Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị mày đay mạn tính khó trị - Bùi Văn Khánh trình bày tổng quan mày đay mạn tính; hiệu quả điều tri Omalizumab ở bệnh nhân mày đay mạn tính.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MÀY ĐAY MẠN TÍNH KHĨ TRỊ MD BUI VAN KHANH TT DI UNG – MDLS BVBM NỘI DUNG Tổng quan mày đay mạn tính Hiệu điều tri Omalizumab bệnh nhân mày đay mạn tính Kết luận ĐỊNH NGHĨA VÀ TẦN SUẤT • Mày đay tình trạng đặc trưng xuất ban sẩn mảng đỏ, ngứa bề mặt da • Mày đay mạn thường xuất vào hầu hết ngày tuần, kéo dài tuần • Mày đay mạn tính gặp khoảng 0,1% dân số • 70% bệnh nhân mày đay mạn tính kéo dài> năm, 14% kéo dài > năm • 40% bệnh nhân mày đay mạn tính có phù mạch Middleton's Allergy Principle and Practice, vol 1, 2013, pp 575-587 Allergy 2004: 59: 869–873 NGUYÊN NHÂN MÀY ĐAY MẠN TÍNH Vật lý – 35% Vơ – 30% Tự miễn – 25% Viêm mạch – 5% Giả dị ứng – 3% Nhiễm khuẩn – 2% Dermatology Research and Practice Volume 2014, Article ID 674709, 10 pages CƠ CHẾ BỆNH SINH Yếu tố ngoại sinh • • • Nhanh Dị nguyên VK, KST, côn trùng Yếu tố vật lý Chậm Yếu tố nội sinh • • • • Anti- FcεRI Anti-IgE Anti TPO Anti – TG Không rõ chế Phút Mast cell Hoạt hoá đường chống viêm khác Ban đỏ, ngứa Phù mạch Histamine Prostaglandins Leukotrienes Inflammatory facotr Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu Hoạt hoá hệ thống bổ thê, kinins, đông máu Không rõ nguyên nhân Dermatology Research and Practice Volume 2014, Article ID 674709, 10 pages Giờ TIỀN SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG • Onset (e.g timing of symptoms with any • leisure activities change in medication or other exposures) • • • Associated angioedema, systemic manifestations (headache, joint pain, Frequency, duration, severity, and How much time did you spend to ask the chronic urticarial patients? gastrointestinal symptoms, etc.) localization of wheals and itching • Relation of Urticaria to Occupation and Dependence of symptoms on the time of • Known allergies, intolerances, infections, day, day of the week, season, menstrual systemic illnesses or other possible cycle, or other pattern causes Known precipitating factors of urticaria • Family history of urticaria and atopy (e.g physical stimuli, exertion, stress, • Degree of impairment of quality of life food, medications) • Response to prior treatment • General physical examination CƠNG CỤ ĐÁNH GIÁ MÀY ĐAY MẠN TÍNH TRÊN LÂM SÀNG UAS-7 USS THANG ĐIỂM UAS-7 Allergy 69 (2014) e1–e29 © 2014 THANG ĐIỂM UAS-7 Ngày Số ban đỏ Ví dụ ① 2 2 0 0 1 1 2 2 + Mức độ ngứa = Tổng điểm + ② = ③ + = 3 3 3 + + + + + + 0 0 3 1 1 2 2 3 3 = = = = = = Tổng điểm UAS-7: 0-42 0 0 1 1 1 4 2 2 3 3 4 4 5 5 5 6 6 6 Allergy 69 (2014) e1–e29 © 2014 CHỈ ĐỊNH XN BN MÀY ĐAY MẠN TÍNH Possible additional evaluation warranted by elements of history or physical exam which would make these tests appropriate • Functional autoantibody assay (for • Chest radiograph and/or other autoantibodies and/or imaging studies Vậy trongto FcεRIά) thực hành lâm sàng, autologous serum or plasma skin testing • Antinuclear antibody (ANA) • Complement C3, C4, and cho bệnh định system: xét e.g nghiệm nhân mày đay • Rheumatoid factor CH50 • Cryoglobulin levels mạn tính nào??? • Serologic and/or skin testing for • Stool analysis for ova and parasites • H pylori workup (limited experimental evidence to recommend this) • Hepatitis B and C workup immediate hypersensitivity • Physical challenge tests • Skin biopsy • Urinalysis THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Thời gian NC: 5/2014 – 9/2016 • Địa điểm NC: TT Dị ứng – MDLS, BV Bạch Mai • Thiết kế NC: tiến cứu • Đối tượng NC • TC lựa chọn: • BN chẩn đốn MĐ mạn tính vơ • Thất bại với điều trị bậc 1, 2, theo hướng dẫn WAO • TC loại trừ: • Có thai • Mắc bệnh lý nội khoa nặng: tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa… • Không đồng ý tham gia NC BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BN MĐM vô Khai thác bệnh sử, tiền sử, trình điều trị Theo dõi 16 tuần sau điều trị Tư vấn điều trị Omalizumab BN đồng ý tham gia NC Khám LS UAS-7 -1 M1 Khám LS UAS-7 M2 Khám LS UAS-7 M3 Khám LS UAS-7 11 12 M4 Omalizumab liều cố định 150mg/lần/ tiêm da BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet THANG ĐIỂM UAS-7 Ngày Số ban đỏ Ví dụ ① 2 2 0 0 1 1 2 2 + Mức độ ngứa = Tổng điểm + ② = ③ + = 3 3 3 + + + + + + 0 0 3 1 1 2 2 3 3 Tổng điểm UAS-7: = = = = = = 0 0 1 1 1 4 2 2 3 3 4 4 5 5 5 6 6 6 XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Làm xử lý số liệu • Xử lý số liệu phương pháp toán thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0 • Thống cách thu thập số liệu Đạo đức nghiên cứu: • Tiến hành nghiên cứu đồng ý bệnh nhân • Được đồng ý ban lãnh đạo Trung tâm Dị ứng – MDLS BVBM • Nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật thơng tin BN • Tư vấn cung cấp thông tin cho BN BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tổng Đáp ứng Không đáp ứng 26 25 (96,2%) (3,8%) Tuổi TB 42,7±13,4 (6-67) 42,8±13,6 38 HPQ (7,7%) Nam Nữ n Thời gian mắc bệnh TB (tháng) VMDƯ Kèm theo phù mạch 13 13 31,2±12,0 (30,8%) (26,9%) 13 12 30,5±1,0 50,4 7 BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet ĐẶC ĐIỂM TỰ MIỄN ANA (+) n ASST (+) Anti-TG (+) Anti-TPO (+) Tổng Đáp ứng Không đáp ứng 26 25 (96,2%) (3,8%) (34,6%) (11,5%) 4(15,4%) (23,1%) 0 BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet TỶ LỆ ĐÁP ỨNG SAU MỖI LẦN TIÊM N = 26 90% 80% 70% 50% 40% 30% 34.6% 0% 96,2% 88.5% 88.5% 69.2% 46.2% 20% 10% 96,1% 80,8% 60% 96,2% Lần 19.2% 26.9% 3.8% Lần Hoàn toàn Một phần 7.7% Lần 3.8% Không đáp ứng 7.7% 3.8% Lần BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet 30 ĐIỂM UAS-7 SAU MỖI LẦN TIÊM 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 Trước điều trị Lần Lần Lần Lần BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet THỜI GIAN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Thời gian đáp ứng trung bình: 26,7±20,4 ngày (1-64 ngày) > 50 ngày 16% 31 - 50 ngày 40% ≤ 10 ngày 36% 11 - 30 ngày 8% BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet MỘT SỐ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ N = 25 Trước điều trị Sau điều trị P IgE toàn phần TB 394,1±498,3 178,4±166,4 < 0,05 UAS-7 TB 18,9±4,6 0,8±2,6 < 0,0001 BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet SO SÁNH GIỮA NHÓM ĐÁP ỨNG HỒN TỒN VÀ NHĨM ĐÁP ỨNG KHƠNG HỒN TỒN N = 25 Nhóm đáp ứng hồn tồn n=23 Nhóm đáp ứng khơng hồn tồn n=2 P Thời gian mắc bệnh 36,0±12,0 37,2±1,7 > 0,05 > 0,05 IgE toàn phần TB trước điều trị 411,8±507,1 190,0±14,1 ANA ASST (+) Anti-TPO Anti-TG > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet TÍNH AN TỒN CỦA OMALIZUMAB • Chỉ có trường hợp phản ứng chỗ sau tiêm • Khơng có trường hợp xuất phản vệ BV Khanh, CC Hieu, NN Nguyet Chuyện xảy sau dừng điều trị omalizumab??? • Kaplan et al đánh giá sau điều trị omalizumab năm bệnh nhân mày đay mạn tính • bệnh nhân đáp ứng hồn tồn: bệnh nhân khơng tái phát, bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ sau tháng sau khơng xuất trở lại, bệnh nhân tái phát phải kiểm sốt hydroxyzine • bệnh nhân đáp ứng phần: bệnh nhân mày đay nhẹ kéo dài cần kiểm soát GC kháng histamine sau ngừng omalizumab tháng bệnh nhân tái phát sau ngừng omalizumab cần kiểm soát kháng histamine + cylosporine A Kết luận • Mày đay mạn tính hay gặp • Chẩn đốn dễ, nhiên chẩn đốn ngun nhân khó • Xét nghiệm nhiều hạn chế thiếu kết nối với điều trị • Đáp ứng điều trị với kháng histamine đơn thấp • Omalizumab cho hiệu điều trị cao an toàn ... Tổng quan mày đay mạn tính Hiệu điều tri Omalizumab bệnh nhân mày đay mạn tính Kết luận ĐỊNH NGHĨA VÀ TẦN SUẤT • Mày đay tình trạng đặc trưng xuất ban sẩn mảng đỏ, ngứa bề mặt da • Mày đay mạn thường... thường xuất vào hầu hết ngày tuần, kéo dài tuần • Mày đay mạn tính gặp khoảng 0,1% dân số • 70% bệnh nhân mày đay mạn tính kéo dài> năm, 14% kéo dài > năm • 40% bệnh nhân mày đay mạn tính có phù... lượng mức độ nặng mày đay mạn tính dựa số lâm sàng xét nghiệm??? PHÙ MẠCH CÓ PHẢI LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN MÀY ĐAY MẠN TÍNH Nghiên cứu tiến cứu 139 bệnh nhân mày đay mạn tính kéo dài