Đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim

Cập nhật Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch xử trí bệnh nhân phẫu thuật không bệnh tim GS HUỲNH VĂN MINH, MD, PhD, FACC TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch xử trí bệnh nhân phẫu thuật bệnh tim ĐẶT VẤN ĐỀ Tầm quan trọng vấn đề Hằng năm: – 5.7 triệu thủ thuật bệnh nhân châu Âu có nguy biến chứng tim mạch cao – Tại nước Châu Âu: Ít 167.000 biến chứng tim mạch phẫu thuật không liên quan tim mạch với 19.000 trường hợp đe dọa tính mạng Sự hợp lý khuyến cáo • Tỉ lệ cao tử vong bệnh tật tim mạch chu phẫu • Ảnh hưởng phối hợp bệnh tim mạch kết cục hậu phẫu • Ảnh hưởng chiến lược làm giảm nguy cơ: – Dùng thuốc: Chẹn beta, Statins, ức chế men chuyển, chống ngưng tập tiểu cầu chống đông đường uống – Tái thông mạch vành: Đặt stent thời gian chống ngưng tập kép tiểu cầu (DAPT) • Những thay đổi kỹ thuật phẫu thuật • Các loại thuốc gây mê Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch xử trí bệnh nhân phẫu thuật bệnh tim Tính nguy dự báo bệnh lý tim tiền phẫu? Chỉ số hoạt động Duke Activity Weight Can you… take care of yourself, that is, eating, dressing, bathing, or using the toilet? walk indoors, such as around your house? walk a block or on level ground? climb a flight of stairs or walk up a hill? run a short distance? light work around the house like dusting or washing dishes? moderate work around the house like vacuuming, sweeping floors, or carrying in groceries? 2.75 1.75 2.75 5.50 8.00 2.70 3.50 heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? 8.00 yardwork like raking leaves, weeding, or pushing a power mower? 4.50 10 have sexual relations? 11 participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? 5.25 6.00 12 participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing? 7.50 Reproduced with permission from Hlatky et al Khả chức bệnh nhân Các bước đánh giá xử trí chu phẫu bệnh nhân phẫu thuật không tim ? Các bước tiếp cận • Bước 1: Mổ cấp cứu • Bước 2: Những tình trạng tim mạch hoạt động hay không ổn định • Bước 3: Nguy trình phẫu thuật gì? • Bước 4: Khả chức bệnh nhân gì? • Bước 5: Ở bệnh nhân khả chức thấp: xem xét nguy phẫu thuật • Bước 6: Cân nhắc yếu tố nguy tim mạch • Bước 7: Cân nhắc thăm dò không xâm nhập Bước b: Nguy thủ thuật ngoại khoa Nguy thấp ( 170 micromol/L hay mg/dl hay mức thải < 60 ml/min/1.73m2 Đái tháo đường cần điều trị insulin Bước 6b: Các yếu tố nguy tim mạch phẫu thuật nguy cao Bệnh tim thiếu máu cục Suy tim Đột quỵ hay TIA Giảm chức thận Đái tháo đường PHẪU THUẬT Số yếu tố nguy ≥ Step Step 7: Các thăm dò tiền phẫu Cân nhắc cho khuyến cáo bệnh nhân, phẫu thuật kỹ thuật gây mê Trắc nghiệm gắng sức Thiếu máu nặng Kiểm soát tiền phẫu cá nhân hóa khuyến cáo so với lợi ích tiềm tàng thủ thuật ngoại khoa đề nghị so với kết cục bất lợi dự đoán hiệu điều trị nội khoa và/hoặc tái thông mạch vành Bước 7b Không thiếu máu trung bình gắng sức Phẫu thuật Bước 7b: Các stress tăng cường gây thiếu máu Kiểm soát cá nhân hóa: -Lợi ích thủ thuật - Kết cục bất lợi dự đoán - Hiệu điều trị nội khoa tái thông mạch Test gắng sức tim mạch Thiếu máu nặng Nong bóng: Phẫu thuật tiến hành > tuần sau can thiệp với trì aspirin Stent trần: Phẫu thuật tiến hành >4 tuần sau can thiệp Liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu kép nên ược trì tuần DES: Phẫu thuật tiến hành 12 tháng sau can thiệp với DES hệ cũ tháng cho DES hệ Phẫu thuật Phẫu thuật bắt cầu (CABG) Asprin cân nhắc trì ngưng giai đoạn chu phẫu dựa vào nguy chảy máu so với biến chứng tắc mạch Khuyến cáo đánh giá tim mạch chu phẫu xử trí BN phẫu thuật không tim Điều trị chu phẫu ? 1.1 Tóm tắt đánh giá nguy tim mạch tiền phẫu xử trí chu phẫu Bư ớc Độ khẩn cấp Tình trạng tim mạch Mổ cấp cứu Ổn định Mổ cấp cứu Không ÔĐ Mổ chọn lọc Không ÔĐ Mổ chọn lọc Ổn định Thấp (5%) Rất tốt Tốt Mổ chọn lọc Ổn định Trung bình (1-5%) Kém Mổ chọn lọc Ổn định cao (>5%) Kém Số yếu tố nguy lâm sàng ECG LV echo Test hình ảnh gắng sức BNP TNT III C III C III C Không IIb C III C ≥1 IC III C IIb C 1-2 IC IIb C IIb C IIb B ≥3 IC IIb C IC IIb B III C 2.2.Tóm tắt đánh giá nguy tim mạch tiền phẫu xử trí chu phẫu Bước Độ khẩn cấp Chẹn beta Ức chế men chuyển Aspirin Statins Tái thông mạch vạch Mổ chọn lọc IIb B IIa C IC IIa B III B Mổ chọn lọc IIb B IIa C IC IIa B III B IIb B IIa C IC IIa B III B IIb B IIa C IC IIa B IIa B IIb B IIa C IC IIa B IIa B Mổ chọn lọc KẾT LUẬN Cần có đội ngũ nhiều chuyên khoa Mở rộng số đánh giá nguy tim chu phẫu bao gồm BNP, Nt-proBNP Hạn chế xử dụng chẹn beta tiền phẫu trừ nhóm nguy cao thiếu máu tim Cập nhật việc xử dụng aspirin, ức chế P2Y12 NOAC Khuyến cáo cập nhật thời điểm mỗ sau tái tưới máu Tuy nhiều tranh cãi chưa thống Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp HỘI NGHỊ Tim mạch Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, & tháng 12 / 2015 Website: hntmmttn.vn