SỐT Ở TRẺ EM,GVC TRẦN THỊ HỒNG VÂN

SỐT Ở TRẺ EM GVC: Trần Thị Hồng Vân Mục tiêu học tập: • Trình bày đặc điểm điều nhiệt trẻ em, định nghĩa, chế bệnh sinh vai trò sốt, phân loại sốt • Nắm vững phương pháp đo thân nhiệt • Trình bày nguyên gây sốt thường gặp tai biến sốt trẻ em • Xử lý trường hợp sốt trẻ em Sốt tình trạng tăng nhiệt độ thể lên mức giới hạn bình thường cá thể Nhiệt độ thể điều hòa nơ-ron nhạy cảm nhiệt độ nằm phía trước vùng thị giác phía trước vùng đồi Các nơ-ron đáp ứng với thay đổi nhiệt độ máu trực tiếp kết nối với thụ thể (receptor) nhận cảm nóng lạnh nằm da Các đáp ứng điều hòa thân nhiệt bao gồm điều chỉnh lượng máu đến khỏi hệ thống mao mạch da, tăng giảm tiết mồ hôi, điều hòa thể tích dịch ngoại bào (bằng arginine vasopressin), đáp ứng hành vi tìm kiếm nhiệt độ môi trường ấm mát Thân nhiệt bình thường thay đổi ngày, thân nhiệt buổi sáng sớm thấp khoảng 1oC so với buổi chiều chiều tối Nói chung, thân nhiệt người bình thường đo miệng điều kiện chuẩn 36,8 ± 0,7 oC tức từ 36,1 – 37,5 oC ( điều kiện chuẩn: người khỏe mạnh, không béo, mặc quần áo thoải mái, phòng mát từ 22,7 – 24,4 oC, đo vào buổi sáng, thức dậy, chưa ăn uống, không hút thuốc 15-20 phút trước đó) Thân nhiệt người bình thường thay đổi theo thời gian Thân nhiệt thấp lúc sáng, cao lúc chiều chênh lệch vào khoảng 0,6 oC Thân nhiệt tăng vào lúc ăn, hoạt động thể lực, tâm lý, chu kỳ kinh phụ nữ Cần đảm bảo kỹ thuật đo thân nhiệt để có kết xác SINH BỆNH HỌC: 1.1 Cơ chế điều hòa thân nhiệt: chế điều hòa để giúp cho thể có thân nhiệt bình thường ổn định môi trường theo ngưỡng thân nhiệt thể Cần phân biệt trạng thái: tăng thân nhiệt, hạ thân nhiệt sốt - Tăng thân nhiệt: ngưỡng thân nhiệt mức bình thường, thân nhiệt đo cao ngưỡng Tình trạng xảy nhiệt độ môi trường nóng làm tăng nhiệt độ thể, thể phản ứng cách tăng thải nhiệt giảm tạo nhiệt để trì ngưỡng thân nhiệt bình thường - Hạ thân nhiệt: ngưỡng thân nhiệt mức bình thường, thân nhiệt đo thấp ngưỡng Tình trạng xảy nhiệt độ môi trường lạnh làm giảm nhiệt độ thể, thể phản ứng cách giảm thải nhiệt tăng tạo nhiệt để trì ngưỡng thân nhiệt bình thường - Sốt: ngưỡng thân nhiệt mức cao ( ngưỡng mới), thân nhiệt bình thường trở thành thân nhiệt thấp Cơ thể phản ứng giống trường hợp hạ thân nhiệt thân nhiệt mức cao Thân nhiệt điều tiết vùng đồi (Hypothalamus) Bất kể nguyên nhân gây sốt (nhiễm trùng, bệnh thấp, bệnh ác tính…) tác động vào yếu tố khởi động sốt gọi yếu tố gây sốt (pyrogen) Các yếu tố gây sốt tác động vào Macrophages, tế bào biểu mô, tế bào lympho tế bào khác gây tăng tiết Prostaglandin E (PGE2) PGE2 tác động lên vùng đồi vùng đồi tạo yếu tố nội tiết tác động lên toàn thể để phận thể tăng cường tạo nhiệt để đạt ngưỡng thân nhiệt Khi ngưỡng thân nhiệt cao (tình trạng sốt), thể phản ứng để tăng thân nhiệt hai cách tăng tạo nhiệt giữ nhiệt làm cho nhiệt độ thể tăng để đạt ngưỡng thân nhiệt Các mao mạch ngoại vi co lại để giữ nhiệt làm cho trẻ thấy rét, muốn mặc ấm Gan tăng tạo thêm nhiệt Nếu chưa đủ làm nhiệt độ máu qua não lên đến ngưỡng tăng tạo nhiệt làm cho trẻ run rảy Khi hết sốt, ngưỡng thân nhiệt vùng đồi hạ xuống trình ngược lại xảy ( giãn mạch, hết run rảy, vã mồ hôi thân nhiệt trở bình thường) 1.2 Các yếu tố gây sốt (pyrogen): 1.2.1 Nội sinh: cytokine interleukin IL-1β IL-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α) interferon IFN-β, IFN-γ Các bạch cầu tế bào sinh lipid bị kích thích yếu tố nội sinh gây sốt Chất trung gian lipid gây sốt nghiên cứu nhiều prostaglandin E2 Hầu hết yếu tố gây sốt nội sinh lớn để qua hàng rào máu-não Tuy nhiên, số vùng quanh não thất gần vùng đồi lại thiếu hàng rào cho phép neuron tiếp xúc trực tiếp với yếu tố gây sốt hệ tuần hoàn thông qua lỗ thủng mao mạch 1.2.2 Ngoại sinh: gồm vi trùng, độc tố vi trùng sản phẩm khác vi trùng Các yếu tố từ thể vào kích thích đại thực bào tế bào khác để sản xuất yếu tố gây sốt nội sinh Một số chất khác sản xuất thể yếu tố gây sốt có khả kích thích yếu tố gây sốt nội sinh Sốt làm tăng mức tiêu thụ oxy, tăng sản xuất carbon dioxide, tăng cung lượng tim Vì sốt gây suy tim kịch phát trẻ có bệnh tim thiếu máu mãn tính, gây suy hô hấp trẻ có bệnh phổi mãn tính, gây rối loạn chuyển hóa trẻ có bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Trẻ từ tháng đến tuổi có nguy bị sốt cao co giật lành tính, ngược lại trẻ bị bệnh động kinh vô tăng nguy bị co giật bị sốt Sơ đồ: Cơ chế gây sốt: Các thay đổi hành vi ↑ Vỏ não ↑ Các nơ-ron thần kinh điều hòa nhiệt Ngưỡng thân nhiệt cao PGE2 chất chuyển hóa Acid arachidonic ↑ Biểu mô vùng đồi ↑ Các yếu tố gây sốt nội sinh PG ↑ Trung tâm vận mạch ↓ chuỗi TK giao cảm ↓ Co mạch ngoại vi ↓ TK ly tâm ngoại vi ↓ Co rút ↓ Macrophages, TB biểu mô… SX nhiệt + Monokines Lymphokin, cytokines PG ↑ Giữ nhiệt Sốt Macrophages, TB biểu mô, lymphocytes + NT, độc tố, viêm, đáp ứng MD 1.3.Tác dụng sốt 1.3.1 Tác dụng có lợi: Sốt phản ứng chống đỡ làm tăng khả đáp ứng miễn dịch, tăng phản ứng miễn dịch (hoạt hoá tế bào miễn dịch phản ứng miễn dịch,xơ hoá, tạo keo Tăng huy động tế bào tuỷ xương.v.v Tiêu diệt mầm bệnh 1.3.2 Tác dụng có hại: - Thường xảy trẻ sốt cao - Tăng phản ứng mẫn, shock - Tăng trình thoái biến, tiêu huỷ, giảm kẽm sắt máu… - Mất nước, rối loạn điện giải - Có thể gây co giật sốt - Các rối loạn thần kinh khác: tổn thương tổ chức não, mê sảng, kích thích, ảo giác dẫn đến tổn thương thực thể - Chán ăn, suy kiệt - Suy tim, suy hô hấp… 2.CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT: Sốt triệu chứng thường gặp nhiều bệnh khác nhau: - Bệnh nhiễm trùng - Bệnh viêm - Bệnh miễn dịch - Phá hủy mô tế bào: bỏng, huyết tán, xuất huyết… - Ung thư - Bệnh chuyển hóa, nội tiết, gen - Sốt thuốc, vaccine, yếu tố sinh học (interferons, interleukins…) - Huyết khối, tắc mạch sâu… - Không rõ nguyên nhân 2.1 Các nguyên nhân gây sốt tái phát: Relapsing fever (Borrelia recurrentis) Trench fever (Rochalimaea quintana) Q Fever (Coxiella burnetii) Typhoid fever (Salmonella typhi) Syphilis (Treponema pallidum) Tuberculosis Histoplasmosis Coccidioidomycosis Blastomycosis Melioidosis (Pseudomonas pseudomallei) Lymphocytic choriomeningitis (LCM) virus Dengue fever Yellow fever Chronic meningococcemia Colorado tick fever Leptospirosis Brucellosis Oroya fever (Bartonella bacilliformis) Acute rheumatic fever Rat-bite fever (Spirillum minus) Visceral leishmaniasis Lyme disease (Leptospira burgdorferi) Malaria Babesiosis Noninfluenza respiratory viruses Epstein-Barr virus 2.2 Các nguyên nhân không nhiễm trùng: Behçet disease Crohn disease Weber-Christian disease (panniculitis) Leukoclastic angiitis Sweet syndrome Systemic lupus erythematosus 2.3 Các bệnh sốt chu kỳ: Familial Mediterranean fever Cyclic neutropenia Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenopathy (PFAPA) Hyper IgD syndrome Hibernian fever (tumor necrosis factor super-family IgA-associated syndrome [TRAPS]) Muckle-Wells syndrome TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 3.1 Sốt: Một bệnh nhân bị sốt có thân nhiệt sau: Nhiệt độ trực tràng đo ≥ 37,8oC (100o F) Nhiệt độ miệng đo ≥ 37,5oC (99,5o F) Nhiệt độ nách đo ≥ 37,2oC (99o F) Nhiệt độ tai đo ≥ 37,2oC (99o F) Mức độ sốt: dựa vào thân nhiệt đo trực tràng: Sốt nhẹ: 38 - 39 oC Sốt vừa: 39 - 40 oC Sốt cao: 40 - 41,1 oC Sốt kịch phát: > 41,1 oC 3.2 Các phương pháp đo thân nhiệt trẻ em: Dụng cụ đo thân nhiệt (nhiệt kế): nhiệt kế thủy ngân, nhiệt kế điện tử Các vị trí đo thân nhiệt: miệng (dưới lưỡi), trực tràng, nách, tai 3.3 Triệu chứng: - Thân nhiệt cao mức độ - Biểu toàn thân: mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, gầy sút… - Dấu hiệu nước: da khô, môi khô, tiểu - Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn… - Các biến chứng sốt cao: Co giật (sốt cao co giật đơn thuần) Rối loạn vận mạch, shock Suy hô hấp, suy tim… - Tính chất sốt + Sốt cao liên tục + sốt kiểu cao nguyên + Sốt chu kỳ + Sốt cao dao động + Sốt + Sốt ngắn ngày, virus lành tính ( thường tự khỏi sau 2- ngày không cần điều trị đặc biệt) + Sốt kéo dài: Sốt liên tục hàng ngày từ tuần trở lên + Sốt dai dẳng (Concurrent fever): Sốt nhiều ngày không liên tục, có ngày không sốt + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân(FUO)… - Các triệu chứng bệnh gây sốt CHẨN ĐOÁN SỐT: - Xác định sốt: dùng nhiệt kế đo phương pháp Có thể xác định sốt cách sờ vào nách trẻ, không sờ chân tay sốt cao, chân tay lạnh làm cho việc đánh giá sốt bị sai - Chẩn đoán nguyên gây sốt: dựa vào khai thác kỹ tính chất sốt triệu chứng kèm theo sốt ( triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng) ĐIỀU TRỊ 5.1 Hạ sốt: tránh để sốt cao gây biến chứng sốt, giữ thân nhiệt trẻ vào khoảng từ 36,4 oC đến 37,2oC 5.1.1 Các biện pháp chăm sóc (hạ sốt không dùng thuốc): thực hiện pháp sau: - Cởi bớt quần áo ( mặc quần áo nhẹ mỏng) - nằm phòng thoáng mát ( nhiệt độ phòng vào khoảng 22 - 24oC) Tránh ủ kín trẻ - Cho trẻ uống đủ nước Chỉ truyền dịch trẻ không uống bệnh nặng - Chườm nước ấm, mát cho trẻ : dùng khăn nhúng nước ấm ( 37 oC) đắp vào vị trí trán, nách, bẹn, lật khăn nhúng nước liên tục 5.1.2 Thuốc hạ sốt Dùng thuốc hạ sốt trẻ sốt cao từ 38,5 oC trở lên (đo nách), cần phối hợp với biện pháp chăm sóc Dùng thuốc hạ sốt giúp cho trẻ tránh biến chứng nặng sốt gây co giật, rối loạn vận mạch, làm cho trẻ dễ chịu Đặc biệt cần ý hạ sốt trẻ có nguy cao trẻ mắc bệnh tim mạch, thần kinh, rối loạn chuyển hóa Sốt > 41 oC chứng tỏ có nguy cao nhiễm trùng nặng, rối loạn vùng đồi, xuất huyết não, cần phải đặc biệt ý dùng liệu pháp hạ sốt 5.1.2.1 Paracetamol (Acetaminophen): - Đường dùng: uống, đặt hậu môn - Liều lượng: 15mg/kg/lần, cách 4-6 giờ, tối đa 60mg/kg/24 - Cần đề phòng ngộ độc: Paracetamol gây ngộ độc cho trẻ, làm hủy hoại tế bào gan, gây tăng men gan, hôn mê gan Trẻ có nguy ngộ độc paracetamol khi: dùng Paracetamol ≥ 30 mg/kg/lần ≥ 60 mg/kg/24giờ dùng liều cao kéo dài Chẩn đoán ngộ độc Paracetamol Dựa vào tiêu chuẩn sau : - Trẻ uống liều Paracetamol, lượng từ ≥ 150mg/kg/ngày - Có triệu chứng lâm sàng : rối loạn tiêu hoá( buồn nôn, nôn, đau hạ sườn phải), suy chức gan, rối loạn đông máu, suy thận, hôn mê - Định lượng nồng độ Paracetamol huyết tương sau đạt > 200 mcg/ml, sau 15 Paracetamol huyết tương đạt 30 mcg/ml biểu ngộ độc gan Để chẩn đoán xác định trẻ cần có tiêu chuẩn Tuy nhiên việc xác định liều xác trẻ khó Vì trẻ uống liều Paracetamol mà có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm có định điều trị NAC Cần ý nhóm trẻ có yếu tố nguy cao, địa đặc biệt liều Paracetamol thấp ngộ độc, nồng độ Paracetamol máu đạt ≥ 150 mcg/l thấp bị ngộ độc Điều trị ngộ độc Paracetamol Theo nguyên tắc chung điều trị ngộ độc phải khẩn trương, phối hợp biện pháp sau : - Loại trừ độc chất khỏi thể - Giải độc đặc hiệu - Điều trị rối loạn chức Xử trí ban đầu : - Gây nôn bệnh nhân đến sớm < sau uống liều độc Trong ngộ độc Paracetamol không dùng siro Ipeca để gây nôn - Sử dụng than hoạt với liều 1g/Kg/1 lần uống sau rửa dày có tác dụng làm giảm hấp thụ Paracetamol - Đảm bảo trì chức sống : hô hấp, tuần hoàn thần kinh - Giải độc đặc hiệu: N - Acetyl cystein (NAC) Giải độc đặc hiệu đóng vai trò quan trọng ngộ độc Paracetamol Điều trị NAC dùng sớm < 10 sau liều ngộ độc dự phòng tổn thương gan NAC có dạng uống tiêm có tác dụng + NAC dạng uống có biệt dược Mucomyst gói 200mg Liều dùng :Tấn công : 140 mg/kg liều, sau dùng tiếp 70mg/kg/1 lần, uống đủ 17 liều khoảng cách giờ/1 lần Sử dụng đủ 17 liều NAC trì định lượng nồng độ Paracetamol máu giảm ngưỡng độc không Thuốc thông dụng sử dụng an toàn, hiệu quả, tác dụng phụ Thuốc pha với nước lọc, nước sữa thành dung dịch 5% + NAC dạng tiêm TM : Có biệt dược Fluimucil, Acetadote Chỉ định : Khi bệnh nhân nôn, dịch dày nâu bẩn, xuất huyết dày Liều dùng cho trẻ em (< 20 kg) Liều đầu : 150 mg/kg pha Glucoza 5% 3ml/Kg truyền TM 15 phút Liều tiếp : 50mg/kg pha Glucoza 5% 7ml/kg truyền Liều tiếp : 100mg/kg pha Glucoza 5% với khối lượng 14ml/kg truyền 16 Khi sử dụng NAC tiêm TM có nhiều tác dụng phụ dạng uống mẩn, đỏ mặt, phù mạch, co thắt quản, tăng huyết áp Nên dừng truyền, cho kháng histamin TM Khi bệnh nhân ổn định cho NAC lại với tốc độ chậm 50mg/kg Sau sử dụng NAC, nồng độ paracetamol huyết tương giảm ngưỡng độc ngừng điều trị, bệnh nhân triệu chứng kết xét nghiệm bất thường tiếp tục trì NAC liều 150mg/kg 24 Các biện pháp điều trị hỗ trợ khác - Truyền máu, Plasma tươi có thiếu máu cung cấp yếu tố đông máu - Cho Vitamin K tiêm bắp da PT giảm < 70% - Hạ đường huyết tiêm TM 0,5 g/kg dd Glucoza ưu tương trì truyền dd Glucoza - Điều trị rối loạn điện giải - Chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo chăm sóc, dinh dưỡng cung cấp đầy đủ calo : ăn sonde nuôi dưỡng TM 5.1.2.2 Các thuốc hạ sốt khác: Acetaminophen, Ibuprofen, Aspirin có tác dụng ức chế hypothalamic cyclo-oxygenase, ức chế tổng hợp PGE2, có tác dụng hạ sốt Tuy nhiên aspirin gây hội chứng Reye trẻ em giảm khả tập trung tiểu cầu nên sử dụng Ibuprofen: gây chứng khó tiêu, chảy máu dày, giảm tưới máu thận, viêm màng não không nhiễm khuẩn, nhiễm độc gan Tuy nhiên biến chứng nặng liều ibuprofen thường gặp Liều dùng 5-10mg/kg/lần cách 6-8 Dùng xen kẽ paracetamol ibuprofen 4-6 có hiệu tốt 5.2 Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc: - Cho trẻ ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa - Tiếp tục bú mẹ trẻ bú 5.3 Sốt cao có biến chứng: - Co giật: Ngoài biện pháp hạ sốt, phải phối hợp với chăm sóc trẻ co giật - Tím tái: Thở oxy, chống shock - phòng chống rối loạn nước điện giải 5.4 Phòng chống nhiễm trùng: - Điều trị nhiễm trùng: thuốc kháng sinh, kháng nấm, kháng virus… tùy theo nguyên nhân - Đảm bảo vô trùng chăm sóc trẻ, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện 5.5 Điều trị nguyên: 5.6 Theo dõi giáo dục sức khoẻ: - Theo dõi thân nhiệt: Lấy thân nhiệt trẻ 1-2 trẻ sốt cao lên kế hoạch đo thân nhiệt trẻ ngày tùy theo trẻ - Hướng dẫn cho người chăm sóc trẻ biện pháp phòng chăm sóc trẻ sốt - Giải thích nguy hiểm xảy trẻ bị sốt TÀI LIỆU THAM KHẢO: Phạm Nhật An, 2011 Sốt trẻ em Bài giảng Y học gia đình(phần Nhi khoa) Nhà xuất Y học tr 78-84 Phạm Văn Thắng, 2009 Ngộ độc paracetamol trẻ em Bài giảng Nhi khoa tập Nhà xuất Y học tr 290-297 Kliegman 2007 Chapter 174: Fever Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition THE MERCK MANUAL- 16th edition Sarrah S Long, MD 2008 Fever and the Imflammatory Response Principle and Practice of Pediatric Infectious Diseases-Third edition Elsevier Inc p 94-99 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ: SỐT Ở TRẺ EM Trẻ bị sốt trẻ có thân nhiệt là: NGOẠI TRỪ a- Đo trực tràng ≥ 37oC b- Đo miệng ≥ 37,5oC c- Đo nách ≥ 37,2oC d-Đo tai ≥ 37,2oC Thân nhiệt người bình thường có đặc điểm sau : NGOẠI TRỪ a- Thấp : 4h sáng b- Cao : 18h c- Tăng ăn, hoạt động thể lực, tâm lý, chu kỳ kinh d- Sự chênh lêch thân nhiệt lên tới > 1oC Sốt tình trạng ngưỡng thân nhiệt thể so với bình thường mức: (chọn câu đúng) a- Cao b-Thấp c-Bình thường d-Thay đổi theo lứa tuổi Trong tình trạng sốt cao, ngưỡng thân nhiệt mức cao, thể thường phản ứng cách sau: NGOẠI TRỪ a- Tăng thải nhiệt b- Tăng tạo nhiệt c- Tăng giữ nhiệt d- Rét run Tác dụng có hại trẻ bị sốt cao là: NGOẠI TRỪ a- Tăng phản ứng mẫn, shock b- Mất nước, rối loạn điện giải , co giật, tổn thương thần kinh c- Tăng trình thoái biến, tiêu huỷ, giảm kẽm sắt máu… d-Tăng phản ứng miễn dịch Các biện pháp hạ sốt cho trẻ em bị sốt gồm: NGOẠI TRỪ a- Nới lỏng quần áo, đặt trẻ phòng thoáng mát, chườm nước ấm b- Truyền dịch trẻ sốt c- Ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa, cho trẻ uống nhiều nước d- Dùng thuốc hạ sốt trẻ sốt cao > 38,5oC Liều lượng thuốc hạ sốt Paracethamol dùng cho trẻ em theo đường uống đặt hậu môn là: (chọn câu đúng) a- 5-10 mg/kg/lần b-10-15 mg/kg/lần c-15-20 mg/kg/lần d-20-25 mg/kg/lần Liều độc thuốc hạ sốt Paracethamol là: (chọn câu đúng) a- >10 mg/kg/lần b->15 mg/kg/lần c- >20 mg/kg/lần d- >30 mg/kg/lần Các nguyên tắc điều trị sốt cho trẻ em gồm: NGOẠI TRỪ a- Áp dụng biện pháp hạ sốt b- Phòng ngừa điều trị biến chứng sốt gây c- Điều trị nguyên nhân gây sốt d- Sử dụng corticosteroid sớm ... chứng sốt cao: Co giật (sốt cao co giật đơn thuần) Rối loạn vận mạch, shock Suy hô hấp, suy tim… - Tính chất sốt + Sốt cao liên tục + sốt kiểu cao nguyên + Sốt chu kỳ + Sốt cao dao động + Sốt + Sốt. .. không cần điều trị đặc biệt) + Sốt kéo dài: Sốt liên tục hàng ngày từ tuần trở lên + Sốt dai dẳng (Concurrent fever): Sốt nhiều ngày không liên tục, có ngày không sốt + Sốt kéo dài không rõ nguyên... chứng bệnh gây sốt CHẨN ĐOÁN SỐT: - Xác định sốt: dùng nhiệt kế đo phương pháp Có thể xác định sốt cách sờ vào nách trẻ, không sờ chân tay sốt cao, chân tay lạnh làm cho việc đánh giá sốt bị sai