Bài giảng điều trị chấn thương gan TS nguyễn khắc đức

ĐẠI CƯƠNG Chấn thương gan là cấp cứu thường gặp, tỷ lệ tử vong chung từ 4-11% và 80% trong chấn thương gan, mật T-LAURENE  Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đ

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

TS Nguy n Kh c Nguy n Kh c ễ ễ ắ Đứ ắ Đứ c c

Khoa Gan m t b nh vi n Vi t Khoa Gan m t b nh vi n Vi t ậ ệ ậ ệ ệ ệ ệ Đứ ệ Đứ c c

ĐẠI CƯƠNG

 Chấn thương gan là cấp cứu thường gặp, tỷ lệ tử vong chung từ 4-11% và 80% trong chấn thương gan, mật (T-LAURENE)

 Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ

 Ngày nay, nhờ tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định rõ mức độ tổn thương qua đó làm thay đổi về cơ bản thái

độ điều trị trong chấn thương gan Điều trị bảo tồn là xu hướng hiện nay.

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ IV trở xuống (AAST-1994).

+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.

+ Không có tổn thương trong ổ bụng phối hợp phải mổ

Điều trị bảo tồn là xu hướng hiện nay: Tỷ lệ thành công là 85-94%, biến chứng từ 5-23% (T-LAURENE)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Điều trị bảo tồn

+ Tình trạng bụng mềm hoặc trướng nhẹ + Nhiệt độ, da, niêm mạc bình thường + Không có tổn thương phối hợp trong ổ bụng phải mổ

+ Siêu âm, CLVT: phụ thuộc diễn biến lâm sàng

giường

Điều trị bảo tồn

+ Chảy máu tiếp diễn: Mạch nhanh, huyết áp tụt

+ Chảy máu đường mật

+ Viêm phúc mạc mật

+ Ổ tụ dịch mật

+ Abces tồn dư

- Tiêu chuẩn ra viện:

+ Lâm sàng: hết đau, không sốt, huyết động ổn định

bụng mềm xẹp + Cận lâm sàng: XN máu

Siêu âm, CLVT

Điều trị nút mạch

+ Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp CLVT

có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc thì động

mạch, giả phình mạch hay thông động tĩnh mạch

+ Được chẩn đoán trên chụp CLVT có chấn thương gan độ III trở lên (AAST-1994).

+ Huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.

+ Các trường hợp biến chứng như giả phình động mạch, thông

động – tĩnh mạch, chảy máu đường mật

Điều trị nút mạch

+ Huyết động không ổn định sau khi đã hồi sức tích cực.

+ Có các tổn thương tạng khác trong ổ bụng cần phải phẫu thuật

+ Dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

+ Bệnh nhân suy đa tạng, suy thận.

Các phương pháp điều trị phẫu thuật

 Chỉ định mổ:

- Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau khi đã hồi sức

tích cực.

- Chấn thương gan, phối hợp với tổn thương tạng trong ổ bụng

- Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết quả

 Nguyên tắc xử trí phẫu thuật

- Kiểm soát chảy máu.

- Lấy đi những phần nhu mô gan đã mất sức sống.

- Xử lý các mạch máu, đường mật bị tổn thương.

- Xử lý các thương tổn phối hợp nếu có

Các phương pháp điều trị phẫu thuật

 Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

* Giải phóng toàn bộ gan để đánh giá tổn thương và xử lý

* Không dùng dụng cụ hoặc tay để banh rộng diện vỡ gan

 Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

*

* Chèn gạc theo phương pháp Mickulic

 Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

* Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần

* Ghép gan

 Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn:

Cầu nối nhĩ phải – TMCD, PT Heaney…

* Cắt gan theo tổn thương, hoặc theo giải phẫu

- Phương pháp Tôn Thất Tùng

+ Kiểm soát được các cuống mạch trong gan, thắt cuống gan

10 phút, mở ra 5 phút.

+ Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương.

+ Nhanh, hiệu quả

- Phương pháp Lortat - Jacob

+ Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan

+ Giảm số lượng máu mất trong mổ, tránh được biến chứng tắc mạch do khí.

+ Dễ làm rách các tĩnh mạch trên gan phải phụ.

+ Lấy nhiều tổ chức gan quá mức

+ Bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp

+ Hạn chế không cắt được gan nhỏ.

- Phương pháp Bismus

+ Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ

thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan.

+ Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.

KẾT LUẬN

thương gan có huyết động ổn định, không có tổn thương trong ổ bụng, độ tổn thương theo AAST từ V trở xuống.

an toàn, hiệu quả cầm máu cao.

bụng phối hợp hay điều trị bảo tồn không kết quả.

Thank you!