Mục đích nghiên cứu của bài viết này nhằm đánh giá giá trị của NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với việc sử dụng inotrop trong thời gian sớm sau PT ở bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA NT- PROBNP TRONG TIÊN LƢỢNG VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Nguyễn Hồng Sơn*; Nguyễn Thị Quý**; Bùi Đức Thành*; Nguyễn Phú Khánh* Tãm t¾t Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá giá trị NT-ProBNP trước phẫu thuật (PT) với việc sử dụng inotrop thời gian sớm sau PT bệnh nhân (BN) bắc cầu nối chủ vành Phương pháp kết quả: chia BN làm nhóm: nhóm (n = 30), NT-ProBNP < 300 pg/ml; nhóm (n = 30), NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml Giá trị bình thường NT-ProBNP ghi nhận < 300 pg/ml Đánh giá cung lượng tim vào thời điểm T0, T1, T2 So sánh nhóm số huyết động, liều lượng thuốc vận mạch thủ thuật can thiệp Kết cho thấy: phân suất tống máu thất trái (LVEF: Left ventricular ejection fraction), cung lượng tim (CO: Cardiac output) số tim (CI: Cardiac index) nhóm thấp nhóm Thuốc vận mạch sử dụng nhóm có liều lượng cao thời gian kéo dài nhóm Kết luận: đánh giá mức độ NT-ProBNP trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng điều trị suy tim sau PT bắc cầu nối chủ vành * Từ khóa: Suy tim; Bắc cầu nối chủ vành; NT-proBNP STUDY ON THE VALUE OF N-TERMINAL PROBNP IN PROGNOSIS AND TREATMENT OF CARDIAC FAILURE AFTER CORONARY ARTERY BYBASS GRAFT SURGERY SUMMARY The aim of this study was to evaluate the value of the preoperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptid (NT-proBNP) level and the need for the inotropic support in the early postoperative period of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery Methods and results: The patients were divided into groups: NT-proBNP level 300 pg/ml chẩn đốn suy tim có triệu chứng suy tim kèm theo Dựa vào mức độ NT-ProBNP dự đốn mối tương quan mức độ suy tim sau phẫu thuật tim nhu cầu thuốc vận mạch Tuy nhiên, tài liệu nghiên cứu vấn đề chưa nhiều Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá giá trị NT-ProBNP tiên lượng điều trị suy tim BN sau PT bắc cầu nối chủ vành ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, tuổi ≥ 18, Khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện Tim TP Hồ Chí Minh, chia làm nhóm: 138 - Nhóm (n = 30): 30 BN, có mức NT-ProBNP < 300 pg/ml - Nhóm (n = 30): 30 BN, có mức NT-ProBNP ≥ 300 pg/ml * Tiêu chuẩn loại trừ: - Suy thận (creatinin ≥ 130 µmol/l) - Nhồi máu tim cấp - Bệnh lý van tim kết hợp - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả so sánh * Thời điểm đánh giá: T0: phòng mổ, trước PT; T1: sau PT hồi sức; T2: sau PT 16 * Các tiêu theo dõi đánh giá: - Theo dõi nhịp tim, huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐM) monitor - Đánh giá cung lượng tim (CO), số tim (CI), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), áp lực động mạch phổi (PAP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thông qua phương pháp Swan-Ganz - Xét nghiệm NT-ProBNP: phương pháp điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý Sandwich NT-ProBNP mức bình thường < 300 pg/ml - Thuốc vận mạch sử dụng HAĐM < 80 mmHg (có thể chưa bù đủ dịch) Dobutamine lựa chọn đầu tiên, HAĐM khơng đảm bảo kết hợp với noradrenalin adrenalin Dùng bóng đối xung động mạch chủ (IABP) thuốc vận mạch không hiệu - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 KẾT QUẢ nghiªn cøu Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (n1 = 30) (n2 = 30) p 60,1 ± 10,4 60,91 ± 10,29 > 0,05 Chiều cao (cm) 166,05 ± 7,38 167,23 ± 8,41 > 0,05 Cân nặng (kg) 56,69 ± 9,43 57,28 ± 10,56 > 0,05 1,67 ± 0,15 1,69 ± 0,18 > 0,05 Có hút thuốc 12 (40%) 12 (40%) > 0,05 Cao huyÕt ¸p 19 (63%) 22 (73%) > 0,05 Tuổi (năm) Diện tích thể (m ) Tiểu đường (23%) (20%) > 0,05 Tăng mỡ máu 14 (47%) 13 (43%) > 0,05 2,617 ± 0,82 2,462 ± 0,748 > 0,05 Hẹp nhánh mạch vành Sự khác biệt đặc điểm chung nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 2: Đặc điểm PT nhóm nghiên cứu (n1 = 30) (n2 = 30) p Thời gian tuần hoàn thể (phút) 105,3 ± 35,42 108,2 ± 34,71 > 0,05 Thời gian ngừng tim (phút) 60,22 ± 20,84 63,18 ± 20,49 > 0,05 2,69 ± 0,78 2,81 ± 0,66 > 0,05 468,2 ± 235,15 448,18 ± 214,63 > 0,05 Số cầu nối mạch vành Lượng dịch dẫn lưu trung thất (ml) Sự khác biệt nhóm số PT không đáng kể (p > 0,05) Bảng 3: Các sổ huyết động nhóm nghiên cứu To T1 T2 p1a p1b T1 Huyết áp (mmHg) 115,04 ± 26,46 100,38 ± 22,71 102,7 ± 16,56 0,004 0,006 105,5 ± 96,31 ± 21,8 17,4 Tần số tim (nhịp/phút) 69,77 ± 12,5 83,16 ± 18,05 83,97 ± 14,93 0,003 CO (l/phút) 4,28 ± 1,35 5,06 ± 1,05 5,22 ± 1,06 CI (l/phút/m2) 2,43 ± 0,62 2,84 ± 0,61 PCWP (mmHg) 11,18 ± 4,54 PAP (mmHg) p T2 p2a p2b 96,78 ± 14,3 0,003 0,005 > 0,05 0,001 71,91 ± 87,71 ± 92,41 ± 12,48 15,01 12,79 0,001 0,001 > 0,05 0,002 0,001 3,46 ± 0,11 4,15 ± 1,12 4,63 ± 0,81 0,001 0,002 < 0,05 3,01 ± 0,55 0,003 0,001 1,96 ± 0,55 2,44 ± 0,59 2,63 ± 0,42 0,000 0,000 < 0,05 11,48 ± 4,12 9,58 ± 4,62 0,258 0,053 12,28 ± 5,37 12,96 ± 10,47 ± 6,25 5,35 0,675 0,079 > 0,05 16,58 ± 5,93 18,25 ± 6,15 15,43 ± 6,12 0,058 0,554 19,03 ± 6,17 22,18 ± 19,95 ± 8,79 8,06 0,074 0,675 > 0,05 CVP (cmH20) 8,53 ± 3,28 9,01 ± 3,14 7,16 ± 3,02 0,128 0,12 9,48 ± 3,79 10,01 ± 4,85 9,01 ± 4,98 0,713 0,459 > 0,05 LVEF (%) 46,87 ± 5,58 45,96 ± 5,23 47,24 ± 6,08 0,132 0,116 41,15 ± 40,73 ± 42,27 ± 7,12 6,85 7,05 0,11 0,186 < 0,05 139 To TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Trước sau PT, phân suất tống máu thất trái (LVEF), cung lượng tim (CO) số tim (CI) nhóm cao nhóm (p < 0,005) Ở nhóm, huyết áp tâm thu thời điểm T1 T2 giảm, nhịp tim tăng so với trước PT (p < 0,05) Các số CO CI trước PT thấp so với sau PT (p < 0,05) Các số khác PCWP, PAP, CVP khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê trước sau PT Bảng 4: Sử dụng thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Có sử dụng 30 25 83,33 Không sử dụng 21 70 16,67 5,24 ± 4,75 Thời gian (giờ) p < 0,05 30,59 ± 24,46 Sự khác biệt nhóm sử dụng thuốc vận mạch thời gian trung bình sử dụng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 5: Các loại thuốc vận mạch theo nhóm nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm 10% 3,3 20% 0 Nhóm 13,4 6,7 15 50 13,4 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Sự khác biệt nhóm loại thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,05) Bảng 6: Liều lượng thuốc vận mạch (µg/kg/phút) (µg/kg/phút) (µg/kg/phút) Nhóm 3,18 ± 2,35 0,12 ± 0,09 Nhóm 6,27 ± 4,16 0,23 ± 0,19 0,26 ± 0,18 < 0,05 < 0,05 p Sự khác biệt nhóm liều lượng thuốc vận mạch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 7: Liên quan NT Pro-BNP thuốc vận mạch BN NT-ProBNP (pg/ml) 819,41 ± 728,26 BN 188,03 ± 112,16 p < 0,001 Sự khác biệt mức- độ NT-ProBNP BN có không sử dụng thuốc vận mạch đáng kể (p < 0,001) 140 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 BÀN LUẬN Như biết, suy chức tâm thu thất trái tăng áp lực đổ đầy thất BNP NT-ProBNP tăng theo NTProBNP sử dụng chẩn đoán suy tim xung huyết suy thất trái tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến tăng BNP NT-ProBNP tương ứng Xét nghiệm NTProBNP phương pháp điện phát quang theo nguyên lý Sandwich Với NTProBNP mức thấp, yếu tố nguy tử vong thấp [2] Giá trị NTProBNP mức bình thường < 300 pg/ml [1, 3] Khi NT-ProBNP > 300 pg/ml, có ý nghĩa chẩn đoán suy tim Giá trị sở để lựa chọn chia nhóm nghiên cứu Cả ProBNP NT-ProBNP sử dụng để chẩn đoán suy tim, NTProBNP có độ nhạy độ đặc hiệu cao sử dụng cách độc lập, phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu cao suy tim Giá trị chẩn đoán NT-ProBNP có độ xác đáng tin cậy so với BNP, thời gian bán hủy NT-ProBNP dài [4, 5] Ở người bình thường, nồng độ BNP NTProBNP máu Khi có rối loạn chức thất trái, nồng độ NT-ProBNP tăng cao gấp - 10 lần so với BNP NT-ProBNP huyết tăng BN suy thận Vì vậy, nghiên cứu BN có creatine > 130 µg/l [6] loại khỏi nghiên cứu BN nữ có trọng lượng thể cao có NT-ProBNP mức cao ngược lại Do đó, có mối liên quan NT-ProBNP với sổ thể (BMI) [7] Tuy nhiên, tăng giảm NT-ProBNP BN không đáng kể 141 Huyết áp động mạch trung bình cao khơng ảnh hưởng tới mức độ NT-ProBNP BN khơng có suy chức thất trái Vì vậy, NT-ProBNP có giá trị chẩn đốn BN huyết áp cao có suy chức tâm thu thất trái Sự khác biệt nhóm nghiên cứu trọng lượng thể huyết áp cao trước PT khơng có ý nghĩa thống kê Ở BN suy tim mạn có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy chức tâm thu đánh giá siêu âm tim Ghi nhận NT-ProBNP có mối liên quan với chức tống máu thất trái (LVEF) NT-ProBNP huyết tăng BN có suy chức thất trái Nồng độ NT-ProBNP huyết dấu hiệu có ích đánh giá phục hồi chức tống máu thất trái (LVEF), đặc biệt BN sau PT bắc cầu nối chủ vành (CABG) có yếu tố nguy cao Nó có mối tương quan nghịch đảo với LVEF Nếu NT-ProBNP tăng LVEF giảm Trong nghiên cứu chúng tơi, LVEF nhóm cao nhóm Nồng độ NTProBNP huyết thấy BN có triệu chứng suy tim LVEF ≤ 40% có độ nhạy độ đặc hiệu cao có giá trị tốt tương đương với NBP [9] NT-ProBNP sử dụng để phát trường hợp suy tim mà kỹ thuật cận lâm sàng khó thực Nó có ý nghĩa quan trọng tiên lượng bệnh Hơn nữa, nhà tim mạch sử dụng NT-ProBNP “test” chẩn đoán điều trị suy tim cần thiết Tuy nhiên, không nên tin tưởng tuyệt LVEF số tốt tiên lượng giá trị phù hợp chẩn đoán Mặc dù vậy, hầu hết NT-ProBNP tăng tương ứng với kết siêu âm tim TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Trong 34 BN tiến triển tới suy tim cần sử Kết nghiên cứu nhóm cho thấy, dụng thuốc vận mạch, giá trị trung bình NT- NT-ProBNP cao khơng bị ảnh hưởng ProBNP 819,41 ± 728,26 pg/ml Trong PCWP, PAP CVP đó, 26 BN lại khơng sử dụng thuốc vận Trong trường hợp suy chức tim, mạch, khơng có biểu suy tim, giá trị việc lựa chọn sử dụng thuốc vận mạch để đạt trung bình NT-ProBNP 188,03 ± huyết áp CI ổn định quan trọng 112,16 pg/ml S (bảng 7) Sự khác biệt có ý Lựa chọn thuốc vận mạch theo bệnh học nghĩa thống kê (p < 0,001) suy tim chế tác dụng Cũng số nghiên cứu khác, thuốc Các tác giả ghi nhận mối quan hệ thấy NT-ProBNP có giá trị ngang sử dụng thuốc vận mạch NT- với LVEF dự đoán suy tim ProBNP [10] Kết bảng cho thấy, liều suốt thời gian sau PT bắc cầu nối chủ vành lượng trung bình thuốc vận mạch Giá trị NT-ProBNP huyết tỷ lệ nghịch nhóm thấp so với nhóm 2; khác với CO CI Với CO CI, giá trị thấp biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Việc sử dấu hiệu suy tim với cung lượng thấp [10] dụng kết hợp thuốc vận mạch nhóm Trong nghiên cứu này, giá trị CO CI cao cao nhóm (p < 0,05) (bảng 5) nhóm 1, nhóm có giá trị NT- Thời gian trung bình sử dụng thuốc vận ProBNP giới hạn bình thường, mạch nhóm (30,59 ± 24,46 giờ), cao nhóm 2, CO CI mức thấp (bảng nhóm (5,24 ± 4,75 giờ) (bảng 4) 3) KẾT LUẬN Ở BN có suy chức tâm thu thất trái, tăng áp lực đổ đầy thất trái kèm theo Nghiên cứu 60 BN PT bắc cầu nối chủ NT-ProBNP mức cao [11] Do tăng áp lực vành, chia làm nhóm; nhóm (NT-ProBNP < mao mạch phổi bít (PCWP) dẫn tới tăng độ 300 pg/ml); nhóm (NT-ProBNP ≥ 300 căng bên tâm thất, làm cho NT- pg/ml), kết cho thấy: ProBNP tăng theo CVP phản ánh đổ - Có mối liên quan mức độ NT- đầy tim gây nên tình trạng tăng căng ProBNP với việc sử dụng thuốc vận mạch tim CVP tăng nguyên nhân BNP sau PT: sử dụng thuốc vận mạch với liều tăng [8] Các giá trị PCWP, PAP CVP lượng trung bình, kết hợp thuốc thời gian giới hạn bình thường nhóm sử dụng cao nhóm có NT-ProBNP khác biệt nhóm nhóm khơng cao trước PT có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Kết - NT-ProBNP huyết số quan phù hợp với nghiên cứu trọng đánh giá phản ánh tức chức Morimoto K CS: khơng có mối quan hệ thất trái sau PT bắc cầu nối chủ vành NT-ProBNP với giá trị PCWP, PAP Nồng độ NT-ProBNP huyết trước PT CVP [10] dự đốn tình trạng suy tim cấp sau PT 142 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hong SN, Yoon NS, Ahn Y, Lim SY, Kim YS, Yun KH et al N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts significant coronary artery lesion in the unstable angina patients with normal electrocardiogram, echocardiogram, and cardiac enzymes Circ J 2005, pp.1472-1476 Gustafsson F, Steensgaard-Hansen et al Diagnostic and prognostic performance of Nterminal Pro BNP in primary care patients with suspected heart failure J Card Fail 2005, pp.1520 Mukoyama M et al Brain natriuretic peptide as a novel cardiac hormone in humans J Clin Invest 1991, pp.1402-1412 Pfister R, Scholz M, Wielckens K, Erdmann E, Schneider CA Use of NT-proBNP in routine testing and comparison to BNP Eur J Heart Fail 2004, pp.289-293 Vanderheyden M et al Head to head comparison of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in patients with/without left ventricular systolic dysfunction Clin Biochem 2006, pp.640-645 143 Ishizaka Y, Yamamoto Y et al Molecular forms of human brain natriuretic peptide (BNP) in plasma of patients on hemodialysis (HD) Clin Nephrol 1995 pp.237-242 Daniels LB, Clopton P et al How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure Am Heart J 2006 pp.999-1005 Atinou A, Burch M et al Brain natriuretic peptide and fluid volume homeostasis; studies during cardiopulmonary bypass surgery Clin Auton Res 1993, pp.275-280 Costello-Boerrigter LC et al Amino terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community J Am Coll Cardiol 2006 pp.345-353 10 Morimoto K et al Preoperative changes in plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac surgery Surg Today 1998, pp.23-28 11 Forfia PR, Watkin SP et al Relationship between B-type natriuretic peptide and pulmonary capillary wedge pressure in the intensive care unit J Am Coll Cardiol 2005, pp.1667-1671 ... độ suy tim sau phẫu thuật tim nhu cầu thuốc vận mạch Tuy nhiên, tài liệu nghiên cứu vấn đề chưa nhiều Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá giá trị NT -ProBNP tiên lượng điều trị suy tim BN sau. .. suy tim BN sau PT bắc cầu nối chủ vành ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN PT bắc cầu nối chủ vành, tuổi ≥ 18, Khoa Hồi sức Tích cực - Bệnh viện Tim TP Hồ Chí Minh,... 3) Kết - NT -ProBNP huyết số quan phù hợp với nghiên cứu trọng đánh giá phản ánh tức chức Morimoto K CS: khơng có mối quan hệ thất trái sau PT bắc cầu nối chủ vành NT -ProBNP với giá trị PCWP,