Bài viết khảo sát giá trị giá trị tiền phẫu của nồng độ tiền hormone đầu tận nitơ của BNP và đánh giá giá trị của NT-ProBNP trong tiên lượng diễn tiến hậu phẫu phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA NT-PROBNP TRONG TIÊN LƯỢNG DIỄN TIẾN HẬU PHẪU Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH Bùi Thị Hồng Duyên*, Vũ Trí Thanh**, Nguyễn Thị Băng Sương*** Lê Minh Khơi** TĨM TẮT Mở đầu Các peptide thải natri niệu sử dụng rộng rãi lâm sàng điểm sinh học quan trọng lĩnh vực tim mạch người lớn Tuy vậy, điểm chưa nghiên cứu ứng dụng nhiều tim mạch nhi phẫu thuật tim mạch nhi Mục tiêu Khảo sát giá trị giá trị tiền phẫu nồng độ tiền hormone đầu tận nitơ BNP đánh giá giá trị NT-ProBNP tiên lượng diễn tiến hậu phẫu phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu Trẻ em từ đến 15 tuổi chẩn đoán xác định bệnh tim bẩm sinh phẫu thuật tim mở NT-ProBNP định lượng trước mổ tìm hiểu mối tương quan điểm với diễn tiến sau mổ Kết Nghiên cứu thu nhận 177 bệnh nhân Nồng độ NT-ProBNP tiền phẫu: 759,8 ± 2819,9 pg/ml (thấp 13,1pg/ml; cao 30807 pg/ml) Hệ số tương quan nồng độ NT-ProBNP tiền phẫu với thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian nằm hồi sức, thởi gian lưu nội khí quản/thở máy, thời gian sử dụng vận mạch thời gian nằm viện 0,2271, 0,2273, 0,2221, 0,4814, 0,5250, 0,6714 0,4279 Kết luận Nồng độ NT-ProBNP tiền phẫu có tương quan vừa đến chặt với điểm tình trạng diễn tiễn hồi sức sau phẫu thuật tim hở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Peptide xem điểm sinh học hữu ích có giá trị tiên lượng tim mạch nhi phẫu thuật tim mạch nhi Từ khoá: NT-ProBNP, tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, trẻ em ABSTRACT PREOPERATIVE CONCENTRATIONS OF N-TERMINAL PRO-HORMONE OF BNP (NT-PROBNP) CAN PREDICT THE POSTOPERATIVE COURSE IN CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY Bui Thi Hong Duyen, Vu Tri Thanh, Nguyen Thi Bang Suong, Le Minh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 21 - No - 2017: 44 – 49 Background: The natriuretic peptides have been widely used as useful biomarkers in adult cardiology These markers are, however, not adequately investigated and clinically applied in pediatric cardiology and pediatric cardiac surgery Objectives: The current study was designed to examine the preoperative concentrations of NT-ProBNP in different groups of congenital heart diseases (CHD) in children and investigate the value of preoperative concentrations of NT-ProBNP in predicting the intraoperative as well as postoperative course of children with CHD undergoing cardiac surgery Methods: All children from to 15 years old with confirmed diagnosis of CHD and underwent cardiac surgery were recruited NT-ProBNP concentrations were measured preoperatively and the correlations between *Bộ môn Dược Lý, Khoa Y, ĐH Y Dược TP HCM **Trung tâm Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP HCM *** Khoa Xét Nghiệm, BV Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc:PGS TS Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email:leminhkhoimd@gmail.com 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học these concentrations and markers of severity intra- and postoperatively were investigated Results Our study recruited 177 pediatric patients The mean preoperative NT-ProBNP concentrations were 759,8 ± 2819,9 pg/mL (min 13.1pg/mL; max 30807 pg/mL) The correlation efficient between preoperative NT-ProBNP concentrations with durations of anesthesia, cardiopulmonary bypass, aortic cross clamp,postoperative ICU stay, intubation/ventilation, inotropic-vasopressive medication and hospitalisation length were 0.2271, 0.2273, 0.2221, 0.4814, 0.5250, 0.6714 0.4279, respectively Conclusions: Preoperative concentrations of NT-ProBNP showed moderate to fairly good correlation with severity in postoperative course in children with CHD undergoing cardiac surgery This peptide should be considered as a useful marker in pediatric cardiology and pediatric cardiac surgery Keywords: NT-ProBNP, congenital heart disease, cardiac surgery, chiddren mạch với nguyên nhân hơ hấp trẻ em khó thở MỞ ĐẦU Một số liệu ỏi gợi ý Bệnh tim bẩm sinh (TBS) khiếm khuyết peptide có triển vọng sử tim và/hoặc, mạch máu lớn xuất dụng điểm bệnh tim có tím, từ lúc sinh Tần suất xuất bệnh khoảng bệnh tim tắc nghẽn bệnh tim viêm Nồng đến 12 trường hợp cho 1000 lần sinh sống độ NT-proBNP tăng cao trước phẫu thuật tim có Cùng với phát triển ngành tim mạch nhi giá trị tiên đoán độc lập thời gian nằm hồi sức khoa, phẫu thuật tim mạch, hồi sức tim mạch trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh(5) nhi, tỉ lệ sống trẻ em mắc bệnh tim cải Ở Việt Nam giới, thiện cách ngoạn mục(2,3) năm vừa qua, có nhiều cơng trình Bên cạnh phương tiện chẩn đốn bệnh nghiên cứu khảo sát giá trị NT-proBNP tim kinh điển khám lâm sàng, điện tâm đồ, thực hành lâm sàng nhằm chẩn đoán rối X-quang ngực kỹ thuật siêu loạn chức thất, phân biệt nguyên nhân âm tim-Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính đa dãy hơ hấp với ngun nhân tim bệnh nhân khó đầu dò, cộng hưởng từ tim điểm sinh thở, giá trị tiên lượng theo dõi đáp ứng hóa đóng vai trò quan trọng với điều trị Những nghiên cứu khẳng chẩn đoán, tiên lượng theo dõi đáp ứng điều định giá trị hữu ích NT-proBNP thực trị bệnh nhân mắc bệnh tim, có trẻ hành lâm sàng tim mạch người lớn Tuy nhiên, em mắc bệnh TBS Một điểm nghiên cứu trẻ em hạn chế sinh học nghiên cứu sử dụng rộng rãi giới chưa thấy Việt Nam Đặc biệt lâm sàng peptide thải natri niệu(4) chưa có nghiên cứu giá trị tiên lượng Các nghiên cứu gần gợi ý BNP NT-proBNP tiền phẫu trẻ mắc bệnh TBS cần tiền hormone đầu tận nitơ (N-Terminal phẫu thuật can thiệp Chính lý Pro-hormone of BNP, NT-ProBNP) có giá trị ưu chúng tơi tiến hành đề tài việt so với ANP NT-ProANP phát Kết nghiên cứu giúp xác định giá trị rối loạn chức thất trái(1) tiên lượng NT-proBNP thực hành Trẻ em mắc bệnh tim làm tăng gánh thể tích lâm sàng tim mạch nhi khoa, đặc biệt phẫu và/hoặc áp lực thất phải thất trái có thuật tim mạch nhi Kết nghiên cứu biểu tăng nồng độ NT-ProBNP Một số giúp đóng góp vào y văn tiền đề cho nghiên cứu cho thấy trẻ em suy tim xung huyết, nồng độ NT-proBNP có tương quan với hoạt động chức trẻ NT-proBNP có khả chẩn đốn phân biệt ngun nhân tim nghiên cứu Mục tiêu Khảo sát nồng độ NT-proBNP trẻ em 45 Nghiên cứu Y học mắc bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 0,3 xem tương quan lỏng lẻo;r = 0,3 đến < Khảo sát giá trị tiên lượng phẫu thuật, gây 0,5 tương quan mức độ vừa; r = 0,5 đến < 0,7 mê, hồi sức nồng độ NT-proBNP tiền phẫu tương quan chặt chẽ r ≥ 0,7 xem trẻ em mắc bệnh TBS phẫu thuật tương quan chặt chẽ tim mở Vấn đề y đức ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU đốn điều trị trước mổ, q trình gây mê Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp khơng có tác động có hại lên bệnh nhân Bệnh nhân khơng tốn thêm chi phí cho xét nghiệm nghiên cứu mà việc xét nghiệm việc làm thường qui nghiên cứu tiến hành với bệnh nhân xét nghiệm NT-proBNP Thông tin thu thập nghiên cứu lấy từ kết xét nghiệm Những thông tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà khơng mục đích khác nghiên cứu khơng vi phạm vấn đề y đức phẫu thuật, trình hồi sức theo dõi cho KẾT QUẢ Nghiên cứu mô tả cắt ngang Tất trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh từ đến 15 tuổi nhập viện điều trị khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/06/2015 đến 31/03/2016 Mỗi bệnh nhân có phiếu thu thập số liệu ghi nhận tất thông tin hành chính, chẩn đến bệnh nhân xuất viện Mẫu máu xét nghiệm NT-ProBNP lấy lúc với xét nghiệm tiền phẫu tiền thủ thuật Định lượng NT-ProBNP thực máy tự động Khoa Xét nghiệm, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu, thu nhận 177 bệnh nhân trẻ em (BN) mắc bệnh TBS Nam chiếm 89 BN nữ 88 BN Tuổi trung bình 3,54 ± 3,15 tuổi (nhỏ tháng, lớn 14 tuổi) Dữ liệu thu nhận quản lý Dân số nghiên cứu chia thành năm Excel Phân tích số liệu phần mềm nhóm theo tổn thương giải phẫu huyết động Stata.13.0 số liệu nhập vào máy vi tính gồm Nhóm gồm thơng liên thất bệnh TBS sau đầy đủ phân tích phần làm giãn thất trái (n = 96), Nhóm gồm Tứ mềm thống kê Các số thống kê mô tả chủ chứng Fallot biến thể (n = 40), Nhóm yếu sử dụng tần số tỉ lệ phần trăm Ngoài ra, BN có giãn thất phải (n = 13), Nhóm biến số định lượng, ví dụ giá trị bệnh TBS phức tạp tim thất (n = 19) nồng độ NT-proBNP, thời gian giai đoạn mê, Nhóm gồm bệnh TBS khơng xếp loại giai đoạn hồi sức… kết trình vào bốn nhóm (n = 9) bày dạng trung bình độ lệch chuẩn (nếu Bảng Tỷ lệ BN sử dụng thuốc tim mạch trước phẫu thuật phân bố chuẩn) trung vị kèm theo khoảng tứ phân vị, giá trị tối thiểu giá trị tối đa (nếu không phân bố chuẩn) Trị số p tính theo phép kiểm phù hợp (t-test, ANOVA, MannWhitney, Kruskal-Wallis) giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Hệ số tương quan r < 46 Thuốc Bệnh nhân (n = 177) Tỷ lệ % Không sử dụng thuốc Lợi tiểu Ức chế men chuyển Ức chế bêta Kháng đông 73 68 29 29 41,2 65,4 27,9 27,9 8,6 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Thuốc có tỉ lệ sử dụng cao thuốc lợi tiểu để điều trị suy tim thuốc giãn mạch chống có thắt đường thất phải Tứ chứng Fallot Biểu đồ cho thấy tình hình sử dụng thuốc trước mổ Khoảng 40% trẻ em không cần điều trị thuốc tim mạch trước phẫu thuật Đây nhóm bệnh tim có tổn thương giải phẫu cần sửa chữa không gây nên triệu chứng suy tim biểu tắc nghẽn hoàn tồn dòng máu lên phổi Trong nhóm trẻ cần phải điều trị thuốc, đa phần cần dùng loại (thường lợi tiểu), trường hợp phải phối hợp đến loại thuốc Biểu đồ 1: Kết hợp thuốc tim mạch BN TBS trước phẫu thuật Nồng độ NT-ProBNP dân số nghiên cứu Nồng độ NT-ProBNP trung bình:759,8 ± 2819,9 pg/ml (thấp 13,1pg/ml; cao 30807 pg/ml) Nồng độ NT-ProBNP trung vị 179 pg/ml (TPV 25%: 87,2 pg/ml; TPV 75%: 382,3 pg/ml) Bảng Nồng độ NT-proBNP nhóm bệnh TBS Nhóm bệnh Nhóm (n = 95) Nhóm (n = 40) Nhóm (n = 13) Nhóm (n = 19) Nhóm (n = 8) NT-proBNP (pg/ml) 679,3 ± 1846,0 303,8 ± 429,4 236,4 ± 238,0 1064,1 ± 2752,3 4123,0 ± 10786,3 Nhỏ 13,1 59,2 30,7 25,6 68,4 Lớn 14740 2803 833.9 12257 30807 p 0,2374 Tương quan nồng độ NT-proBNP tiền phẫu với diễn tiến sau mổ Bảng Tương quan nồng độ NT-ProBNP trước mổ với thời gian gây mê phẫu thuật hồi sức sau mổ tim mở Thời gian TB ± SD r p Gây mê (giờ) Tuần hoàn thể (giờ) Kẹp động mạch chủ (giờ) Hồi sức (giờ) Lưu nội khí quản (giờ) Sử dụng vận mạch (giờ) Nằm viện (ngày) 273,8 ± 69,6 95,5 ± 49,6 66,2 ± 46,9 76,4 ± 53,9 18,8 ± 19,5 97,9 ± 86,9 17,2 ± 11,8 0,2271 0,2373 0,2221 0,4814 0,5250 0,6714 0,4279 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Mục tiêu quan trọng nghiên cứu khảo sát khả tiên đốn diễn tiến q trình gây mê phẫu thuật giai đoạn hồi sức sau mổ Chúng tơi tìm hiểu mối tương quan nồng độ NT-ProBNP tiền phẫu với thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ thông số đánh giá mức độ phức tạp mổ Nghiên cứu đặc biệt trọng đến xác định hệ số tương quan NT-ProBNP tiền 47 Nghiên cứu Y học phẫu với điểm mức độ nặng giai đoạn hậu phẫu thời gian nằm hồi sức, thời gian đặt nội khí quản/thở máy, thời gian sử dụng vận mạch thời gian nằm viện Do tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu q thấp, chúng tơi khơng khảo sát giá trị điểm tiên lượng tử vong BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, BN chủ yếu độ tuổi nhũ nhi Điều phản ánh thực tế ngày khả phẫu thuật tim mở trẻ nhỏ cân phát triển Việc phẫu thuật sớm giai đoạn nhũ nhi tránh biến chứng không mong muốn bệnh tim bẩm sinh giãn buồng tim, suy tim, tăng áp động mạch phổi, đa hồng cầu, viêm phổi, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất tâm thần vận động Một thuốc đầu tay sử dụng cho trẻ em bị suy tim thuốc lợi tiểu Điều phản ánh nghiên cứu với 68/104 bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu tổng bệnh nhân tham gia sử dụng thuốc chiếm 65,4% Trong điều trị suy tim trẻ em, thuốc thường dùng lợi tiểu đơn độc kết hợp với ức chế men chuyển.Các thuốc ức chế bêta khơng cho với mục đích điều trị suy tim mà định để điều trị phòng ngừa tím trẻ em mắc Tứ chứng Fallot Một số trẻ phẫu thuật tạm thời trước có dùng vật liệu nhân tạo có định kháng đông chống kết tập tiểu cầu Nồng độ NT-ProBNP dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ NT-proBNP trung bình 759,8 ± 2819,9 pg/ml tương đương với giá trị NT-proBNP nghiên cứu Perez-Piaya 691 pg/ml(6) Moses cộng khảo sát nhóm bệnh tim bẩm sinh tím (372 pg/ml) tim bẩm sinh khơng tím (1023 pg/ml)(5), nên giá trị có khác biệt rõ với nghiên cứu 48 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Có thể thấy nồng độ NT-proBNP dao động khoảng lớn nhóm bệnh Chúng tơi tạm lý giải cho dù tổn thương bệnh lý tương tự mức độ nặng tổn thương khác nhau, hệ mức độ suy tim khác nên NT-proBNP khác nhiều Như vậy, nói giá trị NT-proBNP khơng phải dùng để chẩn đốn tổn thương mà dùng để hỗ trợ đánh giá mức độ nặng tổn thương Tương quan nồng độ NT-proBNP tiền phẫu với diễn tiến sau mổ Nghiên cứu chúng tôi, tương quan NT-proBNP tiền phẫu với thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch lỏng lẻo (r < 0,3) Trong nghiên cứu Walsh cộng hệ số tương quan NT-proBNP với thời gian tuần hoàn thể (CPB) (với r = 0,445, p = 0,005)(7), tương quan mức độ vừa Cõ lẽ khác Walsh cộng nghiên cứu độ tuổi – tuổi, chúng tơi nghiên cứu từ – 15 tuổi Mặc khác, thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ phản ánh mức độ phức tạp mổ không phản ánh mức độ suy tim Trong nghiên cứu chúng tôi, tương quan NT-proBNP với thời gian hồi sức, thời gian nội khí quản r = 0,4814, p < 0,05 r = 0,5250, p < 0,05 tương quan từ vừa đến chặt chẽ Kết tương tự nghiên cứu Walsh cộng sự(7) Như vậy, nồng độ NT-proBNP trước mổ có khả tiên đoán thời gian hồi sức thở máy sau mổ Tương tự, giá trị NT-proBNP tiền phẫu có tương quan chặt chẽ với thời gian dùng vận mạch với hệ r = 0,6714 (p < 0,05).Đây xem phát quan trọng Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu vai trò NT-proBNP tiên lượng thời gian vận mạch Một số nghiên cứu, ví dụ tác giả Perez-Piaya đưa kết luận nồng độ NT-proBNP tiền phẫu tăng cao trước phẫu thuật yếu tố tiên lượng độc lập Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 cho chăm sóc kéo dài nhi khoa(6) Như vậy, thông số quan trọng đánh giá mức độ nặng giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật tim hở trẻ em thời gian nằm hồi sức, thời gian đặt nội khí quản thở máy hỗ trợ thời gian dùng vận mạch đu có tương quan từ trung bình đến chặt với nồng độ NTproBNP tiền phẫu Do hạn chế thiết kế nghiên cứu điều kiện khách quan chủ quan, không khảo sát giá trị NT-proBNP tiên đoán biến cố hậu phẫu ví dụ rối loạn nhịp Mặc khác, điều kiện tài khơng cho phép, chúng tơi thực định lượng NT-proBNP giai đoạn hậu phẫu định lượng NTproBNP giai đoạn phản ánh tốt tình trạng thực tế bệnh nhân Đây hướng nghiên cứu tương lai Nghiên cứu Y học siêu âm tim, chụp MSCT, khảo sát huyết động học NT-proBNP phương tiện giúp thầy thuốc lâm sàng có thêm kiện tiên lượng mức độ nặng giai đoạn hậu phẫu Trong tương lai cần có nghiên cứu giá trị NT-proBNP nhóm bệnh ri êng biệt cần khảo sát biến đổi điểm giai đoạn hậu phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾTLUẬN Đây nghiên cứu lần thực Việt Nam khảo sát giá trị NT-proBNP tim bẩm sinh trẻ em tìm hiểu giá trị tiên lượng điểm sinh học phẫu thuật tim mạch nhi NT-proBNP khơng có khả phân biệt nhóm tổn thương giải phẫu tim bẩm sinh có tương quan lỏng lẻo với thời gian mổ Điều quan trọng là, nghiên cứu chứng minh NT-proBNP tiền phẫu có giá trị tốt để góp phần tiên lượng diễn tiễn bệnh nhân hậu phẫu Như vậy, bên cạnh xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Gerber L, Stewart R, Legget M, West T, French L, Sutton TM, Yandle TG, French JK, Richards AM, White HD (2003) Increased plasma natriuretic peptide levels reflect symptom onset in aortic stenosis Circulation,107: pp 1884-90 Karl R, Cochrane D, Brizard P (1999) Advances in pediatric cardiac surgery Curr Opin Pediatr, 11: pp.419-424 Mann L, Bristow R (2005) Mechanisms and models in heart failure: the biomechanical model and beyond Circulation,111: pp 2837-49 Mohammed A, Januzzi L Jr (2009) Natriuretic peptide guided heart failure management Curr Clin Pharmacol,4: pp 87-94 Moses J, Mokhtar I, Hamzah A et al (2011) Usefulness of NTerminal pro-B type natriuretic peptide as a screening tool for identifying pediatric patients with congenital heart disease Lab Med, 42: pp 75-80 Pérez-Piaya M1, Abarca E, Soler V, Coca A, Cruz M, Villagrá F, Giannivelli S, Asensio A (2010) Levels of N-terminal-probrain natriuretic peptide in congenital heart disease surgery and its value as a predictive biomarker Interact Cardiovasc Thorac Surg, 12: pp 461-466 Walsh R, Boyer C, LaCorte J, Parnell V, Sison C, Chowdhury D, Ojamaa K (2008) N-terminal B-type natriuretic peptide levels in pediatric patients with congestive heart failure undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc Surg, 135: pp 98-105 Ngày nhận báo: 07/04/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 14/04/2017 15/05/2017 49 ... đoạn hậu phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾTLUẬN Đây nghiên cứu lần thực Việt Nam khảo sát giá trị NT-proBNP tim bẩm sinh trẻ em tìm hiểu giá trị tiên lượng điểm sinh học phẫu thuật tim mạch nhi NT-proBNP. .. điều trị Những nghiên cứu khẳng chẩn đoán, tiên lượng theo dõi đáp ứng điều định giá trị hữu ích NT-proBNP thực trị bệnh nhân mắc bệnh tim, có trẻ hành lâm sàng tim mạch người lớn Tuy nhiên, em mắc. .. với hoạt động chức trẻ NT-proBNP có khả chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tim nghiên cứu Mục tiêu Khảo sát nồng độ NT-proBNP trẻ em 45 Nghiên cứu Y học mắc bệnh tim bẩm sinh trước phẫu thuật Y Học