Bài viết tìm hiểu về nguyên nhân, đánh giá ban đầu, thăm khám, xét nghiệm thăm dò nôn ói cấp tính và nôn ói mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.
Y HỌC THỰC HÀNH NƠN ĨI Ở NGƯỜI LỚN: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Chỉ khoảng phần tư số người bị nơn ói cấp tính khám bệnh Trong số này, hai phần ba đến khám độ nặng triệu chứng, số cịn lại sợ có bệnh trầm trọng muốn tìm trấn an bác sĩ (Quigley EM cs, 2001) Gánh nặng kinh tế cộng đồng có ý nghĩa, ví dụ nghiên cứu Anh cho thấy năm nôn ói gây 8,5 triệu ngày công lao động (Hasler WL & Chey WD, 2003) Thân não nơi kiểm sốt ói mửa, điều phối loạt tác động liên quan đến trơn đường ruột vân để tống mạnh chất chứa dày Về bản, ói mửa phản xạ để loại bỏ chất có tiềm có hại khỏi thể Cần phân biệt triệu chứng khác mơ tả từ ‘nơn ói’ Buồn nơn cảm giác khó chịu muốn ói thường kèm với tăng tiết nước dải miệng Ói mửa tống tháo thức ăn dày qua đường miệng Ợ co thắt bụng không tống tháo thức ăn khỏi dày Trái lại, trớ trào ngược thức ăn dày lên miệng mà khơng có gắng sức nào, thường khơng có cảm giác buồn nơn, triệu chứng bệnh trào ngược dày-thực quản hội chứng nhai lại Tùy theo triệu chứng cấp hay mạn tính mà xác định nguyên nhân buồn nơn/ói mửa đề kề hoạch thăm khám thích hợp Các triệu chứng mạn tính định nghĩa triệu chứng kéo dài từ tháng trở lên Nơn ói cấp tính Ngun nhân Ngun nhân thường gặp nơn/ói cấp tính (Bảng 1) viêm dày-ruột virus ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn Viêm nhiễm dày-ruột thường hay gặp trẻ em người lớn trẻ Các virus gây viêm dày-ruột cấp gồm có rotavirus, adenovirus norovirus (đặc biệt vụ dịch) Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm thức ăn gây ói mửa đơn thuần, thường ăn thức ăn chưa nấu chín, bảo quản khơng cách bị nhiễm Staphylococcus aureus Bacillus cereus Nguyên nhân nhiễm khuẩn nghĩ đến có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ, sốt, khó ở, nguyên nhân/tiếp xúc tiềm (ví dụ xa, nhà có người bệnh, ăn thực phẩm ‘đáng ngờ’) Bảng Nguyên nhân buồn nơn ói mửa cấp tính Thường gặp • Viêm dày-ruột • Nhiễm khuẩn ngồi tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu người già) • Dùng thuốc Khơng bỏ sót • Các ngun nhân ngoại khoa – viêm tụy – viêm túi mật – viêm ruột thừa – tắc ruột non • Nhiễm toan-keton tiểu đường • Bệnh Addison • Tăng áp lực sọ (thường có triệu chứng thần kinh khác) • Viêm gan • Ăn thức ăn gây kích ứng/dị ngun khơng có dấu hiệu bụng nhạy đau khám Ĩi mửa độc tố thường xảy 1–6 sau ăn thức ăn bị vấy nhiễm Các nhiễm khuẩn khác viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não viêm gan gây ói mửa triệu chứng bệnh cảnh chung, xảy đơn độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi Tác dụng phụ thuốc thường có tính chất cấp tính, xảy sớm sau bắt đầu dùng thuốc, xuất muộn khơng nhận biết có tính chất bán cấp Nên hỏi kỹ bệnh nhân việc dùng thuốc, kể các vitamin, dược thảo, thuốc mua không cần toa bác sĩ, bệnh sử uống rượu dùng chất gây nghiện Những thay đổi gần việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa Mọi thuốc bắt đầu dùng gân phải xem ngun nhân tiềm nơn/ói, có số thuốc hay gây tác dụng phụ (Bảng 2) Trong tắc nghẽn học đường ruột, ói mửa thường triệu chứng bật, mà khơng kẻm cảm giác buồn nơn, giai đoạn dầu Chất ói manh mối nơi tắc nghẽn: thức ăn chưa tiêu hóa nước bọt tắc nghẽn thực quản, thức ăn tiêu hóa phần tắc nghẽn dày (hẹp môn vị), thức ăn lẫn mật thối tắc nghẽn vị trí thấp Tắc ruột non thường có ói mửa cấp tính, dai dẳng kèm với đau quặn bụng; đơi xảy cách hồi bán cấp Chóng mặt, triệu chứng thần kinh, cứng cổ nhức đầu gợi ý nguyên nhân thần kinh THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 Y HỌC THỰC HÀNH cần khẩn trương thăm khám thích hợp Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng qn chẩn đốn thai, phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm Đánh giá ban đầu Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám thực thể xét nghiệm đơn giản thường giúp chẩn đốn Triệu chứng ói mửa thường tự hạn chế Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân (hoặc loại trừ bệnh tiềm ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi điều trị đặc hiệu Nên tìm cách phát biến chứng nơn/ói loại trừ trường hợp cấp cứu Phần lớn trường hợp không nặng đến độ phải nhập viện, điều trị đường tĩnh mạch cần thiết đối với: • nước nặng (mà khơng thể bù nước đường uống) • có bất thường chuyển hóa quan trọng liên quan với ói mửa (bao gồm hạ kali-máu, nhiễm kiềm chuyển hóa tăng urê-máu) • cấp cứu ngoại khoa (ví dụ tắc học, thủng tạng viêm phúc mạc) • yếu tố y khoa xã hội khác làm tăng khả biến chứng (ví dụ suy thận, suy tim suy gan) Thăm khám Đánh giá nước lâm sàng qua dấu hiệu khô niêm mạc, giảm độ đàn hôi da, nhịp tim nhanh hạ huyết áp tư Cần khám bụng để tìm dấu hiệu nhạy đau (đặc biệt nhạy đau khu trú), trướng bụng tiếng óc ách (dùng ống nghe đặt thành bụng để nghe tiếng óc ách lắc bụng) trường hợp tắc ruột tắc môn vị Nên đặc biệt ý vùng thường có vị Âm ruột nghe vang tắc ruột học không nghe liệt ruột Nếu có dấu hiệu khám bụng, nên hội chẩn ngoại khoa Xét nghiệm thăm dò Nhiều trường hợp cần làm xét nghiệm thăm dò Các xét nghiệm sinh hóa gồm có (tùy trường hợp): • điện giải đồ chức thận • cơng thức máu đầy đủ • men tụy men gan • glucose Nếu nghi tắc ruột non, cần xem xét chụp Xquang tư đứng nằm ngửa Tuy vậy, cần nhớ X-quang thiếu độ đặc hiệu độ nhạy (Hasler WL, Chey WD, 2003) Hình ảnh chúng THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 Bảng Thuốc thường gây nơn ói • Hóa trị ung thư • Thuốc kháng viêm khơng-steroid • Digoxin (buồn nơn xảy liều điều trị) • Thuốc chống loạn nhịp • Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt metformin) • Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole) • Sulfasalazin • Miêng dán nicotin • Thuốc ngủ • Thuốc chữa bệnh Parkinson • Thuốc chống động kinh (kể liều điều trị) • Vitamin liều cao bình thường bệnh nhân bị tắc ruột khơng hồn tồn/bán cấp viêm dày-ruột cấp gây dãn nở ruột non có mức mước-hơi Xử trí Khi loại trừ nguyên nhân ngoại khoa bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt đường uống dùng thuốc chống nơn ói dạng uống tiêm bắp Có thể cho bệnh nhân nhà kèm lợi dặn quay lại bệnh viện triệu chứng xấu không cải thiện Nếu điều trị ngoại trú, cần truyền dịch tĩnh mạch dùng thuốc tiêm chống nôn Các thuốc chống nôn chọn bao gồm: metaclopramide (uống tiêm [nên thận trọng dùng phụ nữ trẻ nguy có trợn mắt]); prochlorrperazine (uống, tọa dược, tiêm); hay ondansetron (uống tiêm) Thường không cần theo dõi đợt nơn/ói tự hạn chế Nơn ói mạn tính Ngun nhân Bảng trình bày ngun nhân buồn nơn ói mửa mạn tính Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nơn kèm theo triệu chứng khác Nơn/ói sau bữa ăn gợi ý ngun nhân đường tiêu hóa trên, bao gồm trào ngược dày-thực quản, khó tiêu năng, liệt dày tắc dày-ruột Ói mửa tắc nghẽn lối dày thường xảy khoảng sau ăn (mặc dù giấc thay đổi khác nhau) Bệnh sprue, loét dày-tá tràng, bệnh ác tính đường tiêu hóa trên, viêm gan cung thư tụy có triệu chứng buồn nơn ói mửa bệnh cảnh chung, triệu chứng Nhiễm Helicobacter pylori khơng biến chứng khơng phải ngun nhân ói mửa mạn tính (Saad RJ 2006) Liệt dày Liệt dày bệnh trạng chưa hiểu rõ, dày tháo rỗng chậm, giả định rối loạn vận động dày tá tràng Dạ dày Y HỌC THỰC HÀNH tống xuất hết thức ăn chất tiết dẫn đến căng trướng, tức bụng, buồn nơn ói mửa Mối quan hệ độ nặng liệt dày triệu chứng tương đối rõ ràng lý chưa biết rõ, cần nhớ thân buồn nơn làm chậm tháo rỗng dày Liệt dày xảy sau mổ dày (một nguyên nhân ngày thấy) bệnh tiểu đường lâu ngày xơ cứng bì Trên bệnh nhân cịn trẻ, liệt dày thường vô căn, cho ‘virus’ xảy sau đợt nhiễm virus Bệnh nội khoa tiềm ẩn Các bệnh lý thần kinh bao gồm tăng áp lực sọ, đau đầu migrain, động kinh co giật rối loạn mê đạo Chóng mặt, triệu chứng thần kinh, cứng cổ nhức đầu gợi ý nguyên nhân thần kinh Các nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci-máu, nhược giáp bệnh Addison Suy tim nặng gây buồn nơn sung huyết gan ruột Sốt, đổ mồ hôi đêm sút cân xảy bệnh ác tính Nơn ói Buồn nơn ói mửa khơng rõ ngun nhân nơn ói Đánh giá chẩn đoán Bệnh nhân cần hỏi bệnh sử thăm khám toàn diện Bệnh sử Bệnh sử gợi ý ngun nhân nơn ói, cần lưu ý triệu chứng dấu hiệu dự báo cho bệnh lý thực thể so với rối loạn năng, sút cân nhiều xảy bệnh (Spiller RC, 2003), Về mặt dịch tễ, yếu tố tiên đoán tốt cho bệnh thực thể giới nam lớn tuổi (Spiller RC, 2003) Tình trạng kiệt sức, số lần khám bệnh, thời gian nghỉ việc, triệu chứng ‘cơ năng’ kèm đau đầu đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, xét nghiệm H pylori âm tính yếu tố tiên đoán cho rối loạn Nên tìm liên quan với thay đổi việc dùng thuốc, với thuốc xem nguyên nhân tiềm năng, kể thuốc mua không cần toa, ‘thuốc tự nhiên’, vitamin dược thảo, loại thuốc bổ thực phẩm chức Những thuốc thường gây nơn ói gồm có thuốc họ phiện, thuốc kháng viêm khơng-steroid, thuốc dopaminergic (ví dụ levodopa), digoxin, thuốc kháng sinh (ví dụ doxycyclin sulphonamid), thuốc hạ đường huyết dạng uống thuốc đường tiêu hóa (ví dụ sulfasalazin) Cần ý hỏi kỹ tình trạng nghiện rượu nặng Buồn nôn dùng cần sa 10 Bảng Ngun nhân buồn nơn ói mửa mạn tính Do thuốc gây • Thuốc kê toa • Rượu • Chất gây nghiện – cần sa – phiện Bệnh đường tiêu hóa • Bệnh trào ngược dày-thực quản • Khó tiêu • Liệt dày • Loét dày-tá tràng • Bệnh Crohn • Thốt vị ruột cách hồi Bệnh lý nội khoa tồn thân • Tăng urê-máu • Cường giáp/nhược giáp • Tăng calci-máu • Bệnh Addison • Suy tim Bệnh ác tính ẩn • Tụy • Phổi • Hệ nội tiết • Dạ dày-ruột Bệnh lý thần kinh • Tăng áp lực sọ • Đau đầu migrain • Rối loạn mê đạo Nguyên nhân tâm thần/cơ năng/vô • Trầm cảm/loạn thần • Lo âu • Buồn nôn • Hội chứng ói mửa theo chu kỳ lâu ngày có đặc điểm cải thiện tắm nước nóng (Wallace D cs, 2007) Ĩi mửa buổi sáng thường kết hợp với thai nghén, tăng urê-máu, uống rượu tăng áp lực sọ Ói mửa ngun nhân thần kinh thường ói thành vịi phụ thuộc tư thế, rối loạn thường gây triệu chứng liên tục Thăm khám Việc thăm khám nên tập trung ý đến bệnh nội khoa toàn thân bệnh tiêu hóa nêu Bảng 3, với việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng thần kinh Trên người lớn, bệnh sọ có triệu chứng ói mửa đơn (Quigley EM cs, 2001) Nếu khơng có triệu chứng khác, xét đến ngun nhân thần kinh ói mửa kéo dài nặng mà khơng có lý giải thích Xét nghiệm thăm dò Sau đánh giá lâm sàng đầy đủ thăm dị bước đầu, tìm nghi ngờ nguyên nhân gây triệu chứng bệnh nhân, bắt đầu điều trị Nếu nghi thuốc chống trầm cảm/lo âu gây triệu chứng nơn ói nên sớm loại bỏ thay thuốc này, triệu THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 Y HỌC THỰC HÀNH chứng cải thiện khơng cần xét nghiệm thăm dị thêm Nếu khơng tìm ngun nhân đánh giá ban đầu, cần định xem nên xét nghiệm thăm dị cho thích hợp việc cần phải dựa vào hoàn cảnh lâm sàng Trong chờ đợi, thử điều trị với thuốc chống nơn khơng có triệu chứng báo động, hiệu kinh tế việc điều trị thử chưa đánh giá Thay đổi chế độ ăn có ích, với việc chia nhỏ thành nhiều bữa ăn, giảm lượng mỡ thức ăn nhiều gia vị tránh dùng thức ăn để ý gây nơn Việc xét nghiệm thăm dị cần điều chỉnh phù hợp với tình lâm sàng, tập trung vào nguyên nhân tiềm hậu chuyển hóa/dinh dưỡng, bao gồm xét nghiệm thăm dò liệt kê Bảng Nội soi tiêu hóa test chẩn đốn nhạy đặc hiệu tổn thương niêm mạc nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, nhiễm khuẩn viêm ruột bạch cầu toan Có thể nghi liệt dày nội soi thấy thức ăn dày Các xét nghiệm thăm dò thêm chụp cắt lớp điện tốn (CT) bụng để tìm tắc nghẽn, u bướu, bệnh gan-mật tuyến tụy Chụp Xquang ruột non hàng loạt hữu ích, có giá trị thực có triệu chứng cấp tính để chẩn đốn vị kín (CT có cản quang có lẽ tốt trường hợp này) ) Có thể phải cần gửi xét nghiệm chuyên khoa tiêu hóa thần kinh, bao gồm khảo sát tháo rỗng dày (để thức đánh giá liệt dày – bệnh nhân người tiểu đường cần đánh giá đường huyết bình thường, nồng độ glucose cao máu làm chậm tháo rỗng dày) chụp cộng hưởng từ (MRI) não nghi có bệnh lý sọ Đánh giá tâm lý tâm thần có ích khơng tìm ngun nhân gây triệu chứng, việc cần giải thích cặn kẽ bàn bạc với bệnh nhân Một số bệnh nhân bị nôn ói mạn tính khám nhiều nơi nhạy cảm với việc triệu chứng họ bác sĩ cho tầm thường ‘bệnh tưởng’ mà Khi nghi ngờ nguyên nhân tâm thần năng, nên giải thích cho bệnh nhân biết ruột có hệ thần kinh hồn chỉnh kết nối rộng rãi với não Khi ấy, dễ dàng để giới thiệu khái niệm kết nối ‘có vấn đề’ có THỜI SỰ Y HỌC 05/2011 - Số 60 thể nguyên nhân gây triệu chứng Ngôn ngữ thường ngày có nhiều cách diễn đạt cho thấy mối quan hệ khăng khít não ruột tình xúc động stress: ‘ruột gan rối bời’, ‘lòng lửa đốt’, ‘thấy muốn ói’, ‘tức cành hơng’, ‘rầu thối ruột’,… Có thể dùng ví dụ để chứng minh cho bệnh nhân thấy cảm xúc stress kết hợp với cảm giác đường tiêu hóa Xử trí Trên bệnh nhân bị buồn nơn ói mửa mạn tính mà khơng tìm ngun nhân cụ thể điều trị thuốc chống nơn việc làm đầy thách thức, đặc biệt có triệu chứng nặng Dùng cốm ondansetron cách hồi (để hấp thu nhanh không phụ thuộc vào tháo rỗng dày), đắt tiền dùng điều trị giải nguy triệu chứng xảy đợt Maxalon, Stemetil, domperidone hữu ích Những thuốc dùng kéo dài làm tăng nguy tác dụng phụ ngồi tháp Nơn ói mạn tính đáp ứng với liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vịng (ví dụ amitrytalin 30 mg ban đêm, bắt đầu với liều 10 mg từ từ tăng dần) Tóm tắt điểm quan trọng • Phần lớn trường hợp nơn ói cấp tính tự hạn chế mục đích việc đánh giá giảm biến chứng tầm soát nguyên nhân quan trọng điều trị (đặc biệt nguyên nhân ngoại khoa) Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán sau hỏi bệnh, đầy đủ, thăm khám và/hoặc làm xét nghiệm thăm dò đơn giản • Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa ngộ độc thức ăn chiếm đa số trường hợp nơn ói cấp tính • Phải ln ln nghi ngờ tác dụng phụ thuốc gần bắt đầu dùng thay đổi liều lượng • Phải nghĩ đến thai nghén phụ nữ tuổi sinh đẻ • Cần cho nhập viện trường hợp có bất thường chuyển hóa nặng, nước nghi ngờ nguyên nhân ngoại khoa • Trong nơn ói mạn tính, với nhiều ngun nhân tiềm năng, cần hỏi bệnh sử thăm khám toàn diện • Triệu chứng dấu hiệu dự báo cho bệnh thực thể so với rối loạn • Hồn cảnh xuất nơn ói bệnh cảnh lâm sàng yếu tố chi phối việc chọn lựa chủng loại phạm vi xét nghiệm thăm dị việc thăm dị thêm phải thích ứng phải bệnh nhân cụ thể • Có thể điều trị thử thuốc chống nơn ói thay đổi chế độ ăn chờ làm xét nghiệm thăm dò chuyên sâu Theo Andrew Metz & Geoff Hebbard, Australian Family Physician 2007; 36(9):688-92 11 ... cân xảy bệnh ác tính Nơn ói Buồn nơn ói mửa khơng rõ ngun nhân nơn ói Đánh giá chẩn đoán Bệnh nhân cần hỏi bệnh sử thăm khám toàn diện Bệnh sử Bệnh sử gợi ý ngun nhân nơn ói, cần lưu ý triệu chứng... tự hạn chế Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân (hoặc loại trừ bệnh tiềm ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi điều trị đặc hiệu Nên tìm cách phát biến chứng nơn /ói loại trừ... dõi đợt nơn /ói tự hạn chế Nơn ói mạn tính Ngun nhân Bảng trình bày ngun nhân buồn nơn ói mửa mạn tính Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nơn kèm theo triệu chứng khác Nơn /ói sau bữa