Bài viết trình bày đánh giá độ an toàn, tỉ lệ thành công của đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đặt thông JJ thành công tại bệnh viện Bình Dân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THƠNG JJ TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CĨ SỎI NIỆU QUẢN TẮC NGHẼN Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Huỳnh Thắng Trận**, Trần Vĩnh Hưng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá độ an tồn, tỉ lệ thành cơng đặt dẫn lưu thông JJ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn hiệu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đặt thông JJ thành công bệnh viện Bình Dân Đối tượng va phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 31 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn nội soi ngược chiều cấp cứu đặt thông JJ điều trị kháng sinh từ tháng 7/2014 đến tháng 6/2015 Kết quả: 31 bệnh nhân nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ với tỉ lệ thành công 100%, chưa ghi nhận biến chứng Tuổi trung bình: 50,94 ± 13,22 tuổi, nữ chiếm ưu (70,96%) so với nam (29,04%) Sỏi bên phải: 16 BN (51,6%), sỏi bên trái: 14 BN (45,1%), sỏi bên: BN (3,3%) Biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): tăng thân nhiệt 28 BN (90,32%), mạch >90 lần/phút: 24 BN (77,42%), nhịp thở >20 lần/phút: 20 BN (64,51%), bạch cầu máu tăng>12.000BC/mm3: 28 BN (90,32%), giảm bạch cầu 38oC in 28 patients (90.32%), heart rate > 90bpm in 24 patients (77.42%), respiratory rate >20/minute in 20 patients (64.51%), White blood cells > 12,000/mm3 in 28 patients (90.32%), White blood cells 15mm), sỏi khảm Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Lâm sàng Sinh hiệu: ý hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), dấu rung thận, v.v Cận lâm sàng Xét nghiệm tiền phẫu, cấy nước tiểu, cấy máu, procalcitonin máu, siêu âm chụp CT scan không tiêm cản quang Kỹ thuật soi niệu quản đặt thông JJ Vô cảm: gây tê tủy sống, mê mask quản mê nội khí quản Tư BN: tư sản phụ khoa, hai chân để dạng giá đỡ Soi bàng quang, luồn dây dẫn (guidewire) vào niệu quản Đặt máy soi vào NQ với thao tác thật nhẹ nhàng, cẩn thận, tránh làm tổn thương niêm mạc niệu quản, không bơm nước Khi máy soi tiếp cận sỏi, đưa dây dẫn qua khe sỏi thành niệu quản đẩy sỏi lên thận nhẹ nhàng, lấy nước tiểu trực tiếp máy soi đem cấy Rút máy soi khỏi niệu quản Đặt thông JJ Rút máy soi, đặt thông niệu đạo Theo dõi hậu phẫu Tri giác, sinh hiệu: nhịp thở, mạch, thân nhiệt Công thức bạch cầu Siêu âm kiểm tra vị trí đầu thơng JJ, tụ dịch vùng hơng lưng., KUB kiểm tra vị trí thơng JJ Đánh giá kết Về kỹ thuật đặt thông JJ Thành công: đặt máy soi vào niệu quản, đặt thông JJ lên đến bể thận Chụp KUB: đầu thông JJ vướt qua sỏi, siêu âm: thông JJ lên đến bể thận, không tụ dịch vùng hông lưng Thất bại: không đặt máy soi lên niệu quản đặt thông JJ không lên bể thận xảy tai biến thủng, đứt niệu quản Về nhiễm khuẩn Chỉ đánh giá đặt thông JJ thành công: Thành cơng: BN cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn lâm sàng (tổng trạng chung, sốt, đau hông lưng, màu nước tiểu) cận lâm sàng (bạch cầu máu) Thất bại: BN khơng cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn tình trạng nhiễm khuẩn nặng (tổng trạng, sốt, bạch cầu máu) KẾT QUẢ Từ 7/2014 đến 6/2015, có 31 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân Tuổi TB: 50,94 ± 13,22; Giới: tỉ lệ Nữ 70,96%, nhiều Nam (29,04%) rõ rệt Lý nhập viện: Sốt: 22/31 (71%), Đau hông lưng: 9/31 (29%) Sỏi bên phải: 16/31 (51,6%), sỏi bên trái: 14/31 (45,1%), sỏi bên: 1/31 (3,3%) Lâm sàng cận lâm sàng 100% 50% 0% 90.32% 77.42% Thân nhiệt 38 Nhịp tim >90 64.51% 93.54% Nhịp thở >20 Bạch cầu máu 12 Biểu đồ 1: Biểu lâm sàng SIRS BN Thân nhiệt (oC), nhịp tim (lần/phút), nhịp thở (lần/phút), bạch cầu máu (x103/L) 84 Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Triệu chứng gặp nhiều nhất: rung thận dương tính, gặp 100% BN Triệu chứng gặp nhất: tiểu máu: 6,45% Kích thước sỏi TB: 10,45 ± 2,58 mm (6 16mm) Tăng thân nhiệt: 28 BN, chiếm 90,32% BN có SIRS, khơng có BN hạ thân nhiệt Mạch tăng: 24/31 (77,42%), Nhịp thở tăng: 20/31 (64,51%) Thời gian soi TB: 13,39 ± 3,95 phút (10 – 25) Soi niệu quản đặt thông JJ Đưa thông JJ lên bể thận lách qua sỏi: 24/31 (77,42%); Đẩy sỏi lên bể thận: 7/31 (22,58%) Kết vi khuẩn học Bạch cầu máu tăng >12.000BC/mm3: 28/31 (90,32%), Giảm bạch cầu 38 C, khơng có trường hợp bị hạ thân nhiệt Sốt, đặc biệt với lạnh run, nên xem có nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân làm thủ thuật Có thể khơng có sốt giai đoạn đầu nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 10% BN có hạ thân nhiệt có 5% BN khơng thể tạo sốt phản ứng với nhiễm khuẩn(4) Loạt có 24/31 BN có mạch >90 lần/phút (77,4%) Mạch nhanh giảm thể tích tuần hồn thiếu dịch thể, đổ mồ hơi, tăng thơng khí, đồng thời nước bị dịch vào mơ kẽ mơ nhiễm khuẩn tăng tính thấm tổn thương thành mạch Nhịp thở nhanh >20 lần/phút có 20/31 TH (64,5%) Nhịp thở nhanh biểu sớm nhiễm khuẩn huyết, triệu chứng có trước sốt lạnh run(4) Bảng 1: So sánh bạch cầu máu Tác giả BC trung bình (x1000/ mm ) (11) Yamamoto 12,9 ± 6,1 (3) (7) Goldsmith Pearle 14,1 ± 5,2 Loạt 15,0 ± 17,42 ± 5,0 5,43 Trong NKH, đa số trường hợp có tăng số lượng bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính Trong số trường hợp bạch cầu khơng tăng giảm Như vậy, biểu hội chứng đáp ứng viên toàn thân loạy rõ ràng: sốt tăng bạch cầu máu chiếm tỉ lệ cao (90,32% 93,54%), nhịp tim nhanh nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ thấp (77,42% 64,51%) Độ ứ nước thận Trong loạt này, thận ứ nước độ chiếm tỉ lệ cao nhất: 67,74%, thận ứ nước độ chiếm tỉ lệ: 25,81%, thận ứ nước độ chiếm tỉ lệ 6,45% Hsu(5) thực 56 BN thận ứ nước độ chiếm 46,4%, thận ứ nước độ chiếm 50,0%, thận ứ nước độ chiếm 3,6% Điều cho thấy đặc điểm bật sỏi niệu quản làm tắc nghẽn đường tiết niệu 86 Một phương pháp điều trị khác BN sỏi niệu quản biến chứng NKH mở thận da tối thiểu với tỉ lệ thành công tỉ lệ thuận với độ ứ nước thận Theo Tô Quốc Hãn(10), thận ứ nước độ tỉ lệ mở thận da thành công 50%, thận ứ nước độ 2-3 94% Trong loạt này, đa số thận ứ nước độ 1, ưu điểm dẫn lưu so với mở thận da tối thiểu Hai trường hợp thận ứ nước độ có tiền bị sỏi thận phẫu thuật bên, sỏi niệu quản nhỏ (6 8mm) nên nội soi đặt thông JJ tương đối dễ dàng Thời gian đặt thông JJ Thời gian đặt thông JJ 13,39 ± 3,95 phút (10 - 25) Một trường hợp sỏi niệu quản bên, soi NQ đặt thông JJ bên lúc nên thời gian kéo dài 25 phút Hsu cs.(5) nội soi niệu quản đặt thơng JJ 56 BN thời gian trung bình 37,9 phút, (15 - 75 phút) Flukes cs(2) có thời gian nội soi bàng quang đặt thơng JJ trung bình 32 phút (5 - 95 phút, đầu xa thông JJ tụt lên NQ nên tốn thời gian để kéo lại vào bàng quang) Như thời gian đặt thông JJ nghiên cứu chúng tơi ngắn so với tác giả khác nội soi trực tiếp lên NQ để tìm sỏi đưa dây dẫn qua sỏi đẩy sỏi lên bể thận Thời gian đặt thông JJ ngắn phù hợp với tình trạng cần phải giải áp khẩn cấp BN Phương thức đặt thông JJ tỉ lệ thành công, biến chứng Trong loạt này, đặt thông JJ nội soi NQ ngược chiều máy soi niệu quản bán cứng, đưa dây dẫn vượt qua sỏi đẩy sỏi lên thận Có 24 trường hợp (77,42%) lách qua sỏi trường hợp (22,58%) đẩy sỏi lên bể thận Tỉ lệ thành công 100%, chưa ghi nhận biến chứng Pearle (1998)(7) thực thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu nội soi bàng quang đặt thông JJ mở thận da 42 BN (mỗi nhóm 21 BN) nhiễm khuẩn đường tiết niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn chứng minh Chuyên Đề Niệu - Thận Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tỉ lệ thành công, thời gian phẫu thuật, thời gian hết sốt, thời gian bạch cầu máu bình thường thời gian nằm viện ngang nhóm Tỉ lệ thành công soi bàng quang đặt thông JJ nghiên cứu 100%, khơng có tử vong Mokhmalji (2001)(6) thực tương tự 40 BN bị thận ứ nước sỏi (mỗi nhóm 20 BN), có 11 BN nhóm có biểu NKH Tỉ lệ thành công bàng quang đặt thông JJ nghiên cứu 80%, khơng có tử vong Các nghiên cứu sau đó, Ramsey (2010)(8), Goldsmith (2013)(3), Flukes (2015)(2) có tỉ lệ thành cơng nội soi bàng quang đặt thông JJ ngược chiều từ 97,2 - 100% Trong nghiên cứu trên, tác giả nội soi bàng quang đặt thơng JJ hướng dẫn C-arm, loạt khơng có C-arm điều kiện cấp cứu, mạnh dạn nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ để tăng tỉ lệ thành cơng Tuy nhiên mối quan tâm nhà Tiết niệu việc nội soi NQ ngược chiều đặt thơng JJ tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển có làm nặng thêm NKH hay khơng? Rao (1991)(9) nghiên cứu 117 BN để dự đoán NKH đáp ứng viêm thể sau phẫu thuật sỏi đường tiết niệu báo cáo tán sỏi qua da có nguy cao nhất, đặt thơng JJ mang nguy thấp Hsu (2005)(5) thực nghiên cứu xem việc nội soi NQ ngược chiều tình trạng NKH sỏi NQ có chống định hay không, kết mang lại việc nội soi NQ hiệu quản an toàn Tác giả khuyên nên thực nhanh, tránh làm tăng áp lực NQ việc giảm thiểu bơm nước chiều cao chai nước nên hạ thấp Trong loạt này, thực đặt máy soi vào NQ với thao tác thật nhẹ nhàng, cẩn thận không bơm nước khiến tăng áp lực gây phán tán VK vào máu Khi tiếp cận sỏi, đưa dây dẫn đường qua khe sỏi thành NQ đẩy sỏi lên thận nhẹ nhàng, rút máy soi khỏi NQ đặt thông JJ để hạn chế tăng áp lực lòng NQ Chuyên Đề Niệu - Thận Nghiên cứu Y học Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có phân tầng nguy Chúng phân tầng nguy nhiễm khuẩn(1) để sử dụng KS theo kinh nghiệm cho BN Có trường hợp (29,03%) thuộc nhóm I, 17 trường hợp (54,8%) thuộc nhóm II, trường hợp (16,17%) thuộc nhóm III Theo phân tầng BN nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế chiếm tỉ lệ cao (54,8%), BN có tiền phẫu thuật tiết niệu nhiều, trước nhập viện có điều trị KS tuyến trước Tỉ lệ KS sử dụng theo kinh nghiệm theo phân tầng nguy sau: sử dụng nhiều carbapenem carbepenem+aminoglycosid (70,9%), cephalosporin cephalosporin + aminiglycosid (22,7%), vancomycin (3,2%), fluoroquinolon (3,2%) Kết áp dụng theo hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp khu vực Châu Á–Thái Bình Dương: khơng nên dùng nhóm fluoroquinolon trường hợp tỉ lệ kháng E.coli nhóm KS 20% trường hợp nghi ngờ tác nhân VK gram âm đường ruột sinh ESBL Kết cấy có 22 trường hợp tìm tác nhân gây bệnh, có 20 trường hợp sử dụng KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS đồ, chiếm tỉ lệ 90,9% Hai trường hợp lại dù KS đồ không phù hợp lâm sàng BN đáp ứng tốt nên tiếp tục sử dụng KS cũ Điều trị KS theo kinh nghiệm không thích hợp yếu tố góp phần tăng tỉ lệ thất bại điều trị tử vong người bệnh, đồng thời làm kéo dài thời gian sử dụng KS thời gian nằm viện Ngoài sử dụng KS khơng thích hợp làm gia tăng chủng VK đề kháng đa kháng với KS KẾT LUẬN Nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ giải áp đường tiết niệu khẩn cấp phương pháp an toàn, hiệu bệnh nhân nhiễm 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn thực song song với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, giúp làm giảm biến chứng nặng tỉ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 Bệnh viện Bình Dân (2014), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Flukes S., Hayne D (2015), “Retrograde ureteric stent insertion in the management of infected obstructed kidneys”, BJU Int 2015; vol 115(Suppl.5): pp 31-34 Goldsmith Z.G., Oredein-McCoy O., Gerber L., Bañez L.L., Sopko D.R., Miller M.J., Preminger G.M., and Lipkin M.E (2013), “Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and outcomes from a 15-year experience”, BJU Int 2013; vol.115(Suppl.5):31-34 Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), “Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam, tr.61-72 Hsu JM., Chen M., Lin WC., Chang HK., Yang S (2005), “Ureteroscopic management of sepsis associated withureteral stone impaction: is it still contraindicated?”, Urol Int, 2005; vol 74:319–22 Mokhmalji H., Braun PM., Portillo FJ., et al (2001) Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones: A prospective, 10 11 randomized clinical trial J Urol 2001 Apr; vol 165(4): pp 108892 Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L (1998) ”Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi” J Urol.1998; vol 160: pp 1260–4 Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J., et al (2010) “Evidencebased drainage of infected hydronephrosis secondary to ureteric calculi” J Endourol 2010 Feb; vol 24(2): pp.185-9 Rao P.N., Dube D.A., Weightman N.C., et al (1991) “Prediction of septicaemia following endourological manipulation for stones in the upper urinary tract” J Urol 1991; vol.146:955–960 Tô Quốc Hãn (2011), “Đánh giá kết phương pháp xuyên thích thân da tối thiểu bế tắc đường tiết niệu trên”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược TP.HCM Yamamoto Y., Fujita K., Nakazawa S., et al (2012) “Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi” BMC Urol 2012; vol 12:4 Ngày nhận báo: 02/05/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/06/2016 Ngày báo đăng: 30/06/2016 Chuyên Đề Niệu - Thận ... stone nhân NKH từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc ĐẶT VẤN ĐỀ nghẽn Đánh giá hiệu KS liệu pháp sau Viêm thận bể thận cấp tính sỏi niệu đặt thông JJ thành công quản tắc nghẽn bệnh cảnh nhiễm khuẩn. .. nhiễm khuẩn bệnh viện Bình Dân chẩn đoán nhiễm từ đường tiết niệu chiếm khoảng 5%(4) Giải áp khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc thận khẩn khẩn cấp điều trị tiêu chuẩn bệnh nghẽn nhân. .. NKH từ đường niệu có sỏi tắc nghẽn( 3, ,7, 8) Tiêu chuẩn loại trừ Tại Việt Nam, hiệu biến chứng của Dị dạng đường tiết niệu chẩn đốn trước đặt thơng JJ giải áp khẩn cấp bệnh nhân NKH (nang niệu quản,