Tiếp Cận Chẩn Đoán Sốt, Phát Ban Ở Trẻ Em

Đại cương Phát ban ở da trẻ em là triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh Ba nguyên nhân thường gặp là: nhiễm virus, nhiễm khuẩn và căn nguyên khác Các loại ban type of rash trên da thường

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT, PHÁT BAN Ở TRẺ EM

Nguyễn Thị Thời Loan

I Đại cương

Phát ban ở da trẻ em là triệu chứng thường gặp của nhiều bệnh

Ba nguyên nhân thường gặp là: nhiễm virus, nhiễm khuẩn và căn nguyên khác

Các loại ban (type of rash) trên da thường gặp ở trẻ em gồm:

Ban dạng dát sẩn (maculapapular rash)

Ban xuất huyết dạng chấm (petechiae)

Ban có mụn nước (vesicular rash)

Ban đỏ (erythematous rash)

Ban mày đay (urticairial rash)

Sinh bệnh học của các dạng phát ban do nhiễm trùng (infection exanthems)

Vi khuẩn phát triển tại vi trí xâm nhập đầu tiên vào cơ thể

Sau đó độc tố của vi khuẩn phóng thích vào tuần hoàn gây vãng trùng huyết

Cơ thể đáp ứng bằng cách huy động hệ thống miễn dịch cơ thể tham gia để chống lại tình trạng nhiễm trùng

Khi cơ thể không đủ sức chống lại và vi khuẩn lan toả mạnh gây hiện tượng huyết khối lan toả trong tuần hoàn

II Sơ đồ hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán sốt, có ban đỏ da

Sốt + ban đỏ

- Phát ban dạng dát sẩn

- Hội chứng quá mẫn muộn do thuốc

- Hồng ban đa dạng

- Hội chứng stevens johnson/TEN

- Bệnh Kawasaki

- SLE

- Viêm bì cơ

- Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên

Dị ứng thuốc

Bệnh của tổ chức collagen

- Sốt tinh

hồng nhiệt

- Hội chứng

4S

- Hội chứng

sốc nhiễm

độc

- Nhiễm

trùng máu do

não mô cầu

- Nhiễm

leptospira

Virus khác

Phát ban

do virus

cổ điển

- Sởi

- Rubeôn

- Hồng ban tuổi ấu thơ

- Nhiễm trùng đơn nhân

- Bệnh thứ năm

Mycoplasma

- Rickettsie

-Enterovirus

- Adenovirus

- Sốt xuất huyết

- Viêm da đầu chi dạng sẩn

III Nhóm bệnh do vi rus thường gặp.

Sởi (measles)

Bệnh Rubêon (Rubella)

Hồng ban ở tuổi ấu thơ ( Roseola infantum)

Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis)

Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease)

Sốt xuất huyết (có bài viết riêng)

Bệnh nhiễm enterovirus

Bệnh thuỷ đậu, zona (có bài viết riêng)

Hội chứng Gianotti crostti (đã có bài viết riêng)

1 Bệnh sởi:

Hiện nay ít gặp do đa số trẻ em đã được tiêm phòng

Bệnh dễ lây nhiễm

U bệnh: 9-11 ngày

Biến chứng: gây viêm phổi, ỉa chảy, viêm tai giữa

Lâm sàng:

Tiền triệu bệnh nhân sốt cao kèm theo viêm long hô hấp trên, kết mạc mắt, sổ mũi, ho nhiều Xuất hiện các chấm Koplik ở lợi gây chảy máu răng lợi.

Thương tổn da: Ban dạng dát sẩn xuất hiện vào ngày thứ 3 và thứ 4 của sốt Đầu tiên ở mặt xuống ngực và cuối cùng là tay và chân

Ơ phần trên cơ thể ban thường tập trung lại thành đám, ban sờ mịn trên tay

Khi bệnh khỏi bong da, để lại các đám thâm da và tăng sắc tố

Điều trị:

Chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng

Vitamin A liều cao

Chỉ định nhập viện ở những bệnh nhân dưới hai tuổi, suy giảm miễn dịch, có tổn thương mắt do thiếu vitamin A, suy dinh dưỡng mức độ trung bình và nặng

2 Bệnh Rubêon:

Là bệnh lành tính ở trẻ em, ủ bệnh 12-14 ngày

Nhưng phụ nữ nhiễm rirus này trong ba tháng đầu của thai kỳ sẽ gây những ảnh hưởng nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh như dị tật ở mắt (bệnh đục thuỷ tinh thể sơ sinh, tăng nhản áp), tim bẩm sinh và chứng câm điếc bẩm sinh

Lâm sàng:

Không có tiền triệu

Sốt nhẹ

Thương tổn da là : Ban là các ban dát sẩn đỏ tím, phân bố rãi rác, không giống như ban sởi

Ban lan nhanh, đầu tiên ở mặt lan xuống thân và cuối cùng là tay chân, quá trình này diễn ra trong khoảng 24 đến 48 giờ Không có dấu hiệu Kopplis

Xuất hiện hạch sau tai, dọc cơ ức đòn chủm và hạch dưới hàm

Cận lâm sàng

Huyết thanh : Rubella IgM đặc hiệu Kháng thể IgG tăng gấp 4 lần từ giai đoạn cấp đến giai đoạn hồi phục

3 Hồng ban ở tuổi ấu thơ ( Roseola infantum)

Căn nguyên: do nhiễm virus HHV6 , ủ bệnh 7 -14 ngày, không có tiền triệu

Tuổi mắc bệnh: từ 6 tháng đến 3 năm

Sốt cao trong vòng 3 đến 5 ngày

Ban dát sẩn xuất hiện sau khi hết sốt Đặc trưng của ban là xuất hiện ở chi khi ủ

ấm, đắp chăn Ban tạo thành vệt ở má, như vết cắt ở chi Hay tái phát, kéo dài 7-14 ngày

Bệnh khỏi thương tổn da sạch và không tăng sắc tố da

Biến chứng gây sốt co giật

4 Hồng ban nhiễm khuẩn - Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease)

Căn nguyên:

Do nhiễm virus human parvovirus B19

Thường gặp ở trẻ em tuổi học đường

Lâm sàng có 3 giai đoạn:

Ban đỏ hai bên má (slapped cheeks): xuất hiện từ 1-4 ngày

Đỏ da hình mạng lưới ở tay, chân

Da tái dần và toàn trạng mệt mỏi trong nhiều tuần

Biến chứng:

Đau và viêm khớp: 4-10% trường hợp

Ơ phụ nữ có thai bị nhiễm virus này gây thai ủng thuỷ

5 Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis)

Căn nguyên: do Epstein Barr virus

Lâm sàng:

Sốt

Viêm họng: họng đỏ, có mủ

Gan lách to

Hạch ngoại vi sưng

Ban ở da dạng dát sẩn khoảng 10 – 20% trường hợp

Ban tăng lên khi bệnh nhân uống ampicillin hay amoxycillin

Xét nghiệm:

Công thức máu có tăng bạch cầu lympho > 10%

Kháng thể kháng virus : Anti-VCA IgM dương tính

Biến chứng:

Viêm đường hô hấp

Sưng gan lách

Biến chứng hệ máu và thần kinh

Điều trị:

Triệu chứng và nâng cao thể trạng

Corticoid trong trường hợp nặng

6 Bệnh nhiễm virus đường ruột (enterovirus)

Thường gặp ở trẻ lớn

Sốt nhẹ, lành tính, bệnh tự khỏi

Ban trên da đa dạng: ban dát sẩn, xuất huyết dạng chấm hoặc đám hoặc ban mụn nước

Triệu chứng khác: viêm màng não vô trùng, ỉa chảy…

Chẩn đoán xét nghiệm: nuôi cấy virus hoặc PCR

IV Nhóm bỆnh do vi khuẨn thưỜng gẶp:

Bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlet fever)

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (staphylococcal scalded skin syndrome) (đã có bài riêng)

Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome)

Bệnh não mô cầu (meningococcemie)

Bệnh nhiễm Mycoplasma

1 Bệnh tinh hồng nhiệt

Thường gặp ở trẻ em tuổi đến trường

Ư bệnh: 2-5 ngày

Tiền triệu: Sốt cao kèm viêm họng khoảng 2-3ngày

Da đỏ, sờ thô ráp như giấy nhám (sandpaper), ban đau rát

Lưỡi đỏ như quả dâu tây (strawberry tongue), họng đỏ, viêm amydales

Xanh tái quanh miệng, nhiều vết ban ở các nếp gấp da

Toàn thân trong tình trạng nhiễm độc

Bong vảy da xuất hiện vào tuần thứ hai của sốt

Chẩn đoán:

Lâm sàng: sốt , viêm họng, cấy họng, ASLO

Biến chứng : viêm khớp

Điều trị: Penicillin trong 10 ngày

2 Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome)

Căn nguyên: Do độc tố của tụ cầu

Lâm sàng

Sốt, tụt huyết áp, đau cơ, ỉa chảy, nôn ói

Ban đỏ toàn thân

Điều trị:

Nhập viện: điều trị sốc, kháng sinh đặc hiệu cho tụ cầu

3 Bệnh não mô cầu (meningococcemie)

Sốt cao, triệu chứng thần kinh trung ương

Thương tổn da: ban xuất huyết dạng chấm ở tay chân, lòng bàn tay, lòng bàn chân Điều trị: nhập viện và điều trị đặc hiệu

4 Bệnh nhiễm Mycoplasma

Tuổi thường gặp 5-19 tuổi

Lâm sàng: viêm phổi, viêm tiết niệu

Thương tổn da là : có nhiều dạng : ban dát sẩn, ban có mụn nước, ban dạng mày đay, có thể biểu hiện giống như hội chứng stevens johnson

Xét nghiệm: huyết thanh chẩn đoán

Điều trị: đáp ứng với erythromycin

V Nhóm bỆnh do dỊ Ứng.

Ban dạng dát sẩn do thuốc (maculopapular drug rash)

Hội chứng quá mẫn muộn do thuốc (drug hypersensitivity syndrome)

Hồng ban đa dạng (có bài viết riêng)

Hội chứng stevens johnsone/ TEN (có bài viết riêng)

1 Ban dạng dát sẩn do thuốc (maculopapular drug rash)

Là dạng ban dị ứng thuốc thường gặp nhất

Dát đỏ, sẩn đỏ đối xứng, lan toả ở thân và tay, chân

Ngứa và kèm theo sốt

Chẩn đoán: khai thác tiền sử dùng thuốc trước đó

2 Hội chứng quá mẫn muộn do thuốc (drug hypersensitivity syndrome

Ít gặp, là phản ứng thuốc vô căn nặng (serious idiopathic drug reactions)

Có 3 dấu hiệu lâm sàng

Sốt cao

Ban dạng dát sẩn tiến triển đến đỏ da toàn thân và cuối cùng là bong vảy

Thương tổn nội tạng kèm theo: viêm gan không biểu hiện vàng da nhưng tiến triển đến suy chức năng gan, viêm cầu thận, viêm phổi và biểu hiện triệu chứng thần kinh khác

VI Nhóm bỆnh do miỄn dỊch

Kawasaki (đã có bài viết riêng)

Lupus ban đỏ hệ thống (có bài viết riêng)

Viêm bì cơ (có bài viết riêng)

Viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên

1 Viêm khớp dạng thấp ở tuổi thiếu niên

Ban là các dát đỏ rãi rác ở thân mình, không ngứa

Sốt kèm theo sưng hạch ngoại vi và gan lách to

Tài liệu tham khảo:

1 Bộ môn truyền nhiễm Trường Đại học y dược tp Hồ Chí Minh (1992) Bệnh truyền nhiễm.

2 Kay Shou-Mei Kane et al(2009) Color Atlas and Synopsis of Pediatric Dermatology

3 John Happer et al (2009) Textbook of Pediatric Dermatology

4 Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (1991) Cẩm nang điều trị Nhi khoa.

5 Williams ML, Frieden (1991) Pediatric Emergency Medicine: A Clinician’s reference

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ

(Tư liệu ảnh được tham khảo trong sách và internet)

Dấu hiệu Koplis spot trong bệnh sởi

Viêm long hô hấp trên trong bệnh sởi

Ban sởi

Ban của bệnh Rubeôn:

Bệnh hồng ban ở trẻ em (roseola infantum):

Dấu hiệu: Slapped cheeks trong bệnh hồng ban nhiễm khuẩn (bệnh thứ năm)

Hồng ban của bệnh thứ năm

Lưỡi đỏ như quả dâu tây (Strawberry tongue) trong bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet fever)

Ban trong hội chứng sốc nhiễm độc

Tử ban trong nhiễm trùng huyết do não mô cầu

Viêm mủ thành họng trong bệnh nhiễm Epstein Barrvirus

Bệnh tay chân miệng, nhiễm enterovirus đường ruột

Viêm da đầu chi dạng sẩn (hội chứng Gianotti Crostti)

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu