Triệu Trứng Bệnh Tim

Suy tim / Phần Bình thường cần làm hoạt động gắng sức (lao động, chạy nhảy .) tim tăng tần số tăng sức co bóp để đưa nhiều máu (tức đưa nhiều ôxy) đến cho mô thể. Nhưng tim bị suy, tim không khả cung cấp máu theo nhu cầu thể nữa. Vì người ta định nghĩa: Suy tim trạng thái bệnh lý cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu thể mặt ôxy tình sinh hoạt bệnh nhân. Suy tim tình trạng bệnh lý thường gặp lâm sàng. Theo nghiên cứu Framingham có khoảng 2,3 triệu người Mỹ bị suy tim (1981) Mỹ năm có khoảng 400.000 bệnh nhân mắc suy tim (thống kê năm 1983). Gần đây, sở hiểu biết sâu sắc chế bệnh sinh suy tim, tính tác dụng số loại thuốc điều trị suy tim, người ta thu kết khả quan việc điều trị hội chứng này. I. Sinh lý bệnh Chúng ta biết suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống. Khi cung lượng tim bị giảm xuống thể phản ứng lại chế bù trừ tim hệ thống tim, để cố trì cung lượng này. Nhưng chế bù trừ bị vượt xảy suy tim với nhiều hậu nó. A. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim: Qua nghiên cứu, người ta hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào yếu tố: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số tim. Sức co bóp tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh Tần số tim 1. Tiền gánh: (Preload) a. Tiền gánh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất. b. Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: • Áp lực đổ đầy thất, tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất. • Độ giãn tâm thất, mức độ quan trọng hơn. 2. Sức co bóp tim: a. Trước thực nghiệm tiếng mình, Starling cho ta hiểu rõ mối tương quan áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: • Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng, làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên. • Nhưng đến mức đó, dù áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất có tiếp tục tăng lên nữa, thể tích nhát bóp không tăng tương ứng mà chí bị giảm đi. b. Qua ta hiểu vấn đề quan trọng suy tim là: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng nguyên nhân khác nhau, làm thể tích nhát bóp tăng, sau thời gian dẫn đến suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát bóp giảm đi. Tim suy thể tích nhát bóp giảm. 3. Hậu gánh (Afterload): Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất. Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn. Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ ôxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lưu lượng tim. 4. Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim. Nhưng nhịp tim tăng nhiều nhu cầu ôxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng. B. Các chế bù trừ suy tim 1. Cơ chế bù trừ tim: a. Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, làm kéo dài sợi tim theo luật Starling, làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co còn. b. Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim, trường hợp tăng áp lực buồng tim. Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên. c. Hệ thần kinh giao cảm kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim. 2. Bằng ba chế thích ứng này, cung lượng tim điều chỉnh lại gần với mức bình thường. Tuy nhiên chế giải chừng mực mà thôi. Thực vậy, tâm thất giãn đến mức tối đa dự trữ co bị giảm luật Starling trở nên hiệu lực. Cũng tương tự vậy, phì đại thành tim làm tăng công tim. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta sợi tim giảm dần đáp ứng với Catecholamin. 3. Cơ chế bù trừ tim: Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu ích. Cụ thể có ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động: a. Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng cơ. b. Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tưới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu. Renin hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đóng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ làm tăng tái hấp thu Natri nước ống thận. c. Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng đồi - tuyến yên kích thích để tiết Arginin Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ống thận. d. Cả hệ thống co mạch nhằm mục đích trì cung lượng tim, lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nước Natri, tăng công mức tiêu thụ ôxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng hơn. 4. Ngoài ra, suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn nói trên, hệ thống giãn mạch với Bradykinin, Prostaglandin (PGI , PGE2) Yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viết tắt APN, huy động song hiệu thường không nhiều. C. Hậu suy tim: Khi chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói bị vượt qua xảy suy tim với hậu sau: 1. Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm gây: a. Giảm vận chuyển ôxy máu giảm cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi. b. Có phân phối lại lưu lượng máu đến quan thể: lưu lượng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành. c. Nếu cung lượng tim thấp lưu lượng nước tiểu lọc khỏi ống thận ít. 2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: a. Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái . b. Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi. Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi ôxy phổi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn vào phế nang, gây tượng phù phổi. II.Phân loại nguyên nhân A. Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa sở: 1. Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim toàn bộ. 2. Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính. 3. Lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng suy tim tăng lưu lượng. 4. Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh. 5. Tuy nhiên, lâm sàng người ta thường hay chia ba loại: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn bộ. B. Nguyên nhân suy tim 1. Suy tim trái: a. Tăng huyết áp động mạch: nguyên nhân thường gặp gây suy tim trái. Chính tăng huyết áp làm cản trở tống máu thất trái tức làm tăng hậu gánh. b. Một số bệnh van tim: • Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn phối hợp với nhau. • Hở van hai lá. c. Các tổn thương tim: • Nhồi máu tim. • Viêm tim thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn. • Các bệnh tim. d. Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu đưa đến bệnh cảnh suy tim trái: • Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ hay cuồng động nhĩ. • Cơn nhịp nhanh thất. • Bloc nhĩ - thất hoàn toàn. e. Một số bệnh tim bẩm sinh: • Hẹp eo động mạch chủ. • Còn ống động mạch. • Ống nhĩ - thất chung . f. Chú ý: Trường hợp hẹp van hai lá, tăng cao áp lực nhĩ trái mao mạch phổi nên dẫn đến triệu chứng giống suy tim trái. Nhưng thực hẹp hai đơn không gây suy tim trái theo nghĩa hẹp hai tạo nên cản trở dòng máu tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trương thất trái lại bị giảm bình thường; tâm thất trái không bị tăng gánh nên không suy được. 2. Suy tim phải: a. Các nguyên nhân phổi dị dạng lồng ngực, cột sống: • Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi . đưa đến bệnh cảnh tâm phế mạn. • Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh tâm phế cấp. • Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. • Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực khác. b. Các nguyên nhân tim mạch: • Hẹp van hai nguyên nhân thường gặp nhất. • Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot. Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái→phải (thông liên nhĩ, thông liên thất vv .) đến giai đoạn muộn có biến chứng tăng áp động mạch phổi gây suy tim phải. • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng van ba lá. • Một số nguyên nhân gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát v • • v . c. Chú ý: Trường hợp tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt có biểu giống suy tim phải, thực chất trường hợp thiểu tâm trương suy tim phải theo nghĩa nó. 3. Suy tim toàn bộ: b. Biến chứng gặp dùng thuốc lợi tiểu hạ K + máu, hạ Na+ máu, làm giảm thể tích kiềm hóa máu. Hạ K + máu biến chứng quan trọng, đe doạ tính mạng bệnh nhân, dùng với Digoxin. Do điều trị thuốc lợi tiểu, cần phải theo dõi chặt chẽ điện giải máu. Việc bù muối Kali phối hợp với lợi tiểu giữ Kali vấn đề luôn phải nhớ đến. c. Nhóm thuốc lợi tiểu Thiazide (Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide): • Thường dùng cách phổ biến điều trị suy tim bệnh nhân mà chức thận bình thường. • Vị trí tác động thuốc ống lượn xa (riêng Metolazone tác động ống lượn gần), với chế làm tăng tiết muối, làm tăng thải nước. Hydrochlothiazide dùng nhiều giá rẻ. • Biến chứng gặp dùng Thiazide hạ K +, Na+, Ca++ máu. Thuốc làm tăng urê, creatimin máu, có gây viêm tụy, viêm mạch. Gần người ta đề cập đến tác dụng phụ làm tăng LDL-Cholesterol dùng Thiazide dài ngày (trong nhóm Indapamide ảnh hưởng đến chuyển hóa Lipoprotein). d. Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic .): • Vị trí tác động chủ yếu thuốc nhánh lên quai Henle. Lợi tiểu nhóm làm tăng thải Natri lên đến 25%, chúng có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận làm tăng hoạt hóa Prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận. Vì có tác dụng lợi tiểu mạnh không làm giảm chức thận nên lợi tiểu nhóm định bệnh nhân suy tim mà đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh bệnh nhân suy thận. • Furosemide khả làm giảm tiền gánh nhanh, dùng tiêm tĩnh mạch có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp. Vì vậy, Furosemide đặc biệt có hiệu điều trị bệnh nhân suy tim nặng bị phù phổi cấp. • Lợi tiểu nhóm gây hạ K +, Na+, Ca++, Mg++ máu. Ngoài số bệnh nhân có biểu ban, viêm mạch . e. Nhóm thuốc lợi tiểu giữ Kali (Spironolactone, Triamterene, Amiloride): • Lợi tiểu nhóm tác động đoạn cuối ống lượn xa. Spironolactone tác động thông qua vùng nhạy cảm aldosterone; Triamterene Amiloride tác động vùng cuối ống lượn xa không chịu kiểm soát aldosterone. • Tác dụng lợi tiểu thuốc thuộc nhóm yếu dùng mình. Nhưng lợi ích giữ Kali nên chúng thường phối hợp với lợi tiểu Thiazide lợi tiểu quai Henle. Lợi tiểu giữ Kali thường tác dụng chậm kéo dài. Nói chung với loại lợi tiểu giữ Kali này, dùng phải theo dõi Kali máu, đặc biệt ý dùng với thuốc ức chế men chuyển, thuốc giảm viêm không Steroide. Ngoài nhóm lợi tiểu giữ Kali gây tăng urê máu, sỏi thận (với Triamterene) chứng vú to nam giới (với Spironolactone). Bảng 18-3. Một số thuốc lợi tiểu dùng suy tim. Thuốc Đường Liều TB dùng Bắt Tác ngày đầu dụng (mg) tác kéo dụng dài Thiazide Chlorothiazide U 250 – 2h - 12h 500 15ph 1h Hydrochlothiazi- U 25 – 2h 12h de 100 1h 24 - 500 TM Metolazone U 2,5 20,0 Indapamide U 2,5 – 48h 2h 24h 1h - 8h 5ph 30ph - 4h - 8h 5ph - 4h 5,0 Lợi tiểu quai Furosemide Ethacrynic acide U 20 – 80 TM, TB 10 – 80 U 25 – TM 100 50 Bumetanide Torsenide U 0,5 - 2,0 30ph 2h TM, TB 0,5 - 2,0 5ph 30ph U - 10 2h - 12h TM - 10 5ph - 8h U 50 - 200 - Nhóm giữ kali Spironolactone Triamterene Amiloride U U 2-3 2ng ng 100 - 2-4 7-9 200 ng ng - 10 2h 24h OLX: ống lượn xa, OLG: ống lượn gần, QH: Quai Henle, U: đường uống, TM: tiêm tĩnh mạch, TB: tiêm bắp, h: giờ, ph: phút, ng: ngày Suy tim / Phần 3. Các thuốc giãn mạch điều trị suy tim: a. Như rõ, chế bù trừ bệnh nhân suy tim bao gồm co thắt hệ động mạch tĩnh mạch. Sự co thắt hệ động mạch làm tăng hậu gánh co hệ tĩnh mạch làm tăng tiền gánh. Hơn suy tim, co thắt hệ mạch phổi hậu thiếu ôxy máu, đáp ứng lâu dài với việc tăng dòng máu qua phổi (ví dụ có Shunt trái ® phải tim) đáp ứng lâu dài với việc tăng áp lực nhĩ trái (Ví dụ: Hẹp hai lá, suy tim trái .). b. Các thuốc giãn mạch ưu tiên tác dụng giảm hậu gánh, tiền gánh hai. Những thuốc làm giãn tĩnh mạch nhiều làm giảm tiền gánh áp lực đổ đầy thất. Còn thuốc làm giãn động mạch làm giảm hậu gánh. Vì vậy, nói chung thuốc giãn mạch cải thiện cung lượng tim, giảm áp lực đổ đầy tim giảm sức ép lên thành tim. Ở bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng có tăng trở kháng mạch, suy tim có tăng huyết áp dùng thuốc giãn động mạch có hiệu quả. c. Tác dụng phụ nói chung thuốc giãn mạch điều trị suy tim thường là: Hạ huyết áp (nhất hạ huyết áp tư đứng), tăng nhẹ urê máu . Dùng thuốc giãn mạch cần thận trọng bệnh nhân có hạn chế cung lượng tim (Ví dụ: Hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại tắc nghẽn) bệnh nhân có rối loạn chức tâm trương (Bệnh tim hạn chế). d. Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: · Các thuốc thuộc nhóm có tác dụng ức chế men có nhiệm vụ chuyển từ Angiotensin I thành Angiotensin II từ ức chế tổng hợp Angiotensin II, chất gây co mạch, đồng thời lại làm tăng Bradykinin, chất gây giãn mạch. Kết chung thuốc ức chế men chuyển làm giãn mạch nhiều, làm giảm hậu gánh, từ góp phần cải thiện tình trạng suy tim. Trong năm gần đây, vai trò thuốc ức chế men chuyển điều trị suy tim ngày nhấn mạnh trường hợp suy tim trơ với biện pháp điều trị kinh điển. · Chống định dùng khi: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai. · Những tác dụng phụ gặp là: ho, ban, tụt huyết áp, loạn vị giác, tăng creatinin máu, tăng kali máu… · Thận trọng dùng thuốc ức chế men chuyển với loại lợi tiểu giữ kali dùng thuốc cho bệnh nhân có huyết áp thấp. Bảng 18-4. Một số thuốc ức chế men chuyển thường dùng. Thuốc Liều đầu (mg/ngày) Trung · 10 · 12,5 12,5 bình Benazepril Captopril · Enalapril 2,5 2,5· 10 10 (Cibace, (Capoten, (Innovace, Fosinapril Cibacen, Lopril, - Pres, Renitec, - Lotensin) 10 40 Lopiril, Renivace, (Monopril, Lisinopril · 10 Quinapril Vasotec) Staril) 40 (Prinivil, Zestril) - 40 (Accupril, Acuitel) (Altace, Captopril) 25 100 40 - · 10 · Ramipril 1,25 (mg/ngày) 80 Delix, Ramace, - Triatec, Tritace) 2,5 1,25 - 20 e. Nhóm thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT1 angiotensin II: · Các thuốc nhóm chế ức chế trực tiếp thụ thể AT1. Khác với thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể AT2 không làm tăng bradykinin nên không gây triệu chứng phụ ho khan (một tác dụng phụ phổ biến dùng ƯCMC hạn chế đáng kể ƯCMC). · Các thuốc dùng chủ yếu để điều trị bệnh nhân THA nghiên cứu chứng minh vai trò tốt điều trị suy tim thuốc thay cho ƯCMC không dung nạp được. Bảng 18-5. Một số thuốc ức chế thụ thể AT1 angiotensin II điều trị suy tim. Thuốc Liều Liều ban trung đầu bình Candesartan 8-16 2-32 mg mg Eprosartan 200-400 400-800 mg mg Irbersartan 75-150 75-300mg mg Losartan 25 25-100 mg mg Telmisartan 20-40 mg 40 – 80 mg Valsartan 80 80-320 mg mg f. Nhóm Nitrates: · Nhóm Nitrat chủ yếu làm giãn hệ tĩnh mạch, từ làm giảm tiền gánh. Nhóm làm giảm bớt tình trạng thiếu máu tim làm giảm áp lực đổ đầy tim, chúng làm giãn trực tiếp động mạch vành. Bảng 18-6. Một số Nitrat thường dùng. Dạng Liều thuốc (mg) Bắt Kéo Nitroglycerin 0,3 10-30ph đầu Dinitrat 304 Mononitrat 10 30- (ngậm) 0,6 - Dinitrat 101 (phút) dài Isosorbide 2,5 - - (ngậm) 10 30 h (uống) 20 60 h Isosorbide Isosorbide (uống) - 20 60 Nitroglycerin > 12 - 8h (cao - dán) 15 30 - 14h · Tác dụng phụ gặp thuốc là: nhức đầu, hạ huyết áp, ban… · Nitrat dùng dạng uống, mỡ bôi da, cao dán, ngậm lưỡi tiêm truyền tĩnh mạch. g. Hydralazine: · Làm giãn hệ động mạch tác dụng làm giãn trực tiếp trơn thành mạch máu, từ làm giảm hậu gánh. Vì vậy, Hydralazine có ích điều trị suy tim hở van tim. · Chú ý: thuốc gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, làm xuất đau thắt ngực. Liều dùng trung bình uống 20 - 100mg, chia thành - lần ngày. h. Một số thuốc giãn mạch dùng đường tiêm truyền: Các thuốc thường định cho bệnh nhân suy tim nặng bệnh nhân suy tim mà uống thuốc. Khi dùng, cần bắt đầu liều nhỏ theo dõi chặt diễn biến huyết động. Khi ngừng thuốc, cần giảm liều để tránh phản xạ co mạch đột ngột. · Nitroglycerin: làm giãn hệ thống tĩnh mạch có tác dụng giãn trực tiếp mạch vành. Nitroglycerin đề nghị điều trị suy tim bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp bệnh nhân đau ngực không ổn định. Thời gian bắt đầu tác dụng thuốc nhanh; bán hủy thường từ - phút. Liều dùng ban đầu thường 10mg/phút (dùng bơm tiêm điện). Biến chứng nguy hiểm gặp tụt huyết áp. · Natri Nitroprusside: gây giãn trực tiếp động mạch làm giảm hậu gánh, tác dụng giãn hệ tĩnh mạch thường không nhiều. Thuốc định bệnh nhân suy tim cấp, nặng tăng huyết áp hở van tim nặng. Liều ban đầu thường 10 mg/phút (tối đa 300 - 400 mg/phút). Thời gian bán hủy thuốc 1-3 phút. Tụt huyết áp biến chứng quan trọng cần theo dõi. Vì thuốc chuyển hóa dạng Cyanide, nên gây ngộ độc với nồng độ Thiocyanate 10 ng/dl, cần thận trọng bệnh nhân suy thận. · Enalaprilat: Là dạng hoạt hóa este Enalapril dạng tiêm tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. Liều ban đầu thường 1,25mg tiêm tĩnh mạch cho giờ. Ở bệnh nhân có dùng kèm lợi tiểu suy thận nên giảm liều (0,025mg tiêm TM/6giờ). 4. Thuốc chẹn bêta giao cảm: a. Trong năm gần đây, vai trò thuốc chẹn bêta giao cảm điều trị suy tim ngày nhấn mạnh. Cơ chế ngăn chặn tác dụng kích thích thái hệ thần kinh giao cảm suy tim ứ huyết mạn tính. b. Các thuốc chẹn bêta giao cảm định điều trị suy tim mạn, nặng dùng đầy đủ thuốc khác, không nên dùng suy tim nặng bù. c. Hiện có loại thuốc chẹn bêta giao cảm chứng minh dùng điều trị suy tim là: Carvedilol (Dilatrend); Metoprolol (Betaloc) Bisoprolol (Concor). d. Khi dùng thuốc chẹn bêta giao cảm điều trị suy tim nên bắt đầu liều thấp, theo dõi chặt chẽ tăng dần liều chậm. Lợi ích thực tế dùng chẹn bêta giao cảm xuất chậm lâu dài. 5. Các thuốc chẹn kênh canxi: a. Tuy thuốc giãn mạch thuốc chẹn kênh canxi không dùng để điều trị suy tim ảnh hưởng sức co tim, thuốc hệ thứ nhất. b. Một số thuốc hệ thứ hai (Amlodipine) không ảnh hưởng đến sức co tim không cải thiện suy tim. 6. Các thuốc làm tăng sức co bóp tim khác: a. Các thuốc giống giao cảm: thường dùng để điều trị trường hợp suy tim nặng mà thuốc thông thường hiệu quả. Một số tác dụng phụ thuốc gặp là: làm tăng thiếu máu tim, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất, co mạch ngoại biên. Khi điều trị ta cần phải theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động điện tim bệnh nhân. · Dopamine: Liều 1- mg/kg/phút có tác dụng làm giãn mạch thận mạc treo, thông qua kích thích thụ thể Dopamine, kết làm tăng dòng máu đến thận số lượng nước tiểu. Liều 2-5mg/kg/phút làm tăng sức co bóp tim kích thích thụ thể bêta. Liều cao 5-10 mg/mg/phút thuốc kích thích thụ thể alpha giao cảm gây co mạch ngoại biên, tăng trở kháng hệ mạch ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim. Dopamine có ý nghĩa ta dùng cho bệnh nhân suy tim có hạ huyết áp. Một nhược điểm thuốc hay làm cho nhịp tim nhanh nhiều. · Dobutamine: Chủ yếu kích thích chọn lọc b1-giao cảm, tác dụng b2 µ-giao cảm yếu nhiều. Thuốc có tác dụng cải thiện tình trạng huyết động, thông qua việc kích thích trực tiếp tác dụng co tim làm giãn hệ động mạch phản xạ, từ làm giảm hậu gánh tăng cường cải thiện cung lượng tim. Khi dùng thuốc thường huyết áp nhịp tim thay đổi không nhiều. Tuy nhiên nhịp tim nhanh xảy dùng liều cao. Liều dùng ban đầu, đường truyền tĩnh mạch định từ 1-2 mg/kg/phút điều chỉnh đạt hiệu huyết động cần thiết. Những bệnh nhân suy tim nặng, mạn tính, dùng đợt Dobutamine 2-4 ngày, để giảm cách đáng kể triệu chứng suy tim. Những bệnh nhân phải dùng Dobutamine kéo dài, cần theo dõi chặt chẽ không nên vượt liều 10 m g/kg/phút. Dobutamine vai trò tốt điều trị suy tim bệnh nhân có rối loạn chức tâm trương (ví dụ: bệnh tim phì đại) bệnh nhân suy tim có tăng cung lượng. b. Các thuốc ức chế men Phosphodiesterase: làm tăng sức co bóp tim giãn mạch làm tăng adenosin mono phosphate vòng (AMPc). · Hai loại thuốc sử dụng lâm sàng Amrinone Milrinone. Chúng định đợt điều trị ngắn ngày bệnh nhân suy tim dai dẳng, khó điều trị. Amrinone có tác dụng cải thiện huyết động Dobutamin, làm giãn mạch mạnh hơn. Vì vậy, hạ huyết áp xảy bệnh nhân có dùng thuốc với thuốc giãn mạch khác. · Liều lượng : Amrinone tiêm tĩnh mạch 750 mg/kg - phút sau truyền tĩnh mạch với liều 2,5 - 10,0 mg/kg/phút. Milrinone: liều ban đầu 50 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 10 phút sau truyền TM với liều 0,375-0,750 mg/kg/phút. · Tác dụng phụ thuốc ức chế men phosphodiesterse: gây loạn nhịp nhĩ hay thất gây tắc mạch. c. Vesnarinone: dẫn xuất Quinoline, thuốc có tác dụng làm tăng co bóp tim. Khi kết hợp với Digoxin thuốc ức chế men chuyển điều trị suy tim, thuốc cải thiện tốt tình trạng suy tim. Liều trung bình 60mg/ngày, dùng kéo dài. Tác dụng phụ gặp giảm bạch cầu hạt. 7. Thuốc chống đông: a. Trong suy tim, máu thường ứ lại quan ngoại biên nên dễ tạo thành cục máu đông hệ thống tuần hoàn từ gây tai biến tắc nghẽn mạch máu. Vì vậy, người ta phải dùng thuốc chống đông trường hợp cấp tính tắc động mạch phổi, não, chi . mà phải điều trị dự phòng trường hợp suy tim có tim to, trường hợp có thêm rung nhĩ. b. Bên cạnh Heparin sử dụng trường hợp tắc mạch cấp, người ta sử dụng thuốc chống đông thuộc nhóm kháng vitamin K. C. Điều trị nguyên nhàn Ngoài biện pháp điều trị chung (như trình bày trên), ta phải áp dụng số biện pháp điều trị đặc biệt tùy theo nguyên nhân: 1. Suy tim cường giáp: Phải điều trị kháng giáp trạng tổng hợp phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật. 2. Suy tim thiếu vitamin B1: cần dùng vitamin B1 liều cao. 3. Suy tim rối loạn nhịp tim kéo dài phải có biện pháp điều trị rối loạn nhịp tim cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện hay đặt máy tạo nhịp. 4. Suy tim nhồi máu tim : người ta can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc động mạch vành thuốc tiêu sợi huyết, nong đặt Stent động mạch vành mổ bắc cầu nối chủ vành . 5. Suy tim số bệnh van tim dị tật bẩm sinh: có thể, cần xem xét sớm định can thiệp qua da (nong van bóng) phẫu thuật . D. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác 1. Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt: áp dụng bệnh nhân suy tim mà biện pháp điều trị khác thất bại hiệu quả. a. Đặt bóng động mạch chủ: Bằng phương pháp thông tim, người ta đưa ống thông có gắn bóng đặc biệt, từ động mạch đùi, ống thông đẩy lên tới động mạch chủ. Bóng đặt vị trí lòng động mạch chủ chỗ phân nhánh động mạch đòn trái. Bóng bơm căng cách đồng vào thời kỳ tâm trương chu chuyển tim. Kết làm tăng lượng máu đến tưới cho động mạch vành làm giảm nhu cầu ôxy tim. Thêm vào đó, làm giảm đáng kể tiền gánh hậu gánh, cải thiện cách rõ rệt cung lượng tim cho bệnh nhân. b. Thiết bị hỗ trợ thất: Là thiết bị phải mổ để cấy ghép giúp bệnh nhân suy tim nặng để kéo dài thêm thời gian chờ thay tim. 2. Thay (ghép) tim: a. Là biện pháp hữu hiệu cuối cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, kháng lại với tất biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường. Đó thường trường hợp có tổn thương tim rộng nặng nề. b. Một thống kê gần cho thấy kể từ có thuốc giảm miễn dịch Cyclosporine, tỷ lệ sống sót sau năm ghép tim 90% sau năm 65-70%. Nói chung chức chất lượng sống bệnh nhân cải thiện đáng kể sau ghép tim. c. Các thuốc thường hay dùng để điều trị giảm miễn dịch sau ghép tim là: Glucocorticoids, Cyclosporine Azathioprine. Một số loại thuốc giảm miễn dịch khác giai đoạn thử nghiệm. d. Những biến chứng gặp sau ghép tim bao gồm: thải ghép sớm, nhiễm trùng dùng thuốc giảm miễn dịch. Sự phát triển bệnh mạch vành sau mổ nguyên nhân quan trọng gây tử vong sau năm ghép tim. VI. Suy tim cấp phù phổi cấp tim A. Sinh lý bệnh 1. Phù phổi cấp xảy áp lực mao mạch phổi tăng ngưỡng gây thoát dịch khỏi lòng mạch vào khoảng kẽ phế nang. Từ gây rối loạn trầm trọng trao đổi khí. 2. Việc tăng áp lực mao mạch phổi chủ yếu gây tình trạng suy tim trái cấp số bệnh lý tắc nghẽn đường của tĩnh mạch phổi đặc biệt bệnh hẹp van hai lá. B.Chẩn đoán 1. Triệu chứng lâm sàng: a. Tình trạng khó thở nhiều, dội đột ngột, phát triển nhanh chóng. b. Kèm theo bệnh nhân lo lắng, vật vã, tím tái… c. Một số ho máu chí trào bọt hồng miệng. d. Khám thấy bệnh nhân khó thở nhanh, nông. Nghe phổi thấy ran rít, ran ngáy đặc biệt ran ẩm to nhỏ hạt hai bên phế trường (có thể diễn biến kiểu nước thuỷ triều dâng từ hai đáy phổi). 2. Chụp Xquang a. Hình ảnh bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm. phổi: b. Mờ hình cánh bướm lan toả từ hai rốn phổi. c. Đôi thấy hình ảnh đường Kerley B. d. Tiến triển theo tình trạng lâm sàng. C. 1. Các biện a. Cung cấp ôxy đầy đủ. Điều pháp hỗ trợ ban trị đầu: b. Đặt nội khí quản thông khí nhân tạo cần. c. Để bệnh nhân tư nửa ngồi. d. Có thể tiến hành garô ba chi luân phiên chích máu điều kiện thuốc men tốt. 2. Dùng thuốc: a. Morphine sulphate thuốc quan trọng làm giảm lo lắng cho bệnh nhân giãn hệ tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống. Morphine dùng đường tiêm tĩnh mạch 2-5mg lần nhắc lại sau 10-25 phút có tác dụng. b. Furosemide làm giảm gánh nặng tuần hoàn có hiệu lực tức thời giãn động mạch phổi nhanh tiêm tĩnh mạch. Liều ban đầu từ 20-40 mg tiêm thẳng tĩnh mạch sau tăng liều nhắc lại sau vài phút đáp ứng đầu đủ. Liều tăng đến tối đa 2000mg. c. Nitroglycerin thuốc giãn chủ yếu hệ tĩnh mạch làm giảm tiền gánh có tác dụng hiệp đồng với Furosemide. Nên dùng đường truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu 10 mg/phút tăng dần tuỳ theo đáp ứng. d. Nitroprusside có hiệu điều trị phù phổi cấp bệnh nhân tăng huyết áp hở van tim cấp. Khi dùng thuốc cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng bệnh nhân dựa thông số huyết động. Liều khởi đầu 0,25 mg/kg/phút. e. Các thuốc tăng co bóp tim định sau dùng biện pháp ban đầu bệnh nhân bị huyết áp thấp sốc tim. 3. Chạy thận nhân tạo cấp siêu lọc máu định bệnh nhân có bệnh thận không đáp ứng với lợi tiểu. 4. Theo dõi huyết động ống thông tim phải (Swan-Ganz) có ích bệnh nhân đáp ứng với điều trị. Theo dõi áp lực động mạch phổi mao mạch phổi bít giúp phân biệt nguyên nhân gây phù phổi cấp tim hay tim. 5. Chú ý giải nguyên nhân có thể. Các nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động thường gặp là: a. Tăng huyết áp. b. NMCT cấp bệnh mạch vành cấp. c. Hở van tim cấp (do NMCT, viêm nội tâm mạc .) d. Các bệnh viêm tim, bệnh tim… e. Các rối loạn nhịp tim xảy tải thể tích (truyền nhiều dịch quá) bệnh nhân có rối loạn chức thất trái. . [...]... nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ b Các bệnh cơ tim giãn c Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim d Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với "lưu lượng tăng": • Cường giáp trạng • Thiếu Vitamin B1 • Thiếu máu nặng • Dò động - tĩnh mạch III Triệu chứng A Suy tim trái 1 Triệu chứng cơ năng: a Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất... động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân A Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Bảng 18-1 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Độ I Biểu hiện Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực III Các triệu chứng cơ năng... IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải Suy tim / Phần 2 B Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng Ở nước ta, số lượng các bệnh nhân suy tim phải thường chiếm một tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân... phép: • Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim (bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái • Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim B Suy tim phải 1 Triệu chứng cơ năng: a Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái b Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác... loạn nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong f Chỉ định: • Suy tim với cung lượng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh • Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ • Chú ý: Những trường hợp suy tim với cung lượng tim cao (thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong... đổ đầy tim và giảm sức ép lên thành tim Ở những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng hoặc có tăng trở kháng mạch, hoặc suy tim có tăng huyết áp thì dùng các thuốc giãn động mạch rất có hiệu quả c Tác dụng phụ nói chung của các thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim thường là: Hạ huyết áp (nhất là hạ huyết áp trong tư thế đứng), tăng nhẹ urê máu Dùng thuốc giãn mạch cần hết sức thận trọng ở những bệnh. .. bị suy tim Vì vậy, sơ bộ trên lâm sàng các thầy thuốc thường qui ước mức độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam như sau: Bảng 18-2 Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng Độ I Biểu hiện Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm III Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được điều trị gan có thể nhỏ lại IV Bệnh nhân... của tim Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim. .. Hydralazine rất có ích trong điều trị suy tim do hở van tim · Chú ý: thuốc có thể gây tăng nhịp tim phản xạ, đau đầu, nôn, làm xuất hiện cơn đau thắt ngực Liều dùng trung bình là uống 20 - 100mg, chia thành 2 - 3 lần trong ngày h Một số thuốc giãn mạch dùng đường tiêm truyền: Các thuốc này thường được chỉ định cho những bệnh nhân suy tim nặng hoặc bệnh nhân suy tim mà không thể uống được thuốc Khi dùng,... thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một cách dần dần, nhưng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp b Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu 2 Triệu chứng thực thể: a Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập . của nó. 3. Suy tim toàn bộ: a. Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ. b. Các bệnh cơ tim giãn. c. Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim. d. Cuối cùng. lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. A. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Bảng 18-1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA. Độ Biểu hiện I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng. làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim. 4. Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ