Bài giảng điều trị chấn thương gan TS nguyễn khắc đức

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN TS Nguyễn Khắc Đức Khoa Gan mật bệnh viện Việt Đức ĐẠI CƯƠNG  Chấn thương gan cấp cứu thường gặp, tỷ lệ tử vong chung từ 411% 80% chấn thương gan, mật (T-LAURENE)  Trước phần lớn trường hợp chẩn đoán chấn thương gan định mổ  Ngày nay, nhờ tiến vượt bậc chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định rõ mức độ tổn thương qua làm thay đổi thái độ điều trị chấn thương gan Điều trị bảo tồn xu hướng CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn xu hướng nay: Tỷ lệ thành công 85-94%, biến chứng từ 5-23% (T-LAURENE)  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Được chẩn đoán chụp CLVT có chấn thương gan độ IV trở xuống (AAST-1994) + Huyết động ổn định vào viện sau hồi sức + Không có tổn thương ổ bụng phối hợp phải mổ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn - Lâm sàng: + Huyết động ổn định + Tình trạng bụng mềm trướng nhẹ + Nhiệt độ, da, niêm mạc bình thường + Không có tổn thương phối hợp ổ bụng phải mổ - Cận lâm sàng: + Công thức máu, sinh hóa máu nước tiểu + Siêu âm, CLVT: phụ thuộc diễn biến lâm sàng - Điều trị: + Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau, nghỉ giường Điều trị bảo tồn  Theo dõi bệnh nhân phát biến chứng + Chảy máu tiếp diễn: Mạch nhanh, huyết áp tụt + Chảy máu đường mật + Viêm phúc mạc mật + Ổ tụ dịch mật + Abces tồn dư - Tiêu chuẩn viện: + Lâm sàng: hết đau, không sốt, huyết động ổn định bụng mềm xẹp + Cận lâm sàng: XN máu Điều trị nút mạch  Chỉ định: + Bệnh nhân chấn thương gan chẩn đoán chụp CLVT có tổn thương mạch gan với dấu hiệu thoát thuốc động mạch, giả phình mạch hay thông động tĩnh mạch + Được chẩn đoán chụp CLVT có chấn thương gan độ III trở lên (AAST-1994) + Huyết động ổn định vào viện sau hồi sức + Các trường hợp biến chứng giả phình động mạch, thông động – tĩnh mạch, chảy máu đường mật Điều trị nút mạch  Chống định: + Huyết động không ổn định sau hồi sức tích cực + Có tổn thương tạng khác ổ bụng cần phải phẫu thuật + Dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch + Bệnh nhân suy đa tạng, suy thận Các phương pháp điều trị phẫu thuật  Chỉ định mổ: - Những bệnh nhân sốc nặng, sốc không hồi phục sau hồi sức tích cực - Chấn thương gan, phối hợp với tổn thương tạng ổ bụng - Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết  Nguyên tắc xử trí phẫu thuật - Kiểm soát chảy máu - Lấy phần nhu mô gan sức sống - Xử lý mạch máu, đường mật bị tổn thương - Xử lý thương tổn phối hợp có Các phương pháp điều trị phẫu thuật  Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn: * Giải phóng toàn gan để đánh giá tổn thương xử lý * Không dùng dụng cụ tay để banh rộng diện vỡ gan * Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu  Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn: * Thắt động mạch gan * Chèn gạc theo phương pháp Mickulic  Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn: * Phương pháp bọc gan: polylactyl, polyglycolic * Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn * Ghép gan  Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn: * Kỹ thuật xử lý TM gan, TM chủ Cầu nối nhĩ phải – TMCD, PT Heaney… * Cắt gan theo tổn thương, theo giải phẫu - Phương pháp Tôn Thất Tùng + Kiểm soát cuống mạch gan, thắt cuống gan 10 phút, mở phút + Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương + Nhanh, hiệu - Phương pháp Lortat - Jacob + Khống chế toàn mạch máu gan + Giảm số lượng máu mổ, tránh biến chứng tắc mạch khí + Dễ làm rách tĩnh mạch gan phải phụ + Lấy nhiều tổ chức gan mức + Bất thường giải phẫu cuống gan thường gặp + Hạn chế không cắt gan nhỏ - Phương pháp Bismus + Phẫu tích thành phần cuống Glisson gan kỹ thuật Lortat-Jacob không thắt trước mà cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan + Cắt nhu mô gan kiểm soát cuống Glisson tĩnh mạch gan nhu mô gan kỹ thuật Tôn Thất Tùng KẾT LUẬN  Điều trị bảo tồn định cho trường hợp chấn thương gan có huyết động ổn định, tổn thương ổ bụng, độ tổn thương theo AAST từ V trở xuống  Chụp động mạch gan, tắc mạch chọn lọc biện pháp can thiệp an toàn, hiệu cầm máu cao  Chỉ định mổ vỡ gan huyết động không ổn định, có tổn thương bụng phối hợp hay điều trị bảo tồn không kết Thank you! [...]... cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của Lortat-Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan + Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng KẾT LUẬN  Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp chấn thương gan có huyết động ổn định, không có tổn thương trong ổ bụng, độ tổn thương theo AAST từ... yếu xử lý thương tổn: * Phương pháp bọc gan: polylactyl, polyglycolic * Kỹ thuật dẫn lưu gan đơn thuần * Ghép gan  Các kỹ thuật chủ yếu xử lý thương tổn: * Kỹ thuật xử lý TM trên gan, TM chủ dưới Cầu nối nhĩ phải – TMCD, PT Heaney… * Cắt gan theo tổn thương, hoặc theo giải phẫu - Phương pháp Tôn Thất Tùng + Kiểm soát được các cuống mạch trong gan, thắt cuống gan 10 phút, mở ra 5 phút + Cắt gan tiết... phút + Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương + Nhanh, hiệu quả - Phương pháp Lortat - Jacob + Khống chế được toàn bộ mạch máu ngoài gan + Giảm số lượng máu mất trong mổ, tránh được biến chứng tắc mạch do khí + Dễ làm rách các tĩnh mạch trên gan phải phụ + Lấy nhiều tổ chức gan quá mức + Bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp + Hạn chế không cắt được gan nhỏ - Phương pháp Bismus + Phẫu tích... thương gan có huyết động ổn định, không có tổn thương trong ổ bụng, độ tổn thương theo AAST từ V trở xuống  Chụp động mạch gan, tắc mạch chọn lọc là biện pháp can thiệp an toàn, hiệu quả cầm máu cao  Chỉ định mổ khi vỡ gan huyết động không ổn định, có tổn thương bụng phối hợp hay điều trị bảo tồn không kết quả Thank you! ... tổn thương qua làm thay đổi thái độ điều trị chấn thương gan Điều trị bảo tồn xu hướng CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn xu hướng nay: Tỷ lệ thành công 8 5-9 4%, biến chứng từ 5-2 3% (T-LAURENE)... cực - Chấn thương gan, phối hợp với tổn thương tạng ổ bụng - Các trường hợp điều trị bảo tồn không kết  Nguyên tắc xử trí phẫu thuật - Kiểm soát chảy máu - Lấy phần nhu mô gan sức sống - Xử... CLVT có chấn thương gan độ IV trở xuống (AAST-1994) + Huyết động ổn định vào viện sau hồi sức + Không có tổn thương ổ bụng phối hợp phải mổ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn - Lâm sàng: