Tiếp Cận Chẩn Đoán Sốt, Phát Ban Ở Trẻ Em

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT, PHÁT BAN Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thời Loan I Đại cương Phát ban da trẻ em triệu chứng thường gặp nhiều bệnh Ba nguyên nhân thường gặp là: nhiễm virus, nhiễm khuẩn nguyên khác Các loại ban (type of rash) da thường gặp trẻ em gồm: Ban dạng dát sẩn (maculapapular rash) Ban xuất huyết dạng chấm (petechiae) Ban có mụn nước (vesicular rash) Ban đỏ (erythematous rash) Ban mày đay (urticairial rash) Sinh bệnh học dạng phát ban nhiễm trùng (infection exanthems) Vi khuẩn phát triển vi trí xâm nhập vào thể Sau độc tố vi khuẩn phóng thích vào tuần hoàn gây vãng trùng huyết Cơ thể đáp ứng cách huy động hệ thống miễn dịch thể tham gia để chống lại tình trạng nhiễm trùng Khi thể không đủ sức chống lại vi khuẩn lan toả mạnh gây tượng huyết khối lan toả tuần hoàn II Sơ đồ hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán sốt, có ban đỏ da Sốt + ban đỏ Nhiễm trùng Vi khuẩn - Sốt tinh hồng nhiệt - Hội chứng 4S - Hội chứng sốc nhiễm độc - Nhiễm trùng máu não mô cầu - Nhiễm leptospira Không nhiễm trùng Căn nguyên khác Virus Phát ban virus cổ điển - Sởi - Rubeôn - Hồng ban tuổi ấu thơ - Nhiễm trùng đơn nhân - Bệnh thứ năm Virus khác Mycoplasma - Rickettsie -Enterovirus - Adenovirus - Sốt xuất huyết - Viêm da đầu chi dạng sẩn Dị ứng thuốc - Phát ban dạng dát sẩn - Hội chứng mẫn muộn thuốc - Hồng ban đa dạng - Hội chứng stevens johnson/TEN Bệnh tổ chức collagen - Bệnh Kawasaki - SLE - Viêm bì - Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên III Nhóm bệnh vi rus thường gặp Sởi (measles) Bệnh Rubêon (Rubella) Hồng ban tuổi ấu thơ ( Roseola infantum) Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis) Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease) Sốt xuất huyết (có viết riêng) Bệnh nhiễm enterovirus Bệnh thuỷ đậu, zona (có viết riêng) Hội chứng Gianotti crostti (đã có viết riêng) Bệnh sởi: Hiện gặp đa số trẻ em tiêm phòng Bệnh dễ lây nhiễm U bệnh: 9-11 ngày Biến chứng: gây viêm phổi, ỉa chảy, viêm tai Lâm sàng: Tiền triệu bệnh nhân sốt cao kèm theo viêm long hô hấp trên, kết mạc mắt, sổ mũi, ho nhiều Xuất chấm Koplik lợi gây chảy máu lợi Thương tổn da: Ban dạng dát sẩn xuất vào ngày thứ thứ sốt Đầu tiên mặt xuống ngực cuối tay chân Ơ phần thể ban thường tập trung lại thành đám, ban sờ mịn tay Khi bệnh khỏi bong da, để lại đám thâm da tăng sắc tố Điều trị: Chủ yếu điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng Vitamin A liều cao Chỉ định nhập viện bệnh nhân hai tuổi, suy giảm miễn dịch, có tổn thương mắt thiếu vitamin A, suy dinh dưỡng mức độ trung bình nặng Bệnh Rubêon: Là bệnh lành tính trẻ em, ủ bệnh 12-14 ngày Nhưng phụ nữ nhiễm rirus ba tháng đầu thai kỳ gây ảnh hưởng nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh dị tật mắt (bệnh đục thuỷ tinh thể sơ sinh, tăng nhản áp), tim bẩm sinh chứng câm điếc bẩm sinh Lâm sàng: Không có tiền triệu Sốt nhẹ Thương tổn da : Ban ban dát sẩn đỏ tím, phân bố rãi rác, không giống ban sởi Ban lan nhanh, mặt lan xuống thân cuối tay chân, trình diễn khoảng 24 đến 48 Không có dấu hiệu Kopplis Xuất hạch sau tai, dọc ức đòn chủm hạch hàm Cận lâm sàng Huyết : Rubella IgM đặc hiệu Kháng thể IgG tăng gấp lần từ giai đoạn cấp đến giai đoạn hồi phục Hồng ban tuổi ấu thơ ( Roseola infantum) Căn nguyên: nhiễm virus HHV6 , ủ bệnh -14 ngày, tiền triệu Tuổi mắc bệnh: từ tháng đến năm Sốt cao vòng đến ngày Ban dát sẩn xuất sau hết sốt Đặc trưng ban xuất chi ủ ấm, đắp chăn Ban tạo thành vệt má, vết cắt chi Hay tái phát, kéo dài 7-14 ngày Bệnh khỏi thương tổn da không tăng sắc tố da Biến chứng gây sốt co giật Hồng ban nhiễm khuẩn - Bệnh thứ năm (erythema infectiosum- fifth disease) Căn nguyên: Do nhiễm virus human parvovirus B19 Thường gặp trẻ em tuổi học đường Lâm sàng có giai đoạn: Ban đỏ hai bên má (slapped cheeks): xuất từ 1-4 ngày Đỏ da hình mạng lưới tay, chân Da tái dần toàn trạng mệt mỏi nhiều tuần Biến chứng: Đau viêm khớp: 4-10% trường hợp Ơ phụ nữ có thai bị nhiễm virus gây thai ủng thuỷ Bệnh nhiễm trùng đơn nhân (infestious mononucleosis) Căn nguyên: Epstein Barr virus Lâm sàng: Sốt Viêm họng: họng đỏ, có mủ Gan lách to Hạch ngoại vi sưng Ban da dạng dát sẩn khoảng 10 – 20% trường hợp Ban tăng lên bệnh nhân uống ampicillin hay amoxycillin Xét nghiệm: Công thức máu có tăng bạch cầu lympho > 10% Kháng thể kháng virus : Anti-VCA IgM dương tính Biến chứng: Viêm đường hô hấp Sưng gan lách Biến chứng hệ máu thần kinh Điều trị: Triệu chứng nâng cao thể trạng Corticoid trường hợp nặng Bệnh nhiễm virus đường ruột (enterovirus) Thường gặp trẻ lớn Sốt nhẹ, lành tính, bệnh tự khỏi Ban da đa dạng: ban dát sẩn, xuất huyết dạng chấm đám ban mụn nước Triệu chứng khác: viêm màng não vô trùng, ỉa chảy… Chẩn đoán xét nghiệm: nuôi cấy virus PCR IV Nhóm bỆnh vi khuẨn thưỜng gẶp: Bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlet fever) Hội chứng bong vảy da tụ cầu (staphylococcal scalded skin syndrome) (đã có riêng) Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome) Bệnh não mô cầu (meningococcemie) Bệnh nhiễm Mycoplasma Bệnh tinh hồng nhiệt Thường gặp trẻ em tuổi đến trường Ư bệnh: 2-5 ngày Tiền triệu: Sốt cao kèm viêm họng khoảng 2-3ngày Da đỏ, sờ thô ráp giấy nhám (sandpaper), ban đau rát Lưỡi đỏ dâu tây (strawberry tongue), họng đỏ, viêm amydales Xanh tái quanh miệng, nhiều vết ban nếp gấp da Toàn thân tình trạng nhiễm độc Bong vảy da xuất vào tuần thứ hai sốt Chẩn đoán: Lâm sàng: sốt , viêm họng, cấy họng, ASLO Biến chứng : viêm khớp Điều trị: Penicillin 10 ngày Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome) Căn nguyên: Do độc tố tụ cầu Lâm sàng Sốt, tụt huyết áp, đau cơ, ỉa chảy, nôn ói Ban đỏ toàn thân Điều trị: Nhập viện: điều trị sốc, kháng sinh đặc hiệu cho tụ cầu Bệnh não mô cầu (meningococcemie) Sốt cao, triệu chứng thần kinh trung ương Thương tổn da: ban xuất huyết dạng chấm tay chân, lòng bàn tay, lòng bàn chân Điều trị: nhập viện điều trị đặc hiệu Bệnh nhiễm Mycoplasma Tuổi thường gặp 5-19 tuổi Lâm sàng: viêm phổi, viêm tiết niệu Thương tổn da : có nhiều dạng : ban dát sẩn, ban có mụn nước, ban dạng mày đay, biểu giống hội chứng stevens johnson Xét nghiệm: huyết chẩn đoán Điều trị: đáp ứng với erythromycin V Nhóm bỆnh dỊ Ứng Ban dạng dát sẩn thuốc (maculopapular drug rash) Hội chứng mẫn muộn thuốc (drug hypersensitivity syndrome) Hồng ban đa dạng (có viết riêng) Hội chứng stevens johnsone/ TEN (có viết riêng) Ban dạng dát sẩn thuốc (maculopapular drug rash) Là dạng ban dị ứng thuốc thường gặp Dát đỏ, sẩn đỏ đối xứng, lan toả thân tay, chân Ngứa kèm theo sốt Chẩn đoán: khai thác tiền sử dùng thuốc trước Hội chứng mẫn muộn thuốc (drug hypersensitivity syndrome Ít gặp, phản ứng thuốc vô nặng (serious idiopathic drug reactions) Có dấu hiệu lâm sàng Sốt cao Ban dạng dát sẩn tiến triển đến đỏ da toàn thân cuối bong vảy Thương tổn nội tạng kèm theo: viêm gan không biểu vàng da tiến triển đến suy chức gan, viêm cầu thận, viêm phổi biểu triệu chứng thần kinh khác VI Nhóm bỆnh miỄn dỊch Kawasaki (đã có viết riêng) Lupus ban đỏ hệ thống (có viết riêng) Viêm bì (có viết riêng) Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên Ban dát đỏ rãi rác thân mình, không ngứa Sốt kèm theo sưng hạch ngoại vi gan lách to Tài liệu tham khảo: Bộ môn truyền nhiễm Trường Đại học y dược Hồ Chí Minh (1992) Bệnh truyền nhiễm Kay Shou-Mei Kane et al(2009) Color Atlas and Synopsis of Pediatric Dermatology John Happer et al (2009) Textbook of Pediatric Dermatology Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (1991) Cẩm nang điều trị Nhi khoa Williams ML, Frieden (1991) Pediatric Emergency Medicine: A Clinician’s reference MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ (Tư liệu ảnh tham khảo sách internet) Dấu hiệu Koplis spot bệnh sởi Viêm long hô hấp bệnh sởi Ban sởi Ban bệnh Rubeôn: Bệnh hồng ban trẻ em (roseola infantum): Dấu hiệu: Slapped cheeks bệnh hồng ban nhiễm khuẩn (bệnh thứ năm) Hồng ban bệnh thứ năm Lưỡi đỏ dâu tây (Strawberry tongue) bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet fever) Ban hội chứng sốc nhiễm độc Tử ban nhiễm trùng huyết não mô cầu 10 Viêm mủ thành họng bệnh nhiễm Epstein Barrvirus Bệnh tay chân miệng, nhiễm enterovirus đường ruột 11 Viêm da đầu chi dạng sẩn (hội chứng Gianotti Crostti) Hội chứng bong vảy da tụ cầu 12