KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU Ths. Bs. Lương Quốc Chính Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai ĐẠI CƯƠNG - Định nghĩa: là biện pháp thăm khám nọi soi cây phế quản - Nội soi phế quản có thể thực hiện bằng ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm - So với ống nội soi phế quản cứng, ống nội soi phế quản mềm dễ chịu hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân, có thể quan sát thấy được toàn bộ cây phế quản và không cần gây mê toàn thân hoặc thực hiện trong phòng mổ CHỈ ĐỊNH I. Chỉ định chẩn đoán 1.1. Ho ra máu - Xác định vị trí chẩy máu và chẩn đoán nguyên nhân - Với chảy máu đang tiếp diễn, vị trí và căn nguyên được phát hiện vào khoảng 90%. Tỷ lệ này giảm xuống 50% sau khi đã cầm máu 1.2. Xẹp phổi - Ngoài tắc nghẽn phế quản do khối u ác tính hoặc dị vật thì bít tắc do dịch nhầy là phổ biến nhất. Bít tắc do dịch nhầy thường mở rộng ra ngoại vi vượt khỏi tầm quan sát của ống nội soi phế quản 1.3. Bệnh nhu mô lan tỏa - Sinh thiết phổi qua phế quản (transbronchial lung biopsy) và rửa phế quản phế nang (BAL - bronchoalveolar lavage) có thể cung cấp thông tin về các khối u nhu mô - BAL là biện pháp giúp chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch - Sinh thiết phổi bằng ống nội soi huỳnh quang (fluoroscopy) có thể cải thiện được việc xác định vị trí và hạn chế tràn khí màng phổi 1.4. Tổn thương do hít cấp tính - Xác định vị trí giải phẫu và mức độ nặng của tổn thương sau khi hít phải khói - Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ của tổn thương do hít - Suy hô hấp cấp tính khả năng là do thay đổi niêm mạc tại các phế quản thùy hoặc đường hô hấp dưới 1.5. Chấn thương ngực do vật tù - Ngoài đứt đường dẫn khí sau chấn thương vật tù thì ho ra máu, xẹp thùy phổi, trán khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi cũng có thể gặp 1.6. Đánh giá tổn thương sau đặt ống nội khí quản - Đánh giá tổn thương thanh quản hoặc khí quản sau đặt ống nội khí quản 1.7. Nuôi cấy vi khuẩn - Để xác định vi sinh vật định cư tại đường hô hấp khi bệnh nhân không thể khạc đờm - Nuôi cấy định lượng bệnh phẩm được lấy bằng bàn chải có bảo vệ cải thiện được mức độ chính xác của mẫu cấy lấy qua nôi soi phế quản thường quy - Ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản, mẫu bệnh phẩm được lấy qua nội soi phế quản không chính xác hơn mẫu bệnh phẩm được bệnh nhân khạc nhổ. Cả hai mẫu này đều có độ dương tính giả và âm tính giả cao 1.8. Chẩn đoán viêm phổi liên quan tới máy thở (VAP) - Cung cấp mẫu nuôi cấy vi khuẩn - Bài tiết mủ từ các phế quản ngoại vi trong thì thở ra có thể dự đoán có viêm phổi liên quan tới máy thở - Các số liệu gần đây cho thấy nuôi cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang có thể không chính xác hơn nuôi cấy không định lượng mẫu bệnh phẩm lấy qua nội khí quản II. Chỉ định điều trị 2.1. Tăng tiết đờm quá mức/xẹp phổi - Xẹp thùy phổi không đáp ứng với vật lý trị liệu lồng ngực và ho - Nhỏ giọt thuốc N-acetylcysteine (NAC), surfactant và DNase tái tổng hợp đã được sử dụng để giúp hóa lỏng chất nhầy cô đặc. Không có thử nghiệm lâm sàng nào ủng hộ cho mục đích sử dụng này 2.2. Dị vật - Nội soi phế quản ống cứng là thủ thuật được lựa chọn để lấy bỏ các dị vật hít phải - Các dụng cụ đi kèm có sẵn giúp lấy bỏ dị vật bằng ống soi mềm 2.3. Đặt ống nội khí quản - Ống soi phế quản, được sử dụng như dụng cụ trám bịt (obturator) được luồn qua bởi ống nội khí quản, có thể giúp đặt ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng ở bệnh nhân có đường dẫn khí khó 2.4. Ho ra máu - Ép lòng phế quản có thể làm bệnh nhân ổn định để tiếp tục tiến hành các biện pháp điều trị triệt để hơn + Ép lòng phế quản có thể thực hiện được bởi ống thông có bóng ở đầu để chèn vào các lỗ phế quản thùy - Ho ra máu ồ ạt có thể được kiểm soát bằng rửa nước muối sinh lý đá 2.5. Tổn thương tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm - Xem xét cắt bằng la-de (laser photoresection) hoặc đặt giá đỡ (stent) qua tổn thương gây tắc nghẽn thanh quản, khí quản và phế quản lớn 2.6. Đóng lỗ rò khí quản màng phổi - Để quan sát đầu gần hoặc định khu đầu xa hơn của lỗ rò - Vật liệu được tiêm qua ống nội soi phế quản có thể đóng được lỗ rò 2.7. Mở khí quản qua da tại giường - Khi sử dụng thường quy, việc quan sát qua ống nội soi phế quản trong khi làm thủ thuật làm giảm đáng kể biến chứng của thủ thuật CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bác sĩ không có kinh nghiệm - Bệnh nhân không hợp tác - Không thể duy trì độ bão hòa oxy đầy đủ - Rối loạn đông máu ở bệnh nhân cần nội soi phế quản để sinh thiết (dùng bàn chải hoặc kẹp fooc-xép) - Bệnh nhân có tim mạch không ổn định - Bệnh nhân hen phế quản có triệu chứng mà chưa được điều trị (nội soi phế quản ống mềm ít khi được sử dụng để làm giảm tắc nghẽn do nút nhầy cho bệnh nhân đã đặt ống nội khí quản có trạng thái hen phế quản) - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng có kết hợp tăng CO 2 máu (tiền mê, an thần, và hỗ trợ oxy phải được sử dụng một cách thận trọng) - Tăng áp lực nội sọ (sử dụng phối hợp các thuốc gây mê để bảo vệ não, thuốc giãn cơ để tránh ho, và theo dõi sát để đảm bảo áp lực tưới máu não đầy đủ) CHUẨN BỊ Bệnh nhân - Thăm khám phát hiện các bệnh lý nền như hen, bệnh tim mạch, suy thận, rối loạn đông máu - Khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng có ảnh hưởng tới chức năng đông máu - Kiểm tra xem bệnh nhân đã chụp XQ phổi và làm điện tâm đồ chưa? Độ bão hòa oxy của bệnh nhân như thế nào? - Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi làm thủ thuật - Bệnh nhân và/hoặc người thân phải ghi bản cam kết làm thủ thuật Dụng cụ - Thuốc tiền mê - Đặt đường truyền tĩnh mạch - Luôn luôn dành thời gian để kiểm tra và đối chiếu bệnh nhân trước khi tiến hành kỹ thuật nội soi phế quản CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Gây tê cục bộ bằng lidocaine khí dung và thạch lidocaine tại chỗ + Sau khi sử dụng để gây tê tại chỗ, lidocaine hấp thu qua niêm mạc và đạt được nồng độ trong máu rất nhanh, thậm chí có thể gây độc + Nồng độ trong phạm vi điều trị thấp đạt được nếu tổng liều sử dụng < 200 mg + Đột ngột thay đổi tình trạng ý thức, xuất hiện ảo giác, co giật, tăng nhu cầu thuốc an thần hoặc tụt huyết áp thì phải nghĩ tới ngộ độc lidocaine + Methemoglobin máu cũng đã được mô tả khi sử dụng các thuốc gây tê dạng ester tại chỗ - Bệnh nhân không có nội khí quản: nội soi phế quản qua mũi hoặc miệng - Bệnh nhân có ống nội khí quản: + Ống nội khí quản được đưa qua một chạc nối xoay (swivel adapter) có màng cao su để tránh mất thể tích khí lưu thông (Vt). Sử dụng khuôn bám (bite block) để tránh hư hại ống nội soi phế quản + Cân nhắc các điều sau trước khi và trong khi nội soi phế quản • Ống nội khí quản có đường kính trong ≥ 8 mm cho phép đảm bảo được thể tích khí lưu thông (Vt) và di chuyển an toàn ống nội soi phế quản kích cỡ người lớn • Nội soi phế quản có thể tạo ra một áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) vào khoảng 20 cmH 2 O do đó có nguy cơ gây ra chấn thương do áp lực • PEEP cài đặt sẵn cần được bỏ • Nồng độ oxy thở vào (FiO 2 ) phải được tăng lên 100% • Thể tích khí thở ra (Vte) phải được theo dõi liên tục; thể tích khí lưu thông (Vt) thường phải được tăng thêm tới 40% - 50% • Hút đờm/dịch tiết sẽ làm giảm khí lưu thông (Vt) do đó cần phải được hạn chế + Trong quá trình nội soi phế quản, liệu pháp oxy liên tục, theo dõi nồng độ oxy máu, điện tâm đồ và huyết áp là rất cần thiết THEO DÕI SAU NỘI SOI PHẾ QUẢN - Chụp XQ phổi để loại trừ tràn khí màng phổi + Sau khi sinh thiết qua phế quản (transbronchial biopsy) ở bệnh nhân không có ống nội khí quản + Sau khi nội soi phế quản thường quy ở bệnh nhân có ống nội khí quản, thông khí nhân tạo • Trả lại cho bệnh nhân thông khí nhân tạo các thông số cài đặt máy thở như trước khi tiến nội soi phế quản • Ở bệnh nhân không có ống nội khí quản, thở oxy liên tục trong 4 giờ • Theo dõi các dấu hiệu sống cho tới khi bệnh nhân ổn định trong ít nhất 2 giờ • Bệnh nhân không được ăn và/hoặc uống cho tới khi thuốc gây tê cục bộ hết tác dụng (khoảng 1 – 2 giờ) • Sốt sau nội soi phế quản thường gặp là do giải phóng các cytokin; sốt có kèm rét run và xuất hiện muộn > 24 giờ thì có khả là do năng viêm phổi sau nội soi phế quản BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN - Khi được thực hiện bởi bác sĩ được đào tạo thì nội soi phế quản bằng ống mềm thường quy rất an toàn - Tỷ lệ tử vong không vượt quá 0,1% - Tử vong do tiền mê quá mức hoặc gây tê tại chỗ, ngừng thở do chẩy máu, co thắt thanh quản, co thắt phế quản và ngừng tim do nhồi máu cơ tim - Tỷ lệ biến chứng chung < 8% - Biến chứng không gây tử vong: sốt, viêm phổi, các phản ứng của thần kinh giao cảm, co thắt thanh quản và co thắt phế quản, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, các vấn đề liên quan tới gây tê, và mất tiêng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Oren P. Schaefer, Richard S. Irwin. Bronchoscopy. In: Richard S. Irwin, James M. Rippe, Manual of Intensive Care Medicine 4 th Edition 2010. 2. Bollinger CT, Sutedja TG, Strausz J, et al. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006;27:1258–1271. 3. Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator associated pneumonia. N Engl J Med 2006;355:2619–2630. This multicenter trial found no differences in two different diagnostic strategies for VAP–BAL with quantitative culture vs. endotracheal aspirate with nonquantitative culture. . KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU Ths. Bs. Lương Quốc Chính Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai ĐẠI CƯƠNG - Định nghĩa: là biện pháp thăm khám nọi soi cây phế quản - Nội soi phế quản có. bằng ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm - So với ống nội soi phế quản cứng, ống nội soi phế quản mềm dễ chịu hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân, có thể quan sát thấy được toàn bộ cây phế quản và. có nội khí quản: nội soi phế quản qua mũi hoặc miệng - Bệnh nhân có ống nội khí quản: + Ống nội khí quản được đưa qua một chạc nối xoay (swivel adapter) có màng cao su để tránh mất thể tích khí