Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của procalcitonin (PCT) trong theo dõi điều trị bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn khuyết (NKH). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 36 BN NKH có kết quả cấy máu dương tính điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ 05 - 2015 đến 09 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN TRONG THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Nguyễn Việt Phương*; Nguyễn Minh Hải* Trịnh Cơng Điển*; Hồng Tiến Tun* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò procalcitonin (PCT) theo dõi điều trị bệnh nhân (BN) nhiễm khuẩn khuyết (NKH) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 36 BN NKH có kết cấy máu dương tính điều trị Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ 05 2015 đến 09 - 2016, chia thành nhóm: nhóm đáp ứng với phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm phải thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu Kết quả: BN NKH đáp ứng điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ, nồng độ PCT biến đối thời điểm nhập viện, sau 24 48 23,13 ± 29,64 ng/ml, 14,25 ± 7,56 ng/ml 6,25 ± 4,59 ng/ml, khác biệt thời điểm có ý nghĩa thống kê Ngược lại, nhóm NKH khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ, nồng độ PCT biến đối thời điểm nhập viện, sau 24 48 20,87 ± 33,44 ng/ml, 21,05 ± 19,36 ng/ml 28,23 ± 33,14 ng/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận thời điểm sau 48 thời điểm nhập viện Kết luận: PCT có giá trị cao nồng độ CRP theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh BN NKH * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Procalcitonin Research on Treatment Monitoring Value of Procalcitonine in Septicemia Patients Summary Objectives: To evaluate the role of procalcitonine (PCT) in monitoring antibiotic therapy in patients with septicemia Subjects and methods: Prospective study was carried out on 36 septicemic patients in the Department of Infectious Diseases, 103 Millitary Hospital from 05 2015 to 09 - 2016, they were divided into groups: the group responds to the initial antibiotic regimen and the group changes the initial antibiotic regimen Results: Patients with septicemia responded to treatment and antibiotics initially in accordance with the results of antibiotic therapy, the PCT concentration at admission time, after 24 hours and 48 hours were 23.13 ± 29.64 ng/mL, 14.25 ± 7.56 ng/mL and 6.25 ± 4.59 ng/mL, respectively, difference all three time was statistically significant In contrast, the septicemia group did not respond to treatment and the initial antibiotics did not match the results of the antibiotic treatment, the PCT variation at the time of admission, after 24 hours and 48 hours were 20.87 ± 33.44 ng/mL, 21.05 ± 19.36 ng/mL and 28.23 ± 33.14 ng/mL, respectively; the difference was statistically significant only at 48 hours and admission time Conclusion: PCT has a higher value compared with CRP level in monitoring antibiotic treatment response in patients with septicemia * Keywords: Septicemia; Procalcitonine * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Việt Phương (vietphuongnt203@gmail.com) Ngày nhận bài: 03/04/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/09/2017 Ngày báo đăng: 18/09/2017 99 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 T VN Nhim khuẩn huyêt bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, vi khuẩn độc tố vi khuẩn lưu hành máu gây NKH có nguy tử vong cao sốc nhiễm khuẩn rối loạn chức nhiều quan Lâm sàng NKH đa dạng, diễn biến thường nặng khơng có chiều hướng tự khỏi không điều trị kịp thời [4] Việc theo dõi sử dụng kháng sinh BN NKH lâm sàng gặp nhiều khó khăn Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước có kết xét nghiệm vi sinh, nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm Khởi đầu kháng sinh điều trị sai lệch, khơng kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn, dẫn tới sốc nhiễm khuẩn suy chức đa quan, đồng thời gia tăng tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn PCT marker viêm, bên cạnh giá trị chẩn đoán, tiên lượng BN NKH có giá trị cao việc theo dõi đáp ứng điều trị với kháng sinh Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu giá trị PCT theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh BN NKH ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 36 BN NKH có kết cấy máu (+), chia thành nhóm: nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu nhóm phải thay đổi phác đồ điều trị ban đầu Tiến hành xét nghiệm PCT, CRP, bạch cầu (BC) máu: ghi nhận diễn tiến lâm sàng để theo dõi có đáp ứng với kháng sinh điều trị hay không Chúng theo dõi nồng độ CRP, PCT thay đổi theo thời điểm: lúc nhập viện chưa sử dụng kháng sinh (T0), sau 24 (T1) sau 48 (T2) Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Tất đối tượng khám lâm sàng (khai thác bệnh sử, tiền sử, đánh giá toàn thân, khám triệu chứng toàn thân, thăm khác quan) cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hóa máu, cơng thức máu, CRP, cấy máu, PCT) Định lượng nồng độ PCT huyết phương pháp ELISA theo nguyên lý kẹp sandwich - Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 20.0, Medcalc Excel 2010 với thuật toán thống kê ứng dụng y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Nồng độ PCT thay đổi trước sau điều trị nhóm NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu T0 T1 T2 36 36 36 CRP (mg/l) 75,64 ± 54,45 74,78 ± 63,64 68,21 ± 42,34 (p0-1) 0,78 (p0-2) 0,051 PCT (ng/ml) 23,13 ± 29,64 14,25 ± 7,56 6,25 ± 4,59 (p0-1) 0,012 (p0-2) 0,001 Xét nghiệm Số BN 100 p T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 Nhúm NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu, nồng độ CRP có giảm sau 24 giảm đáng kể sau 48 giờ, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nồng độ PCT giảm đáng kể sau 24 48 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Hình 1: Đường biểu diễn động học CRP, PCT nhóm BN NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh Bảng 2: Nồng độ PCT thay đổi trước sau điều trị nhóm NKH khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh Xét nghiệm T0 T1 T2 Số BN 10 10 10 71,54 ± 53,37 72,56 ± 42,97 72,76 ± 55,49 (p0-1) 0,81 (p0-2) 0,76 20,06 ± 22,44 19,25 ± 21,56 26,78 ± 23,59 (p0-1) 0,72 (p0-2) 0,044 CRP (mg/l) PCT (ng/ml) p Nhóm NKH khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu, nồng độ CPR tương đối định có xu hướng tăng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nồng độ PCT sau 24 giảm so với thời điểm nhập viện, nhiên có xu hướng tăng cao thời điểm 48 (p0-2 < 0,05) Hình 2: Đường biểu diễn động học nhóm BN NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh 101 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 Bảng 3: Nồng độ CRP, PCT thay đổi trước sau điều trị nhóm NKH có kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ T0 T1 T2 28 28 28 CRP (mg/l) 75,14 ± 52,65 73,68 ± 53,64 63,28 ± 41,39 PCT (ng/ml) 22,11 ± 37,82 14,35 ± 6,89 6,48 ± 4,29 Nồng độ trung bình Số BN p (p0-1) 0,638 (p0-2) 0,041 (p0-1) 0,034 (p0-2) 0,001 Nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ, nồng độ CRP giảm đáng kể thời điểm 48 (p < 0,05) Nồng độ PCT có giảm đáng kể sau 24 48 (p < 0,05) Hình 3: Đường biểu diễn động học CRP, PCT nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ Bảng 4: Nồng độ PCT thay đổi trước sau điều trị nhóm NKH có kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ Nồng độ trung bình Số BN CRP (mg/l) T0 T1 T2 8 70,32 ± 60,12 70,43 ± 62,18 78,01 ± 57,28 p (p0-1) 0,734 (p0-2) 0,043 PCT (ng/ml) 20,87 ± 33,44 21,05 ± 19,36 28,23 ± 33,14 (p0-1) 0,568 (p0-2) 0,023 Nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ, nồng độ CRP khơng có xu hướng giảm, định sau 24 tăng cao sau 48 (p0-2 < 0,05) Nồng độ PCT có xu hướng tăng tăng cao sau 48 (p0-2 < 0,05) 102 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2017 Hình 4: Đường biểu diễn động học CRP, PCT nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết kháng sinh đồ BÀN LUẬN Biến đổi nồng độ PCT BN NKH có khơng đáp ứng với kháng sinh ban đầu Theo dõi động học điểm sinh học cytokine, CRP, PCT…, Brunkhorsk F.M [2], Dandona [3], Schuetz P [7] ghi nhận cytokine tăng sớm - đầu sau tiếp xúc với chất kích thích (vi khuẩn, độc tố), giảm nhanh sau có thời gian bán hủy ngắn so với CRP PCT CRP tăng chậm hơn, đạt nồng độ đỉnh cao sau - ngày tồn mức cao nhiều ngày Riêng xét nghiệm PCT, so với điểm sinh học ổn định hơn, nồng độ máu tăng sớm vòng từ - đầu sau tiếp xúc với chất kích thích, đạt nồng độ đỉnh cao sau 12 - 24 giảm nhanh sau Trên nhóm NKH có đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu, so sánh động học nồng độ CRP PCT nhận thấy, BN NKH, biến đổi nồng độ PCT BN có đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu rõ rệt qua thời điểm 24 48 Biến đổi nồng độ CRP qua thời điểm chậm hơn, thường sau 48 cần tiếp tục nghiên cứu ngày để khẳng định thêm biến đổi nồng độ CRP đáp ứng điều trị kháng sinh BN NKH Lê Xuân Trường nghiên cứu động học 95 trường hợp NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh sau 48 [1] thấy nồng độ PCT giảm nhanh tới lần lần xét nghiệm thể bắt đầu có đáp ứng với điều trị kháng sinh Trong CRP giảm có lần lần xét nghiệm, riêng bạch cầu máu không thay đổi nhiều xét nghiệm PCT Koksal N CS nghiên cứu theo dõi 67 trẻ sơ sinh nhóm (nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn cục bộ, có khả nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn), so sánh nồng độ theo dõi động học PCT so với CRP Kết cho thấy PCT giảm nhanh CRP có đáp ứng điều trị có giá trị cao CRP chẩn đốn NKH khơng NKH [6] 103 T¹p chí y - dợc học quân số 8-2017 Nhúm BN không đáp ứng điều trị kháng sinh lâm sàng ghi nhận nghiên cứu vào tiêu: dao động nhiệt độ, tình trạng ý thức, tình trạng mạch, huyết áp, tần số thở, tổn thương phổi qua thăm khám lâm sàng, có hay khơng phải đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu, diễn biến lâm sàng nặng lên BN xin viện Nồng độ trung bình CRP qua 24 48 điều trị kháng sinh khởi đầu khơng giảm có xu hướng tăng, không đáng kể so với thời điểm nhập viện, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nồng độ trung bình PCT sau 24 điều trị kháng sinh khởi đầu giảm không đáng kể so với thời điểm nhập viện tăng cao sau 48 điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận thời điểm 48 giờ, thời điểm 24 khơng có ý nghĩa (p > 0,05) So sánh động học nồng độ CRP PCT nhận thấy, BN NKH không đáp ứng điều trị kháng sinh, nồng độ CRP PCT sau 24 tương đối định Sau 48 giờ, PCT tăng đáng kể so với thời điểm nhập viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chúng so sánh nghiên cứu Lê Xn Trường nhóm NKH khơng đáp ứng với điều trị [1] Bảng 5: Biến đổi số lượng BC, nồng độ CRP, PCT trước sau điều trị Xét nghiệm n PCT CRP BC Lần (trước điều trị kháng sinh) 24 19,36 123 12 Lần (sau ngày) 10 22,74 90 11,4 Lần (sau ngày) 17,23 89 10,2 Lần (sau 10 ngày) 25 78 12,8 Kết cho thấy nồng độ PCT thay đổi, yếu tố tiên lượng bệnh đáp ứng hay không đáp ứng với điều trị kháng sinh Biến đổi nồng độ PCT BN NKH có kháng sinh ban đầu phù hợp khơng phù hợp với kết kháng sinh đồ CRP Nồng độ PCT trở bình thường sau ngày điều trị [5] Nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ, nồng độ CRP có giảm nhẹ sau 24 giảm đáng kể sau 48 giờ, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê Ngược lại, nồng độ PCT giảm nhanh sau 24 48 giờ, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Lê Xuân Trường khảo sát 76 trường hợp NKH có kháng sinh khời đầu phù hợp với kết kháng sinh đồ, kết cho thấy trung vị PCT thay đổi sau: 7,13 ng/ml → 1,23 ng/ml → 0,35 ng/ml (p < 0,001) Xét nghiệm CRP BC máu giảm, CRP giảm chậm (24/76 trường hợp = 30%); số lượng BC thay đổi khơng có ý nghĩa trường hợp NKH nặng [1] Theo Koivula I, nhóm BN đáp ứng với điều trị, PCT giảm nhanh sớm Nhóm BN NKH kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kt qu khỏng sinh 104 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2017 đồ, nồng độ CRP PCT tăng nhẹ sau 24 tăng cao sau 48 so với thời điểm nhập viện, khác biệt so với xét nghiệm CRP PCT thời điểm nhập viện ghi nhận thời điểm 48 (p < 0,05) Trong thực tế lâm sàng, trường hợp này, vào xét nghiệm PCT, đổi kháng sinh cho trường hợp tình trạng nhiễm khuẩn có cải thiện ngày tiếp theo; trường hợp, BN nhập viện muộn, thường sau - ngày khởi phát bệnh, tình trạng nhiễm khuẩn nặng, BN sốc nhiễm khuẩn, suy chức đa tạng Theo Lê Xuân Trường: 36 BN NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ trung bình PCT thay đổi từ 19,36 ng/ml → 22,74 ng/ml → 17,23 ng/ml → 52 ng/ml [1] Yukioka H CS: nồng độ PCT BN NKH không phù hợp với kết phân lập vi khuẩn kết kháng sinh đồ giảm sau vài ba ngày điều trị, khơng trở trị số bình thường, khác biệt lần xét nghiệm ngày khơng có ý nghĩa thống kê, thường BN tử vong suy đa quan [8] KẾT LUẬN Procalcitonin có giá trị tin cậy cao theo dõi đáp ứng với kháng sinh, biến đổi nhanh sau 24 48 PCT thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê kháng sinh điều trị khơng thích hợp BN suy đa quan Nồng độ CRP biến đổi chậm PCT, sau 24 thường định có biến đổi đáng kể sau 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Xuân Trường Theo dõi kết điều trị nhiễm trùng huyết chống nhiễm trùng động học PCT Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2014, 18, phụ số 4, tr.107-111 Brunkhorst F.M et al PCT for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock Intensive Care Med 2000, 26, Suppl 2, pp.148-152 Dandona P et al PCT increase after endotoxin injection in normal subjects J Clin Endocrinol Metab 1994, 79 (6), pp.1605-1608 Kempker J.A, Martin G.S The changing epidemiology and definitions of sepsis Clin Chest Med 2016, 37 (2), pp.165-179 Koivula I et al Elevated PCT predicts Gram-negative sepsis in haematological patients with febrile neutropenia Scand J Infect Dis 2011, 43 (6-7), pp.471-478 Koksal N et al Role of PCT and CRP in diagnosis and follow-up of neonatal sepsis Turk J Pediatr 2007, 49 (1), pp.21-29 Schuetz P et al PCT decrease over 72 hours in US critical care units predicts fatal outcome in sepsis patients Crit Care 2013, 17 (3), p.115 Yukioka H et al Plasma PCT in sepsis and organ failure Ann Acad Med Singapore 2001, 30 (5), pp.528-531 105 ... cạnh giá trị chẩn đốn, tiên lượng BN NKH có giá trị cao việc theo dõi đáp ứng điều trị với kháng sinh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu giá trị PCT theo dõi. .. điều trị kháng sinh Trong CRP giảm có lần lần xét nghiệm, riêng bạch cầu máu không thay đổi nhiều xét nghiệm PCT Koksal N CS nghiên cứu theo dõi 67 trẻ sơ sinh nhóm (nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn. .. nhiễm khuẩn cục bộ, có khả nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn) , so sánh nồng độ theo dõi động học PCT so với CRP Kết cho thấy PCT giảm nhanh CRP có đáp ứng điều trị có giá trị cao CRP chẩn đốn NKH khơng