Đặt vấn đề Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Mỹ và châu Âu. Tỷ lệ mắc bệnh mới hiện đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam và đã trở thành vấn đề thời sự bởi bệnh có liên quan rõ rệt đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sống, chi phí điều trị và chăm sóc người bệnh [ 9]. Những tiến bộ trong dự phòng, chẩn đoán, điều trị bệnh động mạch vành đã và đang được áp dụng. Ngoài việc điều trị bằng thuốc, kỹ thuật nong và đặt Stent (giá đỡ) động mạch vành đang ngày càng phát triển, mặc dù vậy việc điều trị bệnh bằng phương pháp này không phải lúc nào cũng được chỉ định. Nhiều bệnh nhân cần phải được điều trị tái tưới máu bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành. Lần đầu tiên phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được Baily thực hiện vào năm 1957 [ 18], [49]. Bệnh nhân có nhiều động mạch vành tổn thương với chức năng thất trái kém đã được phẫu thuật, kết quả được so sánh với phương pháp điều trị can thiệp mạch vành qua da [ 56], [59], sự cải thiện có ý nghĩa về phân số tống máu và rối loạn vận động vùng sau phẫu thuật đã được ghi nhận [ 10], [55]. Phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành đã chứng minh được lợi ích trong việc bảo tồn, cải thiện chức năng thất trái ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành [ 48], đặc biệt với phẫu thuật không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ hạn chế được thiếu máu cơ tim do kẹp động mạch chủ kéo dài và tác dụng không mong muốn của tuần hoàn ngoài cơ thể. Việc theo dõi tình trạng bệnh sau phẫu thuật, trong đó có chức năng tâm thu thất trái là rất cần thiết và đã trở thành một trong những yếu tố quan trọng trong tiên lượng, chỉ định điều trị bệnh tiếp theo cũng như để đánh giá kết quả điều trị. Thông tim, chụp buồng tim là các phương pháp đánh giá chức năng thất trái rất chính xác. Tuy nhiên các phương pháp thăm dò xâm nhập này chi phí lớn hơn, đòi hỏi trang thiết bị - kỹ thuật cao, tỷ lệ tai biến nhiều hơn và chưa mang tính phổ biến. Cân nhắc đến tính tiện dụng, giá thành của một số phương pháp thăm dò, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật siêu âm - Doppler tim để đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành [ 30], [53]. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu chi tiết và đầy đủ nào về đánh giá chức năng tâm thu thất trái trước và sau phẫu thuật bắc cầu chủ - vành mà không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trước và sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể" nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm - Doppler tim trước và sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (sau phẫu thuật 7 ngày và 30 ngày). 2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật này.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội ====== XW ====== Trần Văn Phú Đánh giá chức năng tâm thu thất tráI trớc v sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vnh không dùng tuần hon ngoi cơ thể luận văn thạc sỹ y học H nội 2008 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội ====== XW ====== Trần Văn Phú Đánh giá chức năng tâm thu thất tráI trớc v sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vnh không dùng tuần hon ngoi cơ thể Chuyên ngành : Nội tổng hợp Mã số : 60.72.20 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Lân Việt H nội 2008 Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Đại cơng về bệnh động mạch vành 3 1.1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Việt Nam 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý động mạch vành 4 1.1.3. Sinh lý bệnh và hậu quả của bệnh động mạch vành 6 1.1.4. Diễn biến lâm sàng bệnh động mạch vành 8 1.1.5. Định lợng men tim 14 1.1.6. Chụp động mạch vành 15 1.1.7. Phơng pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành 15 1.2. Chức năng tâm thu thất trái 16 1.2.1. Một số phơng pháp đánh giá chức năng tâm thu thất trái 16 1.2.2. Chức năng tâm thu thất trái và tiên lợng bệnh 23 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25 2.1. Đối tợng nghiên cứu 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26 2.2.1. Các bớc tiến hành 26 2.2.2. Phơng pháp tiến hành thăm dò Siêu âm - Doppler tim 27 2.2.3. Chụp động mạch vành chọn lọc 32 2.2.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể 33 2.3. Đánh giá kết quả 34 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 35 3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 35 3.1.1. Tuổi, giới 35 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 36 3.1.3. Tổn thơng động mạch vành 37 3.1.4. Vị trí, số lợng cầu nối 39 3.1.5. Vật liệu làm cầu nối 40 3.1.6. Tiến trình phẫu thuật 40 3.1.7. Biến chứng sau phẫu thuật 41 3.2. Biến đổi một số thông số trớc và sau phẫu thuật 42 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 42 3.2.2. Kết quả thăm dò về men tim 43 3.2.3. Vận động vùng thành tim 45 3.2.4. Các thông số về kích thớc, thể tích, phân số co ngắn và phân số tống máu thất trái 47 3.3. Một số yếu tố ảnh hởng đến chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vành 49 3.3.1. Một số thông số lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh lý 49 3.3.2. Một số thông số trên siêu âm 50 3.4. Một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật. 50 3.4.1. ảnh hởng của tiền sử nhồi máu cơ tim đến biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật 50 3.4.2. ảnh hởng của số lợng cầu nối đến sự biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật 51 Chơng 4: Bàn luận 53 4.1. Tình hình chung 53 4.1.1. Tuổi, giới 53 4.1.2. Yếu tố nguy cơ 54 4.1.3. Mức độ tổn thơng động mạch vành, vị trí, số lợng cầu nối, vật liệu cầu nối. 55 4.1.4. Một số đặc điểm có liên quan đến vấn đề phẫu thuật 56 4.1.5. Biến chứng sau phẫu thuật 57 4.1.6. Men tim 57 4.1.7. Triệu chứng lâm sàng 58 4.1.8. Một số đặc điểm của các nghiên cứu về phơng pháp phẫu thuật bắc cầu chủ - vành sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 58 4.2. Biến đổi chức năng tâm thu thất trái 59 4.2.1. Vận động vùng 59 4.2.2. Kích thớc, thể tích thất trái và phân số tống máu 61 4.3. một số yếu tố ảnh hởng đến chức năng tâm thu thất trái 63 KếT LUậN 65 Ti liệu tham khảo Phụ lục Danh mục chữ viết tắt Tiếng việt: CS : Cộng sự ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMLTT : Động mạch liên thất trớc ĐMM : Động mạch mũ ĐMV : Động mạch vành ĐMVP : Động mạch vành phải ĐTĐ : Đái tháo đờng NMCT : Nhồi máu cơ tim PT : Phẫu thuật TB : Thành bên TCĐMVT : Thân chung động mạch vành trái TD : Thành dới THA : Tăng huyết áp TM : Tĩnh mạch TS : Thành sau TT : Thành trớc VLT : Vách liên thất VLTT : Vách liên thất trớc TiÕng anh: 2D : Two-dimension (Siªu ©m hai b×nh diÖn) ASE : The American Society of Echocardiography (Héi siªu ©m tim Mü) CO : Cardiac output (Cung l−îng tim) EAE : The European Association of Echocardiography (Héi siªu ©m tim Ch©u ©u) EDV : End diastolic volume (ThÓ tÝch cuèi t©m tr−¬ng) EF : Ejection fraction (Ph©n sè tèng m¸u) ESV : End systolic volume (ThÓ tÝch cuèi t©m thu) FS : Fractional shortening (Ph©n sè co ng¾n) LV dP/dt : LV pressure over time (¸p lùc thÊt tr¸i qua thêi gian) LVIDd : Left ventricular internal diameter at end diastole (§−êng kÝnh thÊt tr¸i cuèi t©m tr−¬ng) LVIDs : Left ventricular internal diameter at end systole (§−êng kÝnh thÊt tr¸i cuèi t©m thu) SV : Stroke volume (ThÓ tÝch nh¸t bãp) TM : Time motion (Siªu ©m mét b×nh diÖn) VTI : Velocity time integral (TÝch ph©n vËn tèc theo thêi gian) danh mục bảng Bảng 1.1. Kích thớc thất trái (TM, 2D) bình thờng tính theo chiều cao 19 Bảng 1.2. Bảng tính điểm theo vận động vùng 20 Bảng 1.3. Phân loại chức năng thất trái theo phân số tống máu 22 Bảng 1.4. Giá trị của VTI dới động mạch chủ Error! Bookmark not defined. Bảng 1.5. Phân loại chức năng thất trái qua nhận biết dòng hở hai lá Error! Bookmark not defined. Bảng 1.6. Phân loại chức năng tâm thu trục dài thất trái Error! Bookmark not defined. Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng 3.2. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ 36 Bảng 3.3. Tỷ lệ, mức độ, vị trí tổn thơng gây hẹp động mạch vành 37 Bảng 3.4. Vị trí cầu nối trên ĐMV bị tổn thơng 39 Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo loại vật liệu đợc sử dụng làm cầu nối chủ vành 40 Bảng 3.6. Một số đặc điểm có liên quan đến vấn đề phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành 40 Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 41 Bảng 3.8. Tình trạng đau thắt ngực trớc và sau phẫu thuật 7 ngày 42 Bảng 3.9. Tình trạng đau thắt ngực trớc và sau phẫu thuật 30 ngày 42 Bảng 3.10. So sánh sự biến đổi men tim trớc và sau phẫu thuật 12 giờ 43 Bảng 3.11. So sánh sự biến đổi men tim 12 giờ sau PT và 7 ngày sau PT 44 Bảng 3.12. So sánh vận động vùng thành tim trớc PT và sau PT 7 ngày 45 Bảng 3.13. So sánh vận động vùng thành tim trớc và sau phẫu thuật 30 ngày 46 Bảng 3.14. Biến đổi một số thông số siêu âm tim sau phẫu thuật 7 ngày 47 Bảng 3.15. Biến đổi một số thông số siêu âm tim sau phẫu thuật 30 ngày 48 Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh lý của 2 nhóm bệnh 49 Bảng 3.17. So sánh một số thông số siêu âm trớc PT của 2 nhóm 50 Bảng 3.18. ảnh hởng của tiền sử nhồi máu cơ tim đến biến đổi phân số tống máu sau phẫu thuật 51 Bảng 3.19. ảnh hởng của số cầu nối đến biến đổi phân số tống máu 52 Bảng 4.1. So sánh các yếu tố nguy cơ với một số tác giả khác 55 Bảng 4.2. Một số đặc điểm của các nghiên cứu về phơng pháp phẫu thuật bắc cầu chủ vành truyền thống 58 Bảng 4.3. Thay đổi về điểm vận động vùng sau phẫu thuật 59 Bảng 4.4. Kết quả biến đổi phân số tống máu của hai phơng pháp PT 62 [...]... "Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trớc và sau phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể" nhằm 2 mục tiêu: 1 Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm - Doppler tim trớc và sau phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (sau phẫu thu t 7 ngày và 30 ngày) 2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổi chức năng tâm thu thất. .. tính tiện dụng, giá thành của một số phơng pháp thăm dò, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thu t siêu âm - Doppler tim để đánh giá chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành [30], [53] Tại Việt Nam, hiện cha có nghiên cứu chi tiết và đầy đủ nào về đánh giá chức năng tâm thu thất trái trớc và sau phẫu thu t bắc cầu chủ - vành mà không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể Vì vậy chúng... phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành đã chứng minh đợc lợi ích trong việc bảo tồn, cải thiện chức năng thất trái ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành [48], đặc biệt với phẫu thu t không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ hạn chế đợc thiếu máu cơ tim do kẹp động mạch chủ kéo dài và tác dụng không mong muốn của tuần hoàn ngoài cơ thể Việc theo dõi tình trạng bệnh sau phẫu thu t, trong đó có chức năng tâm thu thất. .. đến chức năng một số cơ quan và hệ thống đông máu, hệ thần kinhdo tác dụng không mong muốn của tuần hoàn ngoài cơ thể + Ghép cầu nối ch - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể: Phơng pháp phẫu thu t này đợc thực hiện với không sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể Dụng cụ Stabilizator đợc sử dụng nhằm cố định cơ tim vùng thủ thu t, tim vẫn đập trong suốt quá trình làm cầu nối Chỉ định phơng pháp phẫu thu t... đoạn xa của động mạch vành, các đoạn tĩnh mạch hiển đã đợc sử dụng để nối giữa động mạch chủ và phần xa của động mạch vành bị tổn thơng Thông thờng có thể có từ 1- 5 cầu nối đợc thực hiện 16 + Ghép cầu nối chủ - vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể: Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thay thế hoàn toàn chức năng của tim và phổi Với mục đích tạo ra trờng phẫu thu t khô, không có máu và tim ngừng đập giúp... nối ch - vành Lần đầu tiên phẫu thu t bắc cầu nối chủ vành đợc Baily thực hiện vào năm 1957 [18], [49] Bệnh nhân có nhiều động mạch vành tổn thơng với chức năng thất trái kém đã đợc phẫu thu t, kết quả đợc so sánh với phơng pháp điều trị can thiệp mạch vành qua da [56], [59], sự cải thiện có ý nghĩa về phân số tống máu và rối loạn vận động vùng sau phẫu thu t đã đợc ghi nhận [10], [55] Phơng pháp phẫu. .. thể cho kết quả giả - Luôn có một mối liên hệ tồn tại giữa đờng kính và thể tích thất trái, thông số về kích thớc thất trái và các thông số khác của chức năng tâm thu thất trái phụ thu c vào điều kiện đổ đầy của thất - Đo kích thớc buồng thất trái bằng siêu âm 2D là phơng thức chủ yếu đợc dùng để định tính và định lợng trong đánh giá đặc tính tâm thu thất Trong trờng hợp nhồi máu cơ tim thành sau và. .. thu t làm cầu nối hay không Ngoài ra, chụp động mạch vành giúp xem xét: Tuần hoàn bàng hệ, phình - bóc tách, can xi hoá, huyết khối hay cầu cơ động mạch vành [13] 1.1.7 Phơng pháp phẫu thu t bắc cầu nối ch - vành Ghép nối tắt động mạch vành có thể đợc thực hiện với tỷ lệ tử vong rất thấp ở các bệnh nhân có chức năng tim còn tốt, tỷ lệ này tăng lên ở những bệnh nhân có chức năng thất trái kém hoặc những... mạch chủ rồi lái chọn lọc vào lỗ động mạch vành Với chất cản quang, hình ảnh thu đợc đầy đủ các nhánh của động mạch vành và các nhánh tuần hoàn bàng hệ nếu có Chụp động mạch vành giúp đánh giá độ hẹp bằng cách so sánh đờng kính chỗ động mạch vành bị hẹp với đoạn động mạch vành bình thờng ngay trớc và sau nó Qua việc đánh giá kích thớc mạch vành sau chỗ hẹp cho phép xem xét có thể phẫu thu t làm cầu nối. .. trái Động mạch vành phải xuất phát từ lỗ động mạch vành phải trong xoang Valsalva phải, chạy vòng sang phải trong rãnh nhĩ - thất phải để ra sau, tới phần đầu rãnh liên thất sau, nơi giao điểm của 4 rãnh tim thì chia ra thành hai nhánh tận: 6 nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và 25 - 35% thất trái Về mặt đại thể tuần hoàn vành không có vòng nối, tuy nhiên . năng tâm thu thất trái trớc và sau phẫu thu t bắc cầu chủ - vành mà không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Đánh giá chức năng tâm thu thất trái trớc và sau. phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (sau phẫu thu t 7 ngày và 30 ngày). 2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái sau phẫu. sau phẫu thu t bắc cầu nối chủ - vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể& quot; nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm - Doppler tim trớc và sau phẫu