GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU SỐC TRẺ EM

GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU SỐC TRẺ EM TS BS Trần Minh Điển Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương Mở đầu Sốc tình trạng hệ thống tuần hồn khơng đảm bảm đủ chức cung cấp chất loại bỏ sản phẩm chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí toan mơ Nếu khơng kiểm sốt xảy tổn thương tế bào không hồi phục Chức hệ tuần hồn: Thể tích máu, chức tim, trương lực mạch 3 nhóm chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc phân bố Khó xác định giai đoạn sớm lâm sàng, hạ huyết áp giai đoạn muộn PHÂN LOẠI SỐC Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock) Sốc tim (cardiogenic shock) Sốc phân bố (distributive shock) Sốc tắc nghẽn (obstructive shock) Sốc phân ly (dissociative shock) SNK: Định nghĩa (IPSCC-2002): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Bất thường thân nhiệt bạch cầu, nhịp thở, nhịp tim tăng Nhiễm trùng (Infection): Lâm sàng, xét nghiệm, x-quang… Nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + Bằng chứng nhiễm trùng Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn, suy hô hấp, suy ≥ tạng Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock): nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn Suy tuần hoàn:  Suy tuần hoàn: dấu hiệu (đã cho 40 ml/kg NaCl 9‰/ giờ):  Hạ HA  Cần vận mạch để trì HA (Dopamine >5 µg/kg/ph, Dobutamine, Adrenaline, Noradrenaline…)  Có triệu chứng:  Toan CH, BE > - mmol/l  Lactate > lần  Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/giờ  TGLĐMM > giây  Nhiệt độ trung tâm/ngoại biên >3o C Suy hô hấp Suy hơ hấp: có dấu hiệu sau:  PaO2 /FiO2 65 torr 20 mmHg giới hạn trước  Cần FiO2 >50% để trì SpO2 >92%  Phải thơng khí nhân tạo (xâm nhập khơng xâm nhập) Suy chức quan: Suy thần kinh trung ương: Điểm Glasgow < 11điểm Thay đổi tri giác cấp, điểm Glasgow giảm ≥3 điểm so trước Rối loạn đông máu: Tiểu cầu < 80 000/mm3 giảm xuống 50% giá trị trước ngày (cho BN bệnh máu mạn tính ung thư) INR > Suy chức quan: Suy thận: Creatinin huyết ≥ lần giới hạn theo tuổi gấp lần giá trị Suy gan: tiêu chuẩn sau: Bil tồn phần ≥ 4mg/dl (khơng áp dụng cho trẻ sơ sinh) ALT gấp lần giới hạn theo tuổi LÂM SÀNG BN SỐC (J.A Carcillo cộng sự, Hội Hồi sức Hoa kỳ định nghĩa sốc trẻ em) Nhịp tim nhanh Dấu hiệu giảm tưới máu quan ngoại biên gồm : Giảm trương lực mạch ngoại biên Giảm tri giác Thời gian làm đầy mao mạch > giây Chi lạnh ẩm Giảm niệu Hạ huyết áp giai đoạn muộn sốc GIAI ĐOẠN CỦA SỐC giai đoạn Giai đoạn sớm bù Giai đoạn sốc bù Giai đoạn sốc không hồi phục ĐIỀU TRỊ (tiếp) Bù dịch Bù dịch bước điều trị Bù nhanh đủ trả lại thể tích lòng mạch Bù dịch cần phải theo dõi sát: tần số tim, huyết áp động mạch không xâm nhập xâm nhập, tưới máu ngoại biên, niệu, CVP, số sinh hóa độ bão hòa oxy tĩnh mạch, lactate, chênh lệch ion, kiềm thiếu hụt Dung dịch sử dụng bù dịch tinh thể (NaCl0,9%, Ringer’s Lactare ĐIỀU TRỊ (tiếp) Khối lượng dịch bù tùy theo tình trạng sốc loại sốc, giảm thể tích cần 20 – 40 ml/kg, sốc nhiễm khuẩn lên tới 60 ml/kg Đảm bảo đủ thể tích CVP – 10 mmHg, bệnh nhân không thở máy, 12 mmHg cho bệnh nhân thở máy Dấu hiệu gan to nhanh kết hợp với nhịp tim nhanh, khó thở, ran ẩm phổi, CVP cao trẻ em cho biết tình trạng tải dịch, ĐIỀU TRỊ (tiếp) Thuốc vận mạch Dopamine -10 μg/kg/phút phù hợp cho trường hợp sốc vừa nhẹ, 10-20 μg/kg/phút cho trường hợp nặng Nếu kháng dopamine, sử dụng adrenaline (0,05 - 0,3 μg/kg/phút ) noradrenaline Dobutamine Milrinone, Amrinone Vasopressin Sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin Dobutamin hai thuốc lựa chọn hàng đầu cho SNK trẻ em Adrenalin cho có sốc lạnh, Noradrenalin cho sốc nóng, kháng Dopamin HA bình thường/ Sốc lạnh: thêm Milrinone HA thấp/ Sốc lạnh: tăng Adrenalin, bù dịch tiếp HA thấp/ Sốc nóng: tăng Noradrenalin, bù dịch tiếp Các liệu pháp tranh cãi: Noradrenalin/Vasopressin Dobutamin/Levosimendan Dopamin liều thấp/Fenoldopam Sử dụng thuốc vận mạch: Các loại thuốc (theo đặc điểm huyết động): Tăng cường co bóp tim: Dobutamin, Milrinone Tăng co bóp tăng hậu gánh: Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin Tăng co bóp giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamin, Adrenalin/Dopamin + Nitroprussid Đơn tăng hậu gánh: Vasopressin, Phenylephrin Đơn giảm hậu gánh: Nitroprussid, Nitroglycerin Trong SNK trẻ em ý tình trạng tăng áp lực ĐM phổi ĐIỀU TRỊ (tiếp) Đánh giá hiệu điều trị cấp cứu Đích cho dấu hiệu lâm sàng cụ thể giai đoạn cấp cứu gồm: o Mạch trở bình thường theo tuổi o Refill 1ml/kg/giờ o Tình trạng tinh thần bình thường ĐIỀU TRỊ (tiếp) Kháng sinh Cần có định sớm dùng kháng sinh bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn máu KS TM sau xác định NK cấy máu KS phổ rộng theo kinh nghiệm Chú ý yếu tố: tuổi, tiền sử bệnh, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ KS chỗ, thuốc qua hệ TKTW, suy gan, thận KS theo vị trí ổ NK: Bảng sau: Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng KS theo ổ NK B.A.Cunha 2008, Crit Care Clin; 24: 313-334 Vị trí NK VK hay gặp VK gặp Kháng sinh Tiêu hóa tiểu khung B Fragilis VK Gr âm hiếu khí S Aureus E.Faecalis Meropenem Tigecyclin Ertapenem Sinh dục tiết niệu VK Gr âm hiếu khí E.Faecalis B Fragilis S Aureus Pipez/Tazobactam Meropenem KT TMTT S Aureus B Fragilis Meropenem Đường truyền TM VK Gr âm hiếu khí E Faecalis Phổi (NP, VAP) P Aeruginosa VK Gr âm hiếu khí Tygecyclin Pipez/Tazobactam S Aureus Enterobacter sp B Cepacia S Maltophilia E Faecalis B Fragilis Meropenem Cefepim Cefoperazone Levofloxacin ĐIỀU TRỊ (tiếp) Kiểm soát đường máu:  Đường máu tăng giảm có nguy tử vong cao Trẻ nhỏ sơ sinh có nguy hạ đường máu  Hạ đường máu: glucose 0,5 g/kg, TM  Tăng đường máu: insulin truyền TM liên tục, cần theo dõi sát nồng độ đường máu Bù NaBiCa:  pH 25) Khơng có định trẻ em SNK AT III:  Ức chế enzym đông máu, đặc biệt với thrombin, ức chế ngưng kết tiểu cầu  Các NC không thống nhất, hiệu nhóm nhỏ  SSC 2008: khơng định AT III BN SNK Tiếp cận phương pháp điều trị theo chế bệnh sinh: Sản phẩm Globulin miễn dịch:  Globulin MD đơn dòng: dòng TB đơn clôn gắn trực tiếp vào KN đặc hiệu Hiệu khơng rõ rệt, nhóm NC nhỏ  Globulin MD đa dòng: chiết xuất từ huyết tương chứa nhiều thành phần MD khác nhau, không gắn trực tiếp vào KN đặc hiệu Cải thiện TLTV, đặc biệt trẻ sơ sinh mắc NKN SNK  SSC 2008: định IVIG cho trẻ em mắc NKN  Liều lượng IVIG: 500 mg/kg TM KẾT LUẬN Sốc ghi nhận với biểu nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất thường tưới máu tưới máu da, trương lực mạch, tình trạng tinh thần, suy chức hệ thống quan khác Ở trẻ em nhỏ, biểu chủ yếu tình trạng sốc lạnh (yếu tố suy giảm chức tim), trẻ lớn thiếu niên biểu giống sốc người lớn tình trạng sốc nóng (yếu tố suy giảm chức mạch) Sốc trẻ em nhìn chung có biểu hiện, liên quan đến giảm khối lượng tuần hồn, cấp cứu ban đầu ln bù dịch nhanh (bolus) 20 ml/kg Nếu thêm dịch tiếp tục cần phải đánh giá sát tình trạng tuần hồn chung KẾT LUẬN Chỉ định sử dụng thuốc vận mạch Dopamin, có tình trạng kháng dopamin cần cho adrenaline với sốc lạnh, noradrenaline cho sốc nóng Chiến lược phát điều trị sớm theo đích sốc cần áp dụng chặt chẽ có giá trị làm giảm tỷ lệ tử vong sốc, đặc biệt với sốc nhiễm khuẩn ... khác Ở trẻ em nhỏ, biểu chủ yếu tình trạng sốc lạnh (yếu tố suy giảm chức tim), trẻ lớn thiếu niên biểu giống sốc người lớn tình trạng sốc nóng (yếu tố suy giảm chức mạch) Sốc trẻ em nhìn chung... Điều trị triệu chứng Gợi ý phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa cấp cứu Gợi ý phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa HSCC Ghi nhận sớm xử trí ban đầu SSC-2008 ĐIỀU TRỊ (tiếp) Bù dịch Bù dịch... hàng đầu cho SNK trẻ em Adrenalin cho có sốc lạnh, Noradrenalin cho sốc nóng, kháng Dopamin HA bình thường/ Sốc lạnh: thêm Milrinone HA thấp/ Sốc lạnh: tăng Adrenalin, bù dịch tiếp HA thấp/ Sốc