Đặt vấn đề• Sốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặp • Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ nguyê
Trang 1TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM
GVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN
Trang 21 Đặt vấn đề
• Sốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặp
• Hằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung
ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
• Chẩn đoán căn nguyên còn gặp nhiều khó khăn.Thời gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
• Theo các nghiên cứu, căn nguyên chủ yếu của sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (20-30%); bệnh tự miễn (10-20%); các bệnh khác (15-20%)
và vẫn còn khoảng 5-10% các trường hợp không tìm thấy căn nguyên
Trang 32 Định nghĩa sốt kéo dài
2.1 Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân:
- Từ 1961 bởi Petersdorf and Beeson:
Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít
nhất 3 tuần với thân nhiệt > 38,3oC trong hầu hết các ngày, và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm
Trang 43 Căn nguyên sốt kéo dài
Trang 53.1 CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI :
-Cytomegalovirus -Hepatitis viruses -Infectious
mononucleosis (EBV)
-HIV
-KST:
Amebiasis, Babesiosis
Giardiasis Malaria Toxoplasmosis
Trichinosis Trypanosomiasis Visceral larva migrans
(Toxocara)
-Nấm
Blastomycosis (extrapulmonary) Coccidiodomycosis (disseminated)
Histoplasmosis (disseminated)
Trang 63 Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
Lymphoma Neuroblastoma
…
Anhidrotic ectodermal dysplasia
Familial dysautonomia
Familial Mediterranean fever
Hypertriglyceridemia Ichthyosis (bệnh vảy cá)
…
Trang 73 Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)
Trang 8Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em
Brewis (1965)
Dechoviz
& Moffet (1968)
Mc Clung (1972)
Pizzo et al (1975)
Feigin &
Shearer (1976)
Lohr &
Hendley (1977)
Jacobs & Schutz (1998)
T o hàng ngày> 38,0 o C
Đánh giá nội trú
Tổng số case
5-7 ngày Không 165
2 tuần Không 8
3 tuần
1 tuần 99
2 tuần Không 100
2 tuần
1 tuần 20
5 tuần
1 tuần 54
2 tuần Không 148
9 (5%) 0
3 (2%)
8 (11%)
9 (5%)
2 (25%) 0 2
6 (75%) 0
0 0 0
29 (28%) 14 15
20 (20%) 0
6 (6%)
10 (10%)
12 (12%)
7 (35%) 1 6
0 1
21 (20%) 1
9
2
9
-62 (42%) 0
Trang 9Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ em
From Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH Prolonged fever in children: review of
Trang 11T.T Vân & P.N An, 4/2010 -3/2011, ID Dept.
Trang 124 Triệu chứng sốt kéo dài
• Sốt: tính chất
• Rối loạn nước điện giải:
• Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bón…
• Sụt cân, suy dinh dưỡng:
• Các triệu chứng của bệnh chính:
h/c nhiễm trùng, nhiễm độc, phát ban, vàng da, đau khớp, ổ nhiễm khuẩn, thiếu máu, gan lách hạch to…
Trang 135 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài
• Các yếu tố môi trường, gia đinh, xã hội, hành vi…
• Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người
mắc bệnh, động vật, vào vùng dịch bệnh…
• Tiền sử mắc bệnh của trẻ:
• Tiền sử gia đình: bệnh mạn tính, bệnh tự miễn…
• Tiền sử dùng thuốc và các điều trị khác
Trang 145 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.2 Thăm khám lâm sàng có hệ thống:
• Ghi lại biểu đồ sốt và các triệu chứng kèm theo
• Đánh giá các biểu hiện nặng của bệnh: suy hô hấp,
suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, …
• Tìm các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán
Trang 155 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
Các biểu hiện hướng tới căn nguyên:
• Các ổ nhiễm trùng tại chỗ: áp xe, tiếng thổi ở tim, răng…
• Các dấu hiệu riêng của căn nguyên VSV: lao, CMV,
EBV…
- Phát ban: bệnh virus hoặc tự miễn…
- Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV…
- HIV: SKD > 2 tháng kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
mệt mỏi, sụt cân > 10%
Gan toLách toHạch to > 0,5 cm ở > 2 vị trí khác nhauViêm tuyến mang tai
Tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn
Trang 165 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)
5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu:
• Công thức máu, tốc độ lắng máu, cấy
máu, chụp X quang…
• Các xét nghiệm giúp đánh giá các biến
chứng, rối loạn do bệnh kéo dài gây ra:
Điện giải đồ, chức năng gan, thận, hô hấp, tuần hoàn…
Trang 175 Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp) 5.5 XN định hướng căn nguyên: tùy theo định hướng ban đầu
• Gen, nội tiết, sàng lọc bệnh CH…
Liên kết với các phòng XN ở các trung tâm XN khác
nhau
Một XN có thể phải làm nhiều lần mới cho kết quả (+)
Trang 18SỐT KÉO DÀI
Đánh giá biểu hiện nhiễm khuẩn
NK
Bệnh sử Khám LS
CTM, máu lắng, CRP, nước tiểu, CĐHA…
Cấy VK ELISA, PCR
KTKN
Tế bào Hargaves
RF, KLMs…
Nội tiết tố Nhiễm sắc thể Đột biến gen…
Huyết tủy đồ GPB
CĐ HA…
Các XN không biến đổi
VĐKDT th.niên SLE, Viêm da-cơ
V gan tự miễn…
Bệnh nội tiết Bệnh di truyền
RL chuyển hóa
Bệnh ác tính Thân nhiệt cao Ttuyến mồ hôi
Sốt do thuốc…
Trang 206 Điều trị
• Nguyên tắc:
- Điều trị và dự phòng các triệu chứng, biến chứng nặng của
bệnh
- Tránh lạm dụng thuốc: Kháng sinh, corticosteroid
- Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn
- Corticosteroid:
+ có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đoán,
+ ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa của cơ thể, làm bệnh rối loạn nặng nề hơn
+ Chỉ dùng trong trường hợp nguy kịch.
- Điều trị căn nguyên:
Nếu bệnh nặng, đe dọa tính mạng và có dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên, có thể điều trị đặc hiệu ngay ( lao toàn thể, NTH…)
Trang 216 Điều trị (tiếp)
6.1 Điều trị cấp cứu, ĐT tăng cường những
trường hợp nặng:
rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin máu…)
máu
Trang 226 Điều trị (tiếp)
6.2 Điều trị sốt:
• Cần cho thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao nguy hiểm:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần cách mỗi 4-6 giờ, liều
tối đa 60 mg/kg/24 giờ
- Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/lần cách mỗi 8 giờ.
- Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen và Paracetamol
nếu trẻ sốt cao liên tục
- Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt:
dùng thuốc hạ sốt kéo dài hoặc liều cao tổn thương gan, che dấu các biểu hiện của bệnh
• Sử dụng các biện pháp hạ sốt không dùng thuốc.
• Cho trẻ uống nhiều nước nếu trẻ uống được
Truyền dịch bổ sung nếu trẻ trong tình trạng nặng,
không uống được
Tránh truyền dịch quá nhiều và nhanh gây quá tải dịch
Trang 236 Điều trị (tiếp)
6.3.Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc:
• Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo
lứa tuổi, ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa.
• Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm
trùng bội nhiễm.
• Chăm sóc tâm lý cho trẻ và cha mẹ trẻ.
Trang 24nghiệm giúp chẩn đoán xác định hoặc
thời gian chờ đợi xét nghiệm quá lâu, có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh