Ho kéo dài là triệu chứng rất thường gặp, do rất nhiều nguyên nhân. Có khá nhiều hướng dẫn (guidelines) về chẩn đoán và điều trị đã nói lên tầm quan trọng và phức tạp của ho kéo dài. Thực tế khi đọc các guidelines cần diễn giải thêm những chỗ vắn tắt, cần làm rõ ràng những chỗ rối rắm khó hiểu, cần bổ sung những chỗ còn thiếu, cần so sánh những khác biệt giữa các guidelines.
TỔNG QUAN TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI Ở NGƯỜI LỚN Hồ Thanh Nhàn* LỜI MỞ ĐẦU Ho kéo dài triệu chứng thường gặp, nhiều nguyên nhân Có nhiều hướng dẫn (guidelines) chẩn đốn điều trị nói lên tầm quan trọng phức tạp ho kéo dài Thực tế đọc guidelines cần diễn giải thêm chỗ vắn tắt, cần làm rõ ràng chỗ rối rắm khó hiểu, cần bổ sung chỗ thiếu, cần so sánh khác biệt guidelines Trọng tâm chọn lọc thông tin quan trọng nhất, tổng hợp lại thành tài liệu ngắn gọn, dễ hiểu, kèm theo algorithm dễ dùng cho thầy thuốc bận rộn ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:1,4,6 Ho người lớn (> 15 tuổi) xếp làm giai đoạn giai đoạn có riêng nguyên nhân thường gặp - Ho cấp tính: < tuần, chủ yếu nhiễm trùng đường hô hấp cấp, kịch phát bệnh hơ hấp mạn tính, viêm phổi, thun tắc phổi - Ho mạn tính: > tuần, chủ yếu nhóm nguyên nhân (riêng lẻ kết hợp nhiều nguyên nhân lúc): Hội chứng ho đường thở Hen, Hen biến thể ho Hội chứng trào ngược dày-thực quản Ho bán cấp: 3-8 tuần, nguyên nhân chủ yếu giống ho mạn tính có thêm hội chứng ho sau nhiễm trùng NGUYÊN NHÂN1,4,6 - Thường gặp: Hội chứng ho đường thở Hen, Hen biến thể ho Bệnh trào ngược dày-thực quản Ho sau nhiễm trùng, có nhóm bán cấp Thuốc ức chế men chuyển angiotensin Hút thuốc chất gây kích ứng hơ hấp *BS, Uỷ viên Ban chấp hành Hội Hô Hấp TP.HCM email: nhanthanhho@gmail.com THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 Ít gặp: Viêm phế quản mạn Viêm phế quản toan không hen Ung thư phổi Ngoại vật đường thở Bệnh phổi mô kẽ Nhiễm trùng phổi bị che khuất Suy tim bị che khuất Hít sặc bị che khuất Sarcoidosis Hen nghề nghiệp Polyps mũi Dãn phế quản Lao phổi Các rối loạn dị tật bẩm sinh ống tai ngoài, họng, quản, hoành, màng phổi, màng tim, thực quản, dày tuyến giáp Do tâm lý thói quen Hội chứng ho đường thở trên:1,4,6 từ năm 2006 guidelines (hướng dẫn) dùng tên thay cho thuật ngữ hội chứng nhỏ giọt mũi sau bao hàm tất bệnh lý đường thở gây ho Là nguyên nhân thường gặp ho kéo dài Gồm loại viêm mũi (dị ứng, không dị ứng, vận mạch…) viêm xoang Chất tiết đường thở kích thích thụ thể ho niêm mạc quản Bệnh nhân (BN) thường chảy mũi khịt khạc, cảm giác chất dịch nhỏ giọt vào thành sau họng, tằng hắng Manh mối khám lâm sàng hình đá cuội (cobblestone) chất tiết vùng tị hầu (nasopharynx), hầu (oropharynx) Vì dấu hiệu triệu chứng không đặc hiệu nên cuối dựa vào đáp ứng điều trị để củng cố chẩn đoán Một số thầm lặng nên khơng có triệu chứng khơng loại trừ X quang thấy dày niêm mạc (mucosal thickening) không đặc hiệu, nói chung khơng định làm trừ thất bại điều trị theo kinh nghiệm với viêm xoang mạn Hen: nguyên nhân thứ nhì người lớn hàng đầu trẻ em.1,4,6 Thường kèm theo khò 55 CHUN ĐỀ HƠ HẤP khè khó thở; nhiên, có ho thơi gọi hen biến thể ho Một số hen biến thể ho lại tiến triển kèm theo khò khè khó thở, trở thành hen điển hình Test tăng mẩn cảm đường thở giúp phân biệt với viêm phế quản toan không hen Bệnh trào ngược dày-thực quản: (GERDGastroesophageal reflux disease) nguyên nhân thứ ba thứ nhì.1,4,6 Nhiều BN than nóng rát vùng tim, ợ chua nhiều nghiên cứu thấy > 40% ca ho trào ngược lại khơng có triệu chứng X quang gợi ý trào ngược có bất thường nuốt barium đa phần âm tính giả nhiều BN có trào ngược khơng ho Monitoring pH thực quản 24h cách chẩn đoán tốt với độ nhạy >90% GERD góp phần vào triệu chứng hen GERD biến chứng ho nguyên nhân Trào ngược hầu (Laryngopharyngeal reflux): trào ngược dịch vị dẫn đến triệu chứng quản/hạ họng (larynx/hypopharynx).4,6 Chỉ 35% ca có nóng rát vùng tim Triệu chứng điển hình gồm khàn giọng, ho kéo dài, khó nuốt tằng hắng không đàm Soi quản trực tiếp cho thấy: phù nề, arytenoid erythema vùng họng-thanh quản giúp chẩn đoán ho trào ngược Điều trị theo dõi giống GERD Ho sau nhiễm trùng:1,4,6 ho sau nhiễm siêu vi loại nhiễm trùng đường hô hấp khác Hầu hết diện giai đoạn bán cấp Ho thuốc ức chế men chuyển angiotensin:1,4,6 Tỉ lệ 5-20% dùng thuốc ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) Thường bắt đầu ho sau tuần dùng thuốc trễ đến tháng có ho Thường ho khan, ngứa họng Khi ngưng thuốc hết triệu chứng vòng ngày kéo dài đến tuần Khi dùng lại tái ho dù ACEI khác Thường bị nữ nam, dòng dõi Trung Hoa Thay angiotensin II receptor antagonists thuốc thích hợp khác Viêm phế quản mạn: 1,4,6 ho đàm > tháng liên tục > năm Hầu hết người hút thuốc, ngoại trừ số tiếp xúc lâu dài với khói, bụi độc hại Đàm thường trong, trắng; nhầy mủ thường nhiễm trùng đường hô hấp Dãn phế quản: hậu viêm đường thở nghiêm trọng, nhiều lần, kéo dài.1,4,6 Vài nghiên cứu thấy tỉ lệ 4% ho mạn tính Hầu hết khạc đàm nhấy mủ, nghe ran ngáy, ran nổ khò khè 56 HR-CT ngực phương pháp chẩn đoán tốt nhất, có độ nhạy đặc hiệu cao nhiều so với X quang ngực Lao phổi:1,4,6 ho, sụt cân, mệt mỏi, sốt chiều, mồ hôi đêm, đau ngực khó thở Chẩn đốn: X quang ngực, xét nghiệm đàm soi trực tiếp, cấy, PCR Ung thư phổi:1,4,6 Vài nghiên cứu thấy tỉ lệ < 2% ho mạn tính Hầu hết có ho khối u đường thở lớn trung tâm (nơi có nhiều thụ thể ho) Có thể nghe giảm rì rào phế nang khò khè khu trú vùng ngực Ung thư di đến phổi ho thường kèm theo khó thở Cần ý xem xét BN hút thuốc, ho máu Viêm phế quản toan không hen:1,4,6 nghĩ đến ho khan khơng có yếu tố nguy ngun nhân kể Xét nghiệm đàm có bạch cầu toan không tăng mẫn cảm đường thở Mặc dù sinh thiết niêm mạc phế quản cần cho chẩn đoán xác định trị thử với ICS có đáp ứng tốt khơng làm sinh thiết Bạch cầu toan đường thở, dầy lớp màng đáy giống hen khác không thâm nhiễm dưỡng bào (mast cell infiltration), điều giải thích khác biệt phản ứng đường thở Diễn tiến tự nhiên bất định Nghiên cứu đoàn hệ sau năm 367 BN viêm phế quản toan với chức phổi bình thường: 55% triệu chứng vậy, 32% hết triệu chứng, 13% phát triển thành hen Những BN bị Viêm phế quản toan tái tái lại tăng nguy thành hen LƯU Ý: - Ho kéo dài nhiều nguyên nhân lúc - Một số nguyên nhân chồng chéo với - Khi ho dội gây biến chứng trào ngược dày-thực quản, khàn tiếng tổn thương quản Cần phân biệt GERD nguyên nhân hay hậu TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Xem algorithm đính kèm.1,3,6,7 Algorithm nhấn mạnh tiếp cận đánh giá chẩn đoán đơn giản trị thử theo kinh nghiệm khơng có manh mối ngun nhân Khi chẩn đốn khơng rõ ràng trị thử theo kinh nghiệm khơng thành cơng tiến hành phương pháp chẩn đoán sâu, rộng THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 TỔNG QUAN Ho > tuần Bệnh sử, Khám LS gợi ý UACS, HEN, GERD Không gợi ý ng/nhân Gợi ý bệnh nhu mô phổi Ho > tuần Đàm mủ, Hút thuốc, ACE-I Điều trị phù hợp Đánh giá điều trị phù hợp (KS; ngưng hút thuốc; thay ACEI ARB thuốc Còn ho X quang ngực Bình thường bất thường cũ khơng liên can Còn ho Bất thường Đánh giá dựa bất thường điều trị phù hợp Còn ho Điều trị và/hoặc Đánh giá cho ng/nhân thường gặp (một nhiều ng/nhân lúc): UACS (Upper airway cough syndrome) HC Ho đường thở HEN, Hen biến thể ho (cough variant asthma) GERD (Gastroesophageal reflux disease) Bệnh trào ngược dày-thực quản NAEB (Nonasthmatic eosinophilic bronchitis) VPQ toan không hen PIC (Post-infectious cough) Ho sau nhiễm trùng, có nhóm bán cấp Còn ho Đánh giá nguyên nhân gặp XN đàm (VK, tế bào); HR-CT scan; nội soi PQ; họng-thực quản; khảo sát tim; v.v Điều trị phù hợp Còn ho Phải xem lại phác đồ điều trị thật đủ liều đủ thời gian trước nghĩ đến nguyên nhân tâm lý THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 57 CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP Algorithm nhấn mạnh tiếp cận đánh giá chẩn đoán đơn giản trị thử theo kinh nghiệm khơng có manh mối ngun nhân Khi chẩn đốn khơng rõ ràng trị thử theo kinh nghiệm khơng thành cơng tiến hành phương pháp chẩn đoán sâu, rộng Bệnh sử thường cung cấp manh mối quan trọng ban đầu Tất BN nên hỏi có dùng thuốc ACEI, hút thuốc, nhiễm trùng đường hô hấp lúc khởi đầu Hỏi đặc điểm ho: khan, đàm, mủ… Hỏi triệu chứng gợi ý khám lâm sàng, đặc biệt ý đến nguyên nhân thường gặp Khi khơng có manh mối làm X quang ngực.1,3,6,7 Guideline BTS 2006 bắt buộc làm X quang ngực đo phế dung ký từ đầu.2 Nếu X quang ngực bình thường, bất thường cũ không liên can, không dùng thuốc ACEI, không gợi ý nguyên nhân khởi đầu trị thử hội chứng ho đường thở (UACS) nguyên nhân thường gặp antihistamine hệ thứ kết hợp thuốc chống nghẹt mũi Cách điều trị có tác dụng loại viêm mũi (dị ứng, không dị ứng, vận mạch…) Nếu BN giảm phần cân nhắc thêm thuốc xịt mũi phù hợp glucocorticoid, anticholinergic, antihistamine Kháng histamin (Antihistamine) hệ thứ giảm ho tốt antihistamine hệ tác dụng anticholinergic mạnh tác dụng phụ buồn ngủ nhiều Nếu UACS nhiều khả dị ứng (ngứa mũi, nhảy mũi, địa gia đình dị ứng…), nên trị đặc hiệu corticoid xịt mũi (INGC), hiệu giảm ho vài ngày đầu đến tuần đạt hiệu tối đa Nếu đáp ứng trị tiếp khoảng tháng Nếu ho trầm trọng điều trị thêm gồm antihistamines hệ dạng uống xịt mũi, chống nghẹt mũi uống, LTRA uống Nếu UACS nghi không dị ứng (triệu chứng bật nghẹt mũi nhỏ giọt mũi sau) mà dùng antihistamine hệ thứ tùy chọn loại xịt mũi azelastine, INGC, ipratropium bromide.1,4,7 Không cải thiện sau tuần trị thử UACS chứng UACS nguyên nhân ho Tuy nhiên có triệu chứng dấu hiệu mũi, nên làm CT scan xoang trước loại trừ hoàn toàn 58 UACS Khi X quang CT scan thấy viêm xoang điều trị đặc hiệu cho viêm xoang.1,4,6,7 Tiếp theo nên đo phế dung ký trước sau hít thuốc dãn phế quản.1,4,6 Nếu không gợi ý tắc nghẽn lưu lượng khí có hồi phục cân nhắc làm kích thích methacholine.1,2,4,6 Nếu tắc nghẽn lưu lượng khí có hồi phục kích thích methacholine dương tính, nên trị hen corticoids hít (ICS) thuốc dãn phế quản cần.1,2,4,7 Tuy nhiên, nghiên cứu thấy đo phế dung ký (Spirometry) có dương tính giả 33%, kích thích methacholine dương tính giả 22%.6 Do cách tốt để xác định ho hen chứng minh cải thiện điều trị đặc hiệu hen (ICS 2-4 tuần) Nếu BN ho quá, uống prednisone 1- tuần thường đạt kết tốt Ngay ho cải thiện chuyển sang ICS để điều trị trì Đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) thay hữu hiệu dùng ICS.1,2,4,7 Nếu đo phế dung ký kích thích methacholine âm tính xét nghiệm đàm tìm bạch cầu toan cho chẩn đốn viêm phế quản toan khơng hen.1,2,4,6 Điều trị ICS liều lượng thời gian tối ưu chưa xác định.1,2,4,7 Một nghiên cứu dùng budesonide 400mcg/ngày tuần thấy giảm ho giảm bạch cầu toan đàm rõ rệt.7 Khi làm thăm dò trên, trị thử ICS, xem đáp ứng điều trị để hướng đến chẩn đoán hen viêm phế quản toan không hen.6,7 Nếu ho, nên trị thử GERD PPI kết hợp với thay đổi cách ăn uống sinh hoạt thích hợp: • Omeprazole 40mg lần buổi sáng uống trước ăn 30-60 phút tuần.1,2,4,7 • Tránh thực phẩm gây trào ngược mỡ béo, chocolate, thức uống có cồn • Tránh thức uống nhiều acid nước cam, vang đỏ, cola • Bữa ăn cách 2-3 trước nằm • Giảm cân dư cân, ngưng hút thuốc, kê đầu giường cao thêm 10 cm Đáp ứng điều trị diện sau 2- tuần BN có triệu chứng điển hình Với BN “thầm lặng”, đáp ứng bắt đầu sau tháng cần 3-6 tháng đạt kết tối đa Nếu sau 4-8 tuần không cải thiện, cần làm Monitoring pH thực quản 24h.1,2,4,7 THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 TỔNG QUAN Riêng giai đoạn bán cấp (3-8 tuần), ho sau nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp, thường nhiễm siêu vi Sau nhiễm trùng hô hấp trên, ho kéo dài với bệnh cảnh UACS trị UACS khơng dị ứng antihistamine hệ thứ nhất.1,7 Nếu khơng có bệnh cảnh UACS mà test kích thích methacholine dương trị hen biến thể ho.1,7 Test kích thích methacholine âm tính trị inhaled ipratropium bromide.1,7 Nếu ho, làm khảo sát chẩn đoán sâu rộng để tìm nguyên nhân khác Dấu hiệu triệu chứng báo động bệnh nặng:5 • Ho máu • Hút thuốc > 20 gói-năm • Khó thở bật, đặc biệt nằm đêm • Khàn tiếng • Triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân • GERD kèm biến chứng: thiếu máu, sụt cân, • Xuất huyết tiêu hóa • Nuốt nghẹn ói • Viêm phổi tái tái lạ Tóm lại, UACS, HEN, GERD nguyên nhân thường gặp (riêng lẻ kết hợp 2-3 nguyên nhân lúc), chiếm khoảng 80% số ca ho kéo dài (bán cấp mạn), 90% số ca ho mạn tính Nếu BN khơng hút thuốc, khơng dùng ACEI X quang ngực bình thường, bất thường cũ khơng liên can tỉ lệ lên đến 99.4% Ho sau nhiễm trùng nguyên nhân thường gặp riêng ho bán cấp, khơng có ho mạn tính Kết hợp hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, khám lâm sàng, phương pháp chẩn đoán thử trị theo kinh THỜI SỰ Y HỌC 03/2017 nghiệm Điều trị thất bại hầu hết không đánh giá nguyên nhân, trị không đủ liều chưa đủ thời gian Một số ho, bất chấp làm hết cách CÁC CHỮ VIẾT TẮT: ACEI = angiotensin converting enzyme inhibitors: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin ARB = angiotensin receptor blockers: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin CVA = cough variant asthma: Hen biến thể ho GERD = gastroesophageal reflux disease: Bệnh trào ngược dày-thực quản H2RA = H2-receptor antagonists: đối kháng thụ thể H2 HR-CT = high resolution computed tomography: chụp cắt lớp độ phân giải cao ICS = inhaled corticosteroid: corticoids hít INGC = intranasal glucocorticoids: corticoids xịt mũi LTRA = Leukotriene receptor antagonists: đối kháng thụ thể Leukotriene NAEB = nonasthmatic eosinophilic bronchitis: Viêm phế quản toan không hen PIC = post-infectious cough: Ho sau nhiễm trùng PNDS = postnasal drip syndrome: hội chứng nhỏ giọt mũi sau PPI = Proton Pump Inhibitor: Thuốc ức chế bơm proton UACS = upper airway cough syndrome: Hội chứng ho đường thở TÀI LIỆU THAM KHẢO: CHEST 2006 - ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Diagnosis and Management of Cough BTS Guidelines 2006 - Recommendations for the management of cough in adults Chronic Respiratory Disease 2007; 4: 215–223 - Common causes and current guidelines NGC (National Guideline Clearinghouse) 2009 Cough In: Pulmonary (acute & chronic) p 28-43 Australian Cough Guidelines 2010 - CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment MJA 2010; 192: 265–271 UpToDate 2013 - Evaluation of subacute and chronic cough in adults UpToDate 2013 - Treatment of subacute and chronic cough in adults 59 ... giọng, ho kéo dài, khó nuốt tằng hắng không đàm Soi quản trực tiếp cho thấy: phù nề, arytenoid erythema vùng họng-thanh quản giúp chẩn đoán ho trào ngược Điều trị theo dõi giống GERD Ho sau nhiễm... nhân hay hậu TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Xem algorithm đính kèm.1,3,6,7 Algorithm nhấn mạnh tiếp cận đánh giá chẩn đoán đơn giản trị thử theo kinh nghiệm khơng có manh mối ngun nhân Khi chẩn đốn khơng rõ... ĐỀ HƠ HẤP khè khó thở; nhiên, có ho thơi gọi hen biến thể ho Một số hen biến thể ho lại tiến triển kèm theo khò khè khó thở, trở thành hen điển hình Test tăng mẩn cảm đường thở giúp phân biệt với