Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa hôn mê, nhiệm vụ của ARAS, chẩn đoán hôn mê, phân loại hôn mê theo LS, nguyên nhân gây hôn mê, định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

CLB Y KHOA TRẺ Tiếp cận xử trí BN mê Y6: Nguyễn Sỹ Tùng EMERGENCY HƠN MÊ THỐNG KÊ BN mê có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân hồi sức cấp cứu Chẩn đoán xử trí mê khó địi hỏi bước có hệ thống Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn nắm rõ phương pháp khám Các phương pháp kinh điển tình Việc mơ tả đáp ứng BN với kích thích khác có vai trị quan trọng Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ Tình trạng bệnh nhân mất hồn tồn chức năng thức  tỉnh, đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó cịn  có những rối loạn tim mạch hơ hấp và thực vật kèm  theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đ­­ợc  gọi chung là giai đoạn tiền hơn mê (PGS.TS Nguyễn  Văn Chương _ Thần kinh học) Hơn mê là trình trạng khơng đáp ứng hoặc giảm đáp  ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình  trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện  pháp kích thích thơng thường khơng làm phục hồi được  tình trạng ý thức của bệnh nhân (Bacsinoitru.com) ARAS (RAS) ascending reticuler activaiting system ARAS hệ thống lưới hoạt hóa lên ( nhóm neuron đặc biệt) có chức kích thích bán cầu đại não ARAS tương ứng với phần cấu trúc eo não, cuống não vươn tới vùng não trung gian phía hạ não phía Sự dẫn truyền thông tin vùng ARAS trì chất trung gian catecholamin Nhiệm vụ ARAS Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả  năng nhận biết thế giới quan.  Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được  nhờ trạng thái thức tỉnh Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các  bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS => Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu  não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình  thường ARAS CHẨN ĐỐN HƠN MÊ Dựa vào lâm sàng: biểu gồm: Tình trạng ý thức: tri giác, trí nhớ, tiếng nói, vẻ điệu Một tình trạng thức tỉnh: bao gồm ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hồn PHÂN ĐỘ HƠN MÊ THEO LS A KINH ĐIỂN: GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích GĐ 2: khơng có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp (cấu véo đúng) GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động khơng phù hợp, có rối loạn TKTV GĐ: Hôn mê gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật B THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm k phù hợp với tình trạng q liều thuốc ngủ) Chẩn đốn # Hơn mê Rối loạn ý thức khơng có mê, bệnh nhân tỉnh (như tình trạng lẫn lộn) Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique): Bệnh nhân tỉnh, nhãn cầu định hướng nhắm mắt bị đe doạ Giấc ngủ kéo dài tổn thương vùng đồi: cịn vươn vai, cịn ngáp thở dài, kích thích tỉnh Hội chứng khoá (locked in syndrome) Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ Gồm loại nguyên nhân: v Tổn thương lều § Tổn thương ngồi não: § Tổn thương não: v Tổn thương lều Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống v Tổn thương lan tỏa bệnh não chuyển hóa Ø Thiếu nguyên liệu não: ? Ø Nhiễm độc tb não: ? Ø Bệnh toàn thân: ? Ø Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, Thứ tự tiếp cận, xử trí BN mê A Phải xác định mê B Hồi sức ban đầu C Khai thác thông qua gia đình, người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hôn mê, diễn biến D Khám thần kinh theo thứ tự E Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất BN mê) F Khám tim mạch G Tìm NK, rối loạn hệ thống H Tiếp tục Hồi sức BN: Hơ hấp, tuần hồn, thuốc… Đối với BN hôn mê sâu đánh giá nhanh sau: Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh cịn hay  Mức độ tri giác T – Tỉnh táo H – Hỏi có trả lời B – Biết đau K – Khơng đáp ứng HƠN MÊ Khám thứ tự ABC Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đốn sơ bộ ngun  nhân Bệnh sử Khám tổn quan Khơng qn khám dấu màng não Cố gắng xác định các ngun nhân thường gặp để có thể xử lý đảo  ngược nhanh chóng: Naloxon: Ngộ độc OPIAT Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff,  beriberi ) Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan Khám thần kinh: Phản xạ thân não Khám thần kinh khu trú Khơng có dấu hiệu TK khu trú Có dấu hiệu TK Khu trú Nghi ngờ tổn thương lan tỏa & bệnh não chuyển hóa Xét nghiệm chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đoán phân biệt Nghi ngờ tổn thương cấu trúc: Chẩn đốn hình ảnh Chẩn đốn phân biệt CHẨN ĐỐN Ngồi lề: Xử trí khoa cấp cứu BVHNĐK sau: Khi BN lơ mơ giảm ý thức mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu: Ổn định tư thế: nôn or có nguy nằm nghiêng, k có nguy nơn sặc nằm thẳng, đầu thấp k q 20 độ Kiểm tra đường thở, hút đờm cần, có định đặt NKQ tiến hành đặt NKQ ngay, k có thở với oxy kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung đường ngay) Làm ECG Khám tổng quan lại theo thứ tự Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa số) 10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp 11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng chắn chẩn đốn chẩn đốn bệnh kèm theo 12.Nếu phim CT k phát tổn thương theo dõi hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác Định hướng chẩn đốn ngun nhân mê thường gặp Hôn mê bệnh lý tổn thương mạch máu não Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật Hơn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa Hơn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc Hôn mê bệnh lý chấn thương sọ não NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Xét nghiệm huyết học bảnSinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức gan Cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét có yếu tố dịch tễ Xét nghiệm dịch não tủy: có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, nghi ngờ tổn thương màng não khác Xét nghiệm chất thải: chất nơn, nước tiểu, máu tìm độc chất nghi ngờ liên quan ngộ độc Điện tâm đồ thường quy có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch Thứ tự xử trí BN mê Tư thế: bệnh nhân mê nên đặt tư đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu khơng có tụt huyết áp) nằm nghiêng an tồn có nguy sặc Kiểm sốt chức hơ hấp Kiểm sốt chức tuần hoàn Cân nước điện giải, toan kiềm (nếu có) Chống phù não tăng áp lực nội sọ (nếu có) Chống co giật (nếu có) Kiểm sốt bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…) Lọc máu giải độc (nếu cần) CHÚ Ý Trước trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc ngay: Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin) Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi) Thiamine trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff ) Dextrose trường hợp hạ đường huyết; ngộ độc; nhiễm độc BN bị bệnh gan… Tiên lượng BN hôn mê: Nguyên nhân gây hôn mê: Ngoại khoa Nội khoa Cơ địa BN Tuổi Thể trạng Tiền sử bệnh Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow ... đốn ngun nhân mê thường gặp Hơn mê bệnh lý tổn thương mạch máu não Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng Hơn mê liên quan đến bệnh lý có co giật Hơn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa Hôn mê liên... huyết; ngộ độc; nhiễm độc BN bị bệnh gan… Tiên lượng BN hôn mê: Nguyên nhân gây hôn mê: Ngoại khoa Nội khoa Cơ địa BN Tuổi Thể trạng Tiền sử bệnh Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow ... quan ngộ độc Điện tâm đồ thường quy có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch Thứ tự xử trí BN mê Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên đặt tư đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu khơng có tụt huyết