Định nghĩa sốt kéo dài, căn nguyên sốt kéo dài, triệu chứng sốt kéo dài, tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài,... là những nội dung chính trong bài giảng Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ở trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung bài giảng để có thêm tài liệu học tập và nghiên cứu.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM GVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN Đặt vấn đề • Sốt kéo dài tình trạng bệnh thường gặp • Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ ngun nhân • Chẩn đốn ngun cịn gặp nhiều khó khăn.Thời gian chẩn đốn kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh • Theo nghiên cứu, nguyên chủ yếu sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (2030%); bệnh tự miễn (10-20%); bệnh khác (15-20%) cịn khoảng 5-10% trường hợp khơng tìm thấy nguyên 2 Định nghĩa sốt kéo dài 2.1 Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân: - Từ 1961 Petersdorf and Beeson: Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài tuần với thân nhiệt > 38,3oC hầu hết ngày, chưa có chẩn đoán chắn sau tuần thăm khám làm xét nghiệm thăm dị tích cực - Hiện nay: thời gian sốt > tuần, sau làm XN chẩn đốn ban đầu • (AAP Textbook of Pediatric Care-Chapter 182: Fever of Unknown Originttps://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/AAP-Textbook-of-PediatricCare/394182/all/chapter_182:_fever_of_unknown_origin ) Căn ngun sốt kéo dài nhóm bệnh chính: Bệnh nhiễm trùng Bệnh tự miễn Bệnh ác tính Các bệnh di truyền Các bệnh khác 3.1 CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI : Vi khuẩn Rickettsia Virus KST Bacterial endocarditis Bartonellosis Brucellosis Chlamydia Rickettsia Ehrlichia canis Q fever Rocky Mountain spotted fever Tick-borne typhus -Cytomegalovirus -Hepatitis viruses -Infectious mononucleosis (EBV) -HIV -KST: Amebiasis, Babesiosis Giardiasis Malaria Toxoplasmosis Trichinosis Trypanosomiasis Visceral larva migrans (Toxocara) -Nấm Blastomycosis (extrapulmonary) Coccidiodomycosis (disseminated) Histoplasmosis (disseminated) Lymphogranuloma venereum Leptospirosis Liver abscess Osteomyelitis Pelvic abscess Perinephric abscess Pyelonephritis Salmonellosis Sinusitis Subdiaphragmatic abscess Tuberculosis … Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp) Bệnh tự miễn: Bệnh ác tính Các bệnh DT Polyarteritis nodosa Systemic idiopathic juvenile arthritis Systemic lupus erythematosus Hodgkin disease Leukemia Lymphoma Anhidrotic ectodermal dysplasia Familial dysautonomia Familial Mediterranean fever Hypertriglyceridemia Ichthyosis (bệnh vảy cá) … … Neuroblastoma … Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp) 3.5.Các bệnh khác: • Central diabetes insipidus • Drug fever • Ectodermal dysplasia • Granulomatous colitis • Nephrogenic diabetes insipidus • Pancreatitis • Pseudo-fever • Sarcoidosis • Serum sickness • Thyrotoxicosis • Ulcerative colitis Các nghiên cứu chẩn đoán SKD trẻ em Brewis (1965) Dechovi z& Moffet (1968) Mc Clung (1972) Pizzo et al (1975) Feigin & Shearer (1976) Lohr & Hendley (1977) Jacobs & Schutz (1998) To hàng ngày> 38,0oC Đánh giá nội trú Tổng số case 5-7 ngày Không 165 tuần Không tuần tuần 99 tuần Không 100 tuần tuần 20 tuần tuần 54 tuần Khơng 148 Chẩn đốn: Nhiễm trùng: Hô hấp Khác Bệnh Collagen Viêm đường ruột Bệnh ác tính Bệnh khác Khơng có chẩn đốn 63(38%) 54 9 (5%) (2%) (11%) (5%) (25%) (75%) 0 0 29 (28%) 14 15 11 (11%) (3%) (8%) 16 (16%) 11 (11%) 52 (52%) 31 21 20 (20%) (6%) 10 (10%) 12 (12%) (35%) (15%) (5%) (5%) (10%) (30%) 18 (33%) 16 (15%) (6%) (13%) (15%) 10 (19%) 64 (44%) 64 (6%) (1%) (3%) (3%) 62 (42%) Kết điều trị: Khỏi tg nghiên cứu Chết 35 (21%) 1 21 (20%) 9 62 (42%) Các nghiên cứu chẩn đoán SKD trẻ em From Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH Prolonged fever in children: review of 100 cases Pediatrics 1975;55(4):468-473 Diagnosis Age Years Total Infection : Viral 14 (27%) (15%) 21 Nonviral 20 (38%) 11 (23%) 31 Collagen (8%) 16 (33%) 20 Malignancy (8%) (4%) Miscellaneous (13%) (6%) 10 No diagnosis (6%) (19%) 12 Total 52 49 100 Other : T.T Vân & P.N An 4/2010 -3/2011, ID Dept Nguyễn Văn Lâm & cs 2002-2003, ID Dept 74 bn SKD > 14 ngày: 112 bn SKD Bệnh nhiễm trùng 53 Bệnh nhiễm trùng (71,6%) 55,36% Neuroblastome Bệnh tổ chức tân (1,4%) 6,25% Bệnh mô liên kết Bệnh mô liên kết (6,8%) 15,18% H/c HLH Không rõ NN 14 Không rõ NN (18,9%) 21,43% T.T Vân & P.N An, 4/2010 -3/2011, ID Dept Trong 53 bn nhiễm trùng: NK tiết niệu 18 (34%) Viêm phổi, NKHH 12 (22,6%) Lao (lao phổi, lao màng não) (7,5%) Viêm hạch ( 7,5%) Nhiễm khuẩn huyết (1,9%) Tiêu chảy nghi NK (1,9%) Virus 10 (18,9%) Rickettsia ( 1,9%) HIV/AIDS ( 3,8%) Triệu chứng sốt kéo dài • • • • • Sốt: tính chất Rối loạn nước điện giải: Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón… Sụt cân, suy dinh dưỡng: Các triệu chứng bệnh chính: h/c nhiễm trùng, nhiễm độc, phát ban, vàng da, đau khớp, ổ nhiễm khuẩn, thiếu máu, gan lách hạch to… Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài 5.1 Bệnh sử: • • • • • • • Tuổi trẻ Khởi phát bệnh: Thời gian sốt, tính chất sốt: Các triệu chứng kèm theo sốt: Thể trạng trẻ: sút cân… Các yếu tố môi trường, gia đinh, xã hội, hành vi… Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người mắc bệnh, động vật, vào vùng dịch bệnh… • Tiền sử mắc bệnh trẻ: • Tiền sử gia đình: bệnh mạn tính, bệnh tự miễn… • Tiền sử dùng thuốc điều trị khác 5 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp) 5.2 Thăm khám lâm sàng có hệ thống: • Ghi lại biểu đồ sốt triệu chứng kèm theo • Đánh giá biểu nặng bệnh: suy hô hấp, suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, … • Tìm triệu chứng giúp định hướng chẩn đốn Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp) Các biểu hướng tới nguyên: • Các ổ nhiễm trùng chỗ: áp xe, tiếng thổi tim, răng… • Các dấu hiệu riêng nguyên VSV: lao, CMV, EBV… - Phát ban: bệnh virus tự miễn… Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV… HIV: SKD > tháng kèm theo dấu hiệu sau: mệt mỏi, sụt cân > 10% Gan to Lách to Hạch to > 0,5 cm > vị trí khác Viêm tuyến mang tai Tiêu chảy kéo dài tái diễn 5 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp) 5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu: • Cơng thức máu, tốc độ lắng máu, cấy máu, chụp X quang… • Các xét nghiệm giúp đánh giá biến chứng, rối loạn bệnh kéo dài gây ra: Điện giải đồ, chức gan, thận, hơ hấp, tuần hồn… Tiếp cận chẩn đốn sốt kéo dài (tiếp) 5.5 XN định hướng nguyên: tùy theo định hướng ban đầu • Vi sinh: VK, VR, KST cấy, phân lập, PCR, ELISA dịch thể • Huyết tủy đồ • Chẩn đốn hình ảnh • Gen, nội tiết, sàng lọc bệnh CH… Liên kết với phòng XN trung tâm XN khác Một XN phải làm nhiều lần cho kết (+) SỐT KÉO DÀI Bệnh sử Khám LS CTM, máu lắng, CRP, nước tiểu, CĐHA… Đánh giá biểu nhiễm khuẩn Khơng NK Có NK Cấy VK ELISA, PCR CĐHA… NK toàn thân (Lao, th hàn, NKH…) NK khu trú (áp xe,, NKTN…) KTKN Tế bào Hargaves RF, KLMs… Nội tiết tố Nhiễm sắc thể Đột biến gen… VĐKDT th.niên SLE, Viêm da-cơ V gan tự miễn… Bệnh nội tiết Bệnh di truyền RL chuyển hóa Huyết tủy đồ GPB CĐ HA… Bệnh ác tính Các XN không biến đổi Ttuyến mồ hôi Thân nhiệt cao Sốt thuốc… Điều trị • Nguyên tắc: - Điều trị dự phòng triệu chứng, biến chứng nặng bệnh - Tránh lạm dụng thuốc: Kháng sinh, corticosteroid - Chỉ điều trị kháng sinh có chứng nhiễm khuẩn - Corticosteroid: + làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đốn, + ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa thể, làm bệnh rối loạn nặng nề + Chỉ dùng trường hợp nguy kịch - Điều trị nguyên: Nếu bệnh nặng, đe dọa tính mạng có dấu hiệu điểm nguyên, điều trị đặc hiệu ( lao toàn thể, NTH…) Điều trị (tiếp) 6.1 Điều trị cấp cứu, ĐT tăng cường trường hợp nặng: • • • • Điều chỉnh rối loạn nước điện giải rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin máu…) Phịng chống suy hơ hấp, suy tim… Truyền máu thiếu máu nặng, ĐT rối loạn đông máu … Điều trị (tiếp) 6.2 Điều trị sốt: • • • Cần cho thuốc hạ sốt trẻ sốt cao nguy hiểm: Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần cách 4-6 giờ, liều tối đa 60 mg/kg/24 Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/lần cách Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen Paracetamol trẻ sốt cao liên tục Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt: dùng thuốc hạ sốt kéo dài liều cao tổn thương gan, che dấu biểu bệnh Sử dụng biện pháp hạ sốt không dùng thuốc Cho trẻ uống nhiều nước trẻ uống Truyền dịch bổ sung trẻ tình trạng nặng, khơng uống Tránh truyền dịch nhiều nhanh gây tải dịch Điều trị (tiếp) 6.3.Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc: • Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi, ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa • Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm trùng bội nhiễm • Chăm sóc tâm lý cho trẻ cha mẹ trẻ 6 Điều trị (tiếp) 6.4 Điều trị đặc hiệu: có chẩn đốn xác định Nhiều trường hợp việc điều trị dựa chẩn đốn lâm sàng khơng có xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định thời gian chờ đợi xét nghiệm lâu, ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh ... máu, gan lách hạch to… Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài 5.1 Bệnh sử: • • • • • • • Tuổi trẻ Khởi phát bệnh: Thời gian sốt, tính chất sốt: Các triệu chứng kèm theo sốt: Thể trạng trẻ: sút cân… Các yếu... vấn đề • Sốt kéo dài tình trạng bệnh thường gặp • Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ ngun nhân • Chẩn đốn... (1 5-2 0%) khoảng 5-1 0% trường hợp khơng tìm thấy ngun 2 Định nghĩa sốt kéo dài 2.1 Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân: - Từ 1961 Petersdorf and Beeson: Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài tuần