XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM pps

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM A- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT) 1. Nguyên tắc chung - Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhịp nhanh thất (NNT), và cả LNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim. Cần thanh toán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim. - Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như: * Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg) * Hạ oxy máu * Toan máu * Tác dụng phụ của một số thuốc. 2. Các loạn nhịp trên thất Nói chung nếu huyết động tồi đi: xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uống hay chích, có khi phải sốc điện đảo nhịp tim kèm củng cố bằng uống thuốc chống loạn nhịp tiếp. - Nhịp nhanh xoang nếu dai dẳng: trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu (và nếu không có suy tim nặng) thì dùng chẹn bêta [(-)B], nhất là khi kèm tăng HA. - Nhịp chậm xoang chỉ điều trị nếu hạ HA, hạ cung lượng tim, hoặc ngoại tâm thu thất (NTTT) liên quan với nhịp chậm. - Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải trị kẻo sinh TMCB cơ tim. Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hay sốc điện đảo nhịp. - Rung nhĩ (RN) nếu không là RN thoáng qua nữa: Dùng Digoxin, Amiodaron. - Nhịp bộ nối: loại chậm, tần số < 30 - 60/phút chỉ khi kèm hạ HA thì mới tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch; loại nhanh (70 - 130/phút) hiếm, có thể do thuốc Digoxin quá liều, cần ngưng. 3. Các loạn nhịp thất - Các ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm, rồi truyền TM 1,5 - 2 g/ngày. Để xác định kỹ là “NTTT nguy hiểm” hay không, đúng ra nên dựa điện tim Holter và phân độ Lown & Wolff 9/1971): Độ 0 là không có NTTT; Độ 1 là < 30 NTTT/giờ; Độ 2 là > 30 NTTT/giờ; Độ 3 là NTTT đa dạng; Độ 4, 4a là 2 NTTT liên tiếp và 4b là 3 NTTT liên tiếp; Độ 5 là hiện tượng R/T (NTT xảy còn sớm hơn nữa với đỉnh của nó dẫm lên sóng T). - Nhịp tự thất nhanh: thường tự hết trước 48 giờ. Có thể Atropin 0,5 - 1 mg TM hay tạo nhịp vượt tần số tại nhĩ. - Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi): thường xảy ra trong 48 giờ đầu và tự hết. Nếu kéo dài mỗi chuỗi NTT hơn 30 giây hoặc hại cho huyết động và xảy muộn thì điều trị phải tiếp tục ít nhất 24 giờ. - NNT tiên phát: xảy ra trong 4 giờ đầu, cần lập tức sốc điện đảo nhịp, rồi tiếp bằng Lidocain TM hoặc Amiodaron. - Rung thất (RT): nhấn ép ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện khử rung bắt đầu ngay khi chuẩn bị xong. 4. Các rối loạn dẫn truyền - Các blôc nhĩ - thất * Độ I: ngưng Digoxin và thuốc làm chậm dẫn truyền nút nhĩ - thất. * Độ II- Mobitz typ I (Wenkebach): dùng Atropin nếu có triệu chứng nhịp chậm, hiếm khi phải tạo nhịp qua tĩnh mạch. * Độ II- Mobitz typ II (khác typ I, blôc nằm ở dưới bó His và thường có trong NMCT mặt trước rộng): cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III). * Độ III: theo quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả dù do NMCT mặt trước hoặc do NMCT sau - dưới (hiếm hơn) vì đều dễ tiến triển tới Vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy Vô tâm thu (chết ngay): tạo nhịp xuyên da ngay, rồi đặt qua tĩnh mạch sau. - Các blôc nhánh: Các blôc độ cao (2 bó, 3 bó) phải tạo nhịp tạm thời xuyên da hoặc qua TM. B- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM 1. Biện pháp chung - Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO 2 và PCO 2 . - Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác. - Thuốc giãn tĩnh mạch (các N); chế độ giảm mặn. - Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin? Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tĩnh mạch trung tâm mà cần phải dựa đo Áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối thiểu cũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân định: Tình trạng huyết động Xử trí Hội chứng tăng động Sốc giảm thể tích Suy tim vừa Suy thất trái nặng Sốc do tim Chẹn bêta Bù dịch Các Nitrat + Lợi tiểu Các giãn mạch, Lợi tiểu Dobutamin, Dopamin, tiến hành tuần hoàn hỗ trợ bằng “Bóp bóng tâm trương nội ĐMV đối xung”. 2. Suy thất trái (STT) Xử trí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II): - UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tử vong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu. - Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT không bị quá tải thể dịch. - Các Nitrat (giải ứ huyết phổi tốt). Điều chỉnh tốc độ truyền Nitroglycerin TM đừng để HA tụt < 90 mmHg, vừa là tránh nhịp tim nhanh lên theo phản xạ. Sau 24 - 48 giờ có thể chuyển sáng Nitrat uống. - Digoxin TM đã từng gây tử vong do kích phát LNT. Chỉ dùng nếu STT bị kèm rung nhĩ cấp. Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái (chú ý pstm trên siêu âm tim). 3. Sốc do tim (Killip-Kimball độ IV): Khởi trị cần ngay thuốc vận mạch co mạch hệ Catecholamin “giống” giao cảm co sợi cơ dương (cơ tim, cơ thành tiểu động mạch) là Dopamin, Dobutamin. So với Dopamin, thì Dobutamin tuy có đắt hơn nhưng phù hợp nhóm “Bệnh tim TMCB” này hơn vì ít gây LNT hơn, ít tăng tần số tim hơn, không gây tăng hậu tải (khiến tăng “Cầu” bất lợi cho cơ tim) là vấn đề của Dopamin ở liều cao (kích thích thụ thể alpha adrenergic gây co mạch). Quy tắc mới đơn giản, thuận tiện: - Khi HA tâm thu (HATT) còn được = 90 mmHg thì hiệu lực co sợi cơ (+) của Dobutamin đủ ngăn tụt HA. - Tuy nhiên, khi muốn ưu tiên nâng HATT (ví dụ đang 70 - 90 mmHg) trong Sốc thì nên chọn dùng ngay Dopamin trước. - Lại nếu như HATT < 70 mmHg (!), dùng Noradrenalin. 4. NMCT thất phải - Ngưng thuốc lợi tiểu và các Nitrat - Truyền dịch - test 200 ml/20 phút, nếu theo dõi không xuất hiện ran đáy phổi thì truyền tiếp (tới khi Áp động mạch phổi bít - PAOP - đạt 15 - 18 mmHg), nhưng tránh truyền quá mức. - Nếu có dấu hiệu sốc: Dobutamin, Dopamin (xem trên). - Dễ bị blôc nhiều bó: không quên tạo nhịp tim. C- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC - Trong 3 thể Vỡ tim (vỡ thành tự do, vỡ vách liên thất, rách cơ nhú) thì thể đầu quá nặng, thể cuối tuy là nhẹ nhất nhưng tử vong trong 24 giờ đầu cũng lên tới 75% nếu chỉ điều trị nội: * Giảm phụt ngược lên nhĩ trái và giảm hậu tải bằng Nitroprussid hoặc Nitroglycerin TM. * Dùng co sợi cơ (“trợ tim”) như Dobutamin (nếu HA chỉ hạ quanh con số 90 mmHg). - Dù phẫu hiện đại và chớp lấy được từ giai đoạn “mỏng” thành thất, chớm rách: chỉ cứu mạng được khoảng 10%. - Phần nào phòng ngừa bớt được chăng, bằng: * Phát hiện sớm (nên nhớ vỡ tim thường xảy ngay tuần đầu) các thay đổi chức năng và hình học thất trái do cơ tim chỗ thành tim bị hoại tử mỏng đi, giãn ra và nở lớn (bành trướng). * Hạn chế bằng thuốc giảm hậu tải, giảm tái cấu trúc như UCMC. * Bằng tránh các thuốc làm tăng mỏng cơ tim như Corticoid, các thuốc giảm đau và viêm; * Và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ Vỡ tim). D- CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC - Tái phát NMCT Dùng Heparin kèm Nitrat TM và chẹn bêta. Nếu trước biến chứng này đã dùng TSH rồi thì, đúng quy tắc ra, lúc này phải nong MV ngay, nhưng nơi chưa đủ phương tiện thì lặp lại TSH, nhưng phải là rtPA hay rPA và cách lần TSH trước 24 giờ. - Thuyên tắc đại tuần hoàn Để phần nào phòng ngừa, mọi NMCT rộng cần cho Heparin cho tới lúc được đi đứng hoàn toàn bình thường (ví dụ 1 tuần đầu). Riêng thuyên tắc tới chi dưới, ở ta đã dùng kỹ thuật Fogarty với ống thông luồn tới để móc ra. - Thuyên tắc động mạch phổi Quan trọng lại là phương thức phòng ngừa: * Dùng Heparin nếu phải nằm giường dài ngày (dùng tới lúc được vận động bình thường). Dùng thuốc chống kết vón tiểu cầu. * Đừng để thiếu thể tích lưu thông. * Phấn đấu để bệnh nhân xuất viện sớm (7 - 10 ngày), vận động sớm (48 tiếng nếu NMCT không biến chứng) và tiến hành đúng quy tắc. E- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC - Viêm màng ngoài tim cấp * Aspirin 650 mg/mỗi 6 giờ (2 - 3 g/ngày). Các thuốc Glucocorticoid cũng chống viêm và giảm đau mạnh nhưng trì hoãn quá trình lên sẹo chỗ cơ tim hoại tử có thể dễ vỡ tim cho nên không dùng. * Ngưng Heparin nếu đang dùng (nguy cơ tràn máu màng ngoài tim gây ra chèn ép tim, nhất là khi siêu âm tim thấy lượng dịch tăng nhanh). - Tăng huyết áp * Hiếm xảy ra, xử trí thận trọng chớ gây HA thấp bất lợi cho tưới máu cơ tim. * Có khi giảm đau, an thần, nghỉ tĩnh đã đủ hạ áp. Hoặc tăng liều thuốc MV (cũng là trị suy tim) - Nitrat TM đang dùng thì cũng góp phần hạ áp đủ. * Xử trí ban đầu phải chọn thuốc tác dụng ngắn, truyền TM dễ kiểm soát liều. * Chẹn bêta có ưu thế là giảm cả tình trạng tăng động (mà một biểu hiện là nhịp nhanh xoang) có mặt ở khá nhiều NMCT. Phối hợp với UCMC càng êm. Chỉ khi 2 thuốc trên chống chỉ định hoặc không đạt thì mới xét đến đối kháng Calci, chọn Diltiazem. - Đột tử Việc phòng ngừa đột tử không thể bỏ sót các vấn đề: [...]... … III PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT - Nội dung: là quản lý bệnh nhân sau ra viện và có điều trị hỗ trợ - Mục tiêu: * Nhằm Phòng bệnh thứ phát tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm các biến cố tim mạch”, giảm tử suất, nhất là năm đầu sau NMCT cấp; * Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân - Chung quy có 2 nhiệm vụ: * Dược trị liệu, và * Thay đổi các YTNC A- DƯỢC TRỊ LIỆU Sau đây là “những thuốc của sau... nguy cơ LNT, kể cả NTTT nguy hiểm, nguy cơ huyết khối thuyên tắc (vai trò Aspirin, Heparin) * Giảm xu hướng mỏng thành cơ tim hoại tử bằng UCMC (tránh Corticoid) và nhất là bằng chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2 - 5 NMCT (thống kê thấy nó giảm bớt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ vỡ tim) II XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN A HỘI CHỨNG DRESSLER - Vì đã xa khởi đầu NMCT, “sẹo” chỗ hoại tử cơ tim. .. trước 24 giờ và phải dùng loại rt-PA hoặc r-PA - Nguy cơ tử vong, suy tim, loạn nhịp tim, vỡ tim, cho nên thời gian chữa tại bệnh viện cần dài hơn và vẫn phải đánh giá để can thiệp E- SUY TIM DO TMCB - Cần UCMC, Aspirin, chẹn bêta liều nhỏ chia nhiều lần/ngày, thuốc co sợi cơ (+) - Giải quyết bằng phẫu nếu có điều kiện đối với các nguyên nhân từ giai đoạn cấp: loạn chức năng van tim do cột cơ, túi phình... tương tác giữa chúng: bằng các chế độ và có khi cả bằng thuốc: 1 Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và để giảm Cholesterol và Triglycerid (TGR) Càng hệ trọng nếu bệnh nhân sau NMCT này bị thêm THA, tiểu đường, tăng TGR máu 2 Ngưng hút thuốc lá: Cần làm sao gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự thuyết phục mình và tiến hành theo các chương trình, có thể giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như... 5 Liệu pháp Estrogen thay thế cho bệnh nhân NỮ sau NMCT? Nếu trước đây không dùng thì không nên khởi dùng, vì dùng trong năm đầu có nhiều biến cố (1998) 6 Nay chưa được chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT về lợi ích: - Kháng oxyd hóa (Antioxydant); - Các đối kháng Calci; - Các Nitrat (chỉ dành cho bệnh nhân lại có cơn ĐTN hay suy tim) B- KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC) Đánh giá các YTNC: hút... trong thời kỳ NMCT cấp bị biến chứng suy tim (Killip II, III, IV) Ưu thế UCMC: không gây RLLM dù dùng dài 3 Chẹn beta - Lợi ích được chứng minh gần đây: giảm tái NMCT, tử suất, đột tử sau NMCT - Vậy nên dùng cho tất cả bệnh nhân sau NMCT (loại trừ các chống chỉ định thường quy), chỉ không cần thiết nếu thuộc nhóm nguy cơ thấp nhất Đặc biệt chỉ định: loạn nhịp nhanh, TMCB sau NMCT và cả loạn chức năng thất... nặng và tăng liều rất từ từ - Có thể uống Aspirin 650 mg mỗi 6 - 8 giờ, hoặc Indomethacin 25 - 50 mg mỗi 6 - 8 giờ - Ngưng Heparin để tránh tràn máu khoang màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim B PHÌNH THẤT - Sớm dùng UCMC giảm hậu tải, hạn chế phình, chống tái định dạng và giãn thất Không chuộng Glucocorticoid vì có thể làm mỏng túi phình - Dùng kháng đông dài ngày nhất là khi có huyết khối thành tim. .. ứng cho phù hợp đối với các căng thẳng đầu óc và stress Cũng là điều trị trầm cảm vốn rất thường gặp sau NMCT 6 Chế độ thuốc men điều trị các bệnh là YTNC: Tiểu đường, THA (lựa trúng thuốc hạ áp mà hữu ích cho bệnh nhân NMCT là UCMC, chẹn Bêta và nhắm mục tiêu hiện đại là HA < 140/90 mmHg) Cũng chú ý đặc biệt trị các bệnh có thể làm nặng NMCT cũ như Thiếu máu (Anemia), Cường giáp ... giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như kẹo chứa Nicotin … 3 Chương trình vận động, phục hồi chức năng tim (PHCN) sau NMCT: khởi đầu bệnh nhân tập đi 20 - 30 phút x 2 - 3 lần/ngày mà tần số tim vẫn không bị vượt quá 20 nhịp so với tần số tim khi nghỉ Rất tốt nếu trước đi làm trở lại, bệnh nhân được 8 - 12 tuần PHCN có bài bản Đánh giá kết quả phải xét cả làm việc, lái xe, mang xách, giao hợp... thành tim - Từ từ chỉ định phẫu cắt bỏ túi phình nếu xét cần giảm nguy cơ huyết khối thất trái, thuyên tắc hệ thống, LNT, suy tim, vỡ tim C- ĐAU THẮT NGỰC SAU NMCT - Tiếp tục Heparin + Nitrat + Chẹn bêta TM - Nếu có phương tiện can thiệp thì chụp MV khẩn để xét chỉ định nào, phẫu bắc cầu? hay nong mạch vành, chỗ nào? D- NMCT TÁI PHÁT (hoặc chỉ là lan rộng) - Cần điều trị tích cực - thận trọng: Tiếp . XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM A- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT) 1. Nguyên tắc chung - Xử trí nhằm vào. Phấn đấu để bệnh nhân xuất viện sớm (7 - 10 ngày), vận động sớm (48 tiếng nếu NMCT không biến chứng) và tiến hành đúng quy tắc. E- XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC - Viêm màng ngoài tim cấp *. NMCT - Nội dung: là quản lý bệnh nhân sau ra viện và có điều trị hỗ trợ. - Mục tiêu: * Nhằm Phòng bệnh thứ phát tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm các biến cố tim mạch”, giảm tử suất, nhất