - 20 giờ sau khi cho tinh trùng thụ tinh với noãn

hoặc ICSI, noãn đã thụ tinh là khi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo ngược Đánh giá

số noãn đã thụ tinh và số noãn không thụ tinh

• Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/tổng số

noãn

• Đánh giá chất lượng phôi (Theo TTHTSS

BVPSTW): Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:

- Phôi độ 4 (chất lượng tốt nhất - top quality TQE): có 4-5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ (fragments) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) < 10%.

embryo Phôi độ 3 (phôi có chất lượng tốt): có 3 embryo 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) >11% và < 20%.

- Phôi độ 2: có 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ

lệ mảnh vỡ (fragments) lớn hơn 20% và ít hơn 50%.

- Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 4 tế bào vào ngày thứ 3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 50%.

• Được thông qua bởi Hội đồng Y đức của BVPSTW

và Hội đồng đề cương ĐHYHN

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng NC

Đặc điểm chung của BN Mean/%

Tuổi trung bình 30,03 ± 3,12

Số nang thứ cấp trung bình 11,05 ± 4,59

Số noãn trung bình 11,26 ± 5,27 Niêm mạc tử cung trung bình (mm) 11,65 ± 2,03 Nồng độ FSH ngày 3 trung bình (IU/l) 6,03 ± 1,59 Nồng độ progesterone ngày hCG trung bình (ng/ml) 0,84 ± 0,37 Nồng độ estradiol ngày hCG trung bình (ng/ml) 4,67 ± 2,85

Số phôi 7,54 ± 4,11

Số phôi chuyển 3,18 ± 0,70

Tỷ lệ làm tổ (%) 29,9%

Tỷ lệ có thai lâm sàng (%) 56,02%

Phân bố nồng độ Progesterone ngày hCG (ng/ml)

• Progesterone cao nhất ở mức ngưỡng 0,5 - 0,75 (31,85%)

• Progesterone thấp ở mức ≥ 1,5 ng/ml (5,47%) (64/1171)

• Progesterone trung bình 0,84 ± 0,37 (ng/ml).

Bảng 2 Liên quan giữa nồng độ Progesterone ở các mức

(1,18->1,25 44,67% (67/150) 55,33% (83/150)

≤ 1,5 56,82% (629/1107) 43,18% (478/1107) OR=1,8

95% CI (1,05-3,1)

>1,5 42,19% (27/64) 57,81% (37/64)

Bảng 3 Liên quan giữa số noãn với tỷ lệ có thai LS theo

Liên quan giữa các nhóm nồng độ progesterone với số noãn,

niêm mạc tử cung, estradiol ngày hCG trung bình.

• Mối liên quan giữa số noãn trung bình, niêm mạc TC trung bình và estradiol ngày hCG trung bình với các phân nhóm nồng độ progesterone Đặc biệt khi các giá trị trung bình này tăng lên thì nồng độ progesterone tăng lên, điều này thấy rõ nhất là mối liên quan giữa số noãn và estradiol ngày hCG.

 Xác định giá trị tiên lượng progesterone/estradiol và tỷ

lệ có thai LS trong phác đồ dài

Bảng 3 Phân bố nồng độ estradiol ngày hCG (pg/ml)

≤ 2000 26 2,22 2000-3000 169 14,43 3000-4000 258 22,03 4000-5000 169 14,43

5000 -6000 82 7,00

> 6000 467 39,88 Tổng 1171 100

• Estradiol ngày hCG khá cao

• Thấp nhất là nhóm dưới 2000 pg/ml chỉ (2,22%)

• Cao nhất là nhóm trên 6000 (39,88%).

Phân bố các mức ngưỡng progesterone/estradiol

• Progesterone/estradiol thấp nhất ở mức ngưỡng 0,28 – 0,33 (8,82%).

• Cao nhất là ở mức ngưỡng < 0,13 (23,40%)

• Progesterone/estradiol trung bình là 0,23 ± 0,05.