Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định ngưỡng nồng độ PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết - choáng nhiễm khuẩn so với nhiễm khuẩn cục bộ, tính tỷ lệ % của từng nhóm bệnh theo ngưỡng được xác định. Khảo sát động học của PCT kết hợp với dữ kiện lâm sàng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong theo dõi điều trị.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM PROCALCITONIN TRONG THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM KHUẨN Lê Xuân Trường*, Lâm Thùy Như*, Đỗ Thị Thanh Thủy*, Trần Thị Hương Lý** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết bệnh cảnh lâm sàng nặng, chủ yếu loại vi khuẩn gây nên, nguyên nhân gây bệnh tử vong hàng đầu khoa hồi sức cấp cứu Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào cấy máu, cấy máu thường chậm tỷ lệ dương tính thấp Thêm vào việc xuất chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày gia tăng Sự xuất điểm sinh học procalcitonin (PCT) giúp nhà lâm sàng phân biệt xác nhiễm trùng vi khuẩn hay virus, từ có lựa chọn kháng sinh phù hợp lựa chọn tất yếu PCT xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, thời gian trả kết nhanh so với cấy máu, phù hợp cho nhà lâm sàng lựa chọn cho việc chẩn đoán theo dõi điều trị kháng sinh Mục tiêu: Xác định ngưỡng nồng độ PCT chẩn đoán NKH - CNK so với nhiễm khuẩn cục (NKCB), tính tỷ lệ % nhóm bệnh theo ngưỡng xác định Khảo sát động học PCT kết hợp với kiện lâm sàng để đánh giá việc sử dụng kháng sinh theo dõi điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang tiến cứu Nghiên cứu thực 204 bệnh nhân nhập viện 24 đầu, trước sử dụng kháng sinh Khoa Hồi sức bệnh viện Kiên Giang Khoa Bệnh Nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ 03/2014 đến 10/2014 Kết : Xác định điểm cắt PCT 2,75 ng/mL cho phép phân biệt NKH - CNK với NKCB với độ nhạy 78,67% độ đặc hiệu 79,63%, diện tích đường cong ROC 0,848 (p < 0,001) Về xét nghiệm động học PCT, Ở nhóm NKH - CNK đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT giảm hầu hết mẫu nghiên cứu 24 đầu sau sử dụng kháng sinh (88%), sau 48 nồng độ PCT giảm 100% nhóm NKH - CNK khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT thay đổi theo tiến triển bệnh Kết luận: Xác định ngưỡng nồng độ xét nghiệm PCT chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB Nêu lên tầm quan trọng xét nghiệm PCT việc đánh giá bệnh nhân NKH - CNK có đáp ứng khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh Từ khóa: Procalcitonin, nhiễm khuẩn huyết choáng nhiễm khuẩn ABSTRACT THE VALUE OF PROCALCITONIN IN FOLLOW-UP OF ANTIBIOTICS TREATMENT IN SEPSIS AND SEPTIC-SHOCK PATIENTS Le Xuan Truong, Lam Thuy Nhu, Do Thi Thanh Thuy, Tran Thi Huong Ly * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 493 - 502 Background: Sepsis is a severe disease status, mainly causing by bacteria lead to causes of death in the intensive care department The diagnosis is based on blood culture However the results were late and low positive rate In addition, the emergence of drug-resistant strains of bacteria was increased The appearance of a new biological marker is procalcitonin (PCT) to help the doctor distinguish the infections caused by bacteria or viruses; from appropriate antibiotics choosing is a very necessary PCT is a simple test, easy to perform, time consuming * Bộ mơn Hố Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh Viện Đa Khoa Kiên Giang Tác giả liên lạc: TS BS Lê Xuân Trường ĐT: 01269872057 Email: lxtruong57@yahoo.com Nhiễm 493 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 than the blood culture which is suitable for the diagnosis and follow-up of antibiotic treatment Objective: The purpose of this study is to determine the threshold of PCT level in septic-shock diagnosis compared to sepsis, calculation the percentage of each patients group according to the defined threshold Survey of PCT kinetics combined with clinical data evaluated the antibiotics using in folow-up treatment Materials and Methods: Cross-sectional and prospective analysis Two hundred and four patients were performed in this study during the first 24 hours of hospitalization, before antibiotic used at Kien Giang and Cho Ray hospital from March to October 2014 Result: Identification cut-off point of PCT was 2.75 ng/mL which was discriminate between septic-shock and septicemia with 78.67% sensitivity and 79.63% specificity, and area under the ROC curve was 0.848 (p 0,05) Lê Xuân Trường 2009(14): kết cho thấy nồng độ PCT giảm nhanh nhiều gấp lần lần xét nghiệm thể bắt đầu có đáp ứng với điều trị kháng sinh Trong CRP giảm có lần lần xét Nhiễm Nghiên cứu Y học nghiệm, riêng bạch cầu máu không thay đổi nhiều xét nghiệm PCT Nhóm khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh Tại nhóm khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ PCT giảm dần qua lần định lượng Tuy nhiên tất khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh nồng độ PCT giảm khơng rõ rệt nhóm đáp ứng Nồng độ PCT lần định lượng thứ 1, tương ứng sau: 21,02 ng/mL; 19,61 ng/mL; 3,19 ng/mL Nhưng đến lần thứ nồng độ PCT 4,12 ng/mL, tăng cao lần thứ 3, khả NKH trở nặng bệnh nhân rơi vào tình trạng CNK Số lượng bệnh nhân qua thời điểm theo dõi giảm đáng kể, nguyên nhân chủ yếu bệnh có tiên lượng tử vong cao nên gia đình xin về, phần bệnh trở nặng phải chuyển lên tuyến Ghi nhận thực tế lâm sàng cho thấy nhóm khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh có 27/55 trường hợp (chiếm 49%) nồng độ PCT lần xét nghiệm thứ tăng cao lần xét nghiệm thứ 1, lần xét nghiệm thứ tăng cao lần xét nghiệm thứ 14/27 trường hợp (chiếm 52%), lần xét nghiệm thứ tăng cao lần xét nghiệm thứ 8/14 trường hợp (chiếm 57%) Mặc khác, nhóm bệnh bệnh nhân vào viện muộn kể từ lúc bệnh khởi phát (trung bình 8,5 ngày), có điều trị kháng sinh chích trước nhập viện (83%) mắc số bệnh mạn tính cao đái tháo đường, gout, viêm đa khớp (75%) Phải yếu tố xấu làm cho việc trị liệu khơng có kết quả, bệnh nhân dễ tử vong Theo nghiên cứu Lê Xuân Trường (14): từ kết cho thấy nồng độ PCT thay đổi, tiên lượng bệnh đáp ứng hay không đáp ứng với điều trị kháng sinh 499 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bàn luận kháng sinh điều trị kháng sinh đồ Nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh Chúng tơi ghi nhận thời gian hồi phục có khác bệnh nhân, phụ thuộc vào yếu tố sau: loại vi khuẩn, đường vào vi khuẩn, loại kháng sinh điều trị, thời điểm điều trị sớm hay muộn, tuổi tác thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo … Trong yếu tố trên, đặc biệt quan tâm đến vấn đề kháng sinh điều trị kháng sinh đồ Gần tất trường hợp bệnh lý nhiễm trùng vào bệnh viện bác sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm từ đầu, sau theo dõi biểu đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ mà điều chỉnh kháng sinh cho trường hợp Phân tích kết cấy máu kháng sinh đồ cho thấy 95/150 trường hợp đáp ứng với điều trị kháng sinh có 76 trường hợp (chiếm 80%) nhạy với kháng sinh đồ dựa vào kinh nghiệm bác sĩ điều trị, 19 trường hợp (chiếm 20%) không nhạy với kháng sinh đồ Ở nhóm khơng nhạy này, sau bác sĩ đổi kháng sinh dựa kháng sinh đồ bệnh nhân tiến triển tốt Theo số nghiên cứu như: tác giả Koivula I chứng minh nhóm bệnh nhân đáp ứng với điều trị PCT giảm nhanh sớm CRP Nồng độ PCT trở bình thường sau ngày điều trị(11) Lê Xuân Trường(14): khảo sát 41 trường hợp NKH có đáp ứng với điều trị kháng sinh, kết cho thấy trung vị PCT thay đổi sau: 7,13 ng/mL → 1,23 ng/mL → 0,35 ng/mL (p < 0,001) Riêng xét nghiệm CRP bạch cầu máu giảm CRP giảm chậm hơn, bạch cầu máu trường hợp NKH nặng giảm < 4.000 /mm3 (chiếm 13% trường hợp NKH) Nhóm khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh Trái ngược với động học nhóm bệnh nhân NKH - CNK đáp ứng với điều trị, nhóm bệnh nhân NKH - CNK khơng đáp ứng với điều 500 trị dẫn đến tử vong sau thời gian điều trị có nồng độ PCT thay đổi theo diễn tiến lâm sàng Khi bệnh trở nặng nồng độ PCT lại gia tăng trước nồng độ có giảm lâm sàng tiến triển tốt Phân tích kết cấy máu cho thấy: 13 trường hợp (chiếm 23%) nhạy với kháng sinh đồ sau ngày điều trị, 14 trường hợp (chiếm 25%) không nhạy với kháng sinh đồ sau ngày điều trị; 28 trường hợp (chiếm 52%) có thời gian điều trị ≤ ngày xin chuyển viện xin nhà bệnh nặng chưa có kết kháng sinh đồ Trong 28 trường hợp này, sau có kết cấy máu có 22 trường hợp khơng nhạy với kháng sinh đồ, trường hợp nhạy với kháng sinh đồ Như nhóm NKH - CNK khơng đáp ứng với điều trị (n = 55), có 19 trường hợp (chiếm 35%) nhạy với kháng sinh đồ, 36 trường hợp (chiếm 65%) không nhạy với kháng sinh đồ Giải thích cho trường hợp kháng sinh đồ phù hợp với điều trị theo kinh nghiệm ban đầu bác sĩ bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng dẫn đến nặng thêm tử vong, phân tích số liệu cho thấy trường hợp thường rơi vào tình lâm sàng nhập viện muộn bệnh giai đoạn nặng (trung bình nhập viện 8,5 ngày sau bệnh khởi phát), điều trị kháng sinh tiêm (83%) có biến chứng suy đa quan suy tế bào gan, suy thận, suy hơ hấp (74%) có bệnh lý gout, đái tháo đường, viêm đa khớp kèm theo (75%) Theo tác giả Lê Xuân Trường năm 2009 (14), 24 bệnh nhân NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nồng độ trung bình PCT thay đổi từ 19,36 ng/mL → 22,74 ng/mL → 17,23 ng/mL → 52 ng/mL(20) Nhưng nồng độ PCT bệnh nhân NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh nghiên cứu Yukioka H giảm sau vài ba ngày điều trị khơng trở trị số bình thường khác biệt lần xét nghiệm ngày khơng có ý nghĩa thống kê, thường bệnh nhân tử vong suy đa quan(22) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Khảo sát tương quan PCT với số xét nghiệm khác Tương quan nồng độ PCT với CRP Trong nghiên cứu này, để thấy rõ giá trị PCT so sánh PCT với CRP bạch cầu máu, xét nghiệm sử dụng từ lâu lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn nói chung NKH - CNK nói riêng(6) CRP chất điểm sinh học ứng dụng rộng rãi lâm sàng từ lâu để chẩn đoán nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh nhân NKH Theo nghiên cứu Canan (5) cộng sự, CRP chất có độ nhạy độ đặc hiệu tương đương khoảng 58%, thấp độ nhạy độ chuyên PCT (độ nhạy 89% độ đặc hiệu 94%)(16) Tuy nhiên, CRP sử dụng chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng phương pháp ứng dụng nhiều sở y tế nước với chi phí tương đối thấp Trong nghiên cứu, chúng tơi thấy có tương quan yếu xét nghiệm PCT CRP bệnh nhân NKH - CNK (r = 0,102; p = 0,214) Khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh PCT giảm 24 đầu (27,3%), CRP tiếp tục tăng cao đến ngày sau bắt đầu giảm (21,33%) Như nhóm bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh CRP giảm chậm muộn so với PCT Nghiên cứu Nguyễn Nghiêm Tuấn(17) cho thấy nồng độ CRP thay đổi khơng đáng kể nhóm bệnh nhân (NKH, NKH nặng CNK) thời điểm (lúc nhập viện sau 72 nhập viện) Giá trị chẩn đoán tiên lượng CRP PCT Kết phù hợp với nghiên cứu nước nghiên cứu Heper Y.(9), Castelli(8) Tương quan nồng độ PCT với BC Khi so sánh PCT với bạch cầu máu chúng tơi nhận thấy khơng có tương quan xét nghiệm bệnh nhân NKH - CNK (r = -0,031; p = 0,752) Có 9,3% trường hợp bạch cầu máu giảm < 4.000 /mm3 14% trường hợp có đáp ứng với điều trị kháng sinh bạch Nhiễm Nghiên cứu Y học cầu máu tăng cao mức bình thường Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Nghiêm Tuấn (17) Castelli (8) Ngồi bạch cầu tăng gặp HCĐƯVTT bỏng, chấn thương không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn, giá trị bạch cầu khơng phản ảnh hết tình trạng NKH - CNK KẾT LUẬN Dựa vào kết nghiên cứu bàn luận, rút số kết luận: Xác định ngưỡng nồng độ xét nghiệm PCT chẩn đoán NKH - CNK so với NKCB Theo dõi động học xét nghiệm PCT kết hợp với kiện lâm sàng giúp bác sĩ yên tâm việc đánh giá bệnh nhân NKH CNK có đáp ứng khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Angus DC, Lidicker J et al (2001), “Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care”, Crit Care Med, 29, pp.1303-1310 Bettina M Rau, M I F., MD (2007) “Evaluation of Proaclcitonin for Predicting Septic Multiorgan Failure and Overall Prognosis in Secondary Peritonitis” ARCH SURG, 142, pp.134-42 Brun-Buisson et al (1995) “Intensive Care Med 2000” 26 Suppl 1, pp 64-74 Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki F (2000) “Procalcitonin for early diagnosis and differentiationof SIRS sepsis, severe sepsis, and septic shock” Intensive Care Med 26, pp.148-52 Canan Balci, E G (2003) “Usefulness of procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit” Critical Care, 7, pp.85-90 Diamantis P Kofteridis, G S., Alexander D et al (2009) “CReactive Protein and Serum Procalcitonin Levels as Markers of Bacterial Upper Respiratory Tract Infections” American Journal of Infectious Diseases, 5(4), pp.292-7 Epuca, P P., A pilaca et al (2010) “Serum procalcitonin measurement as a marker of sepsis” Endocrine, 26, pp.143- Castelli GP, et al (2004) “Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction” Critical Care, 8(10), pp.234-42 Heper Y, et al (2006) “Evaluation of serum C-reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin - 10 levels as diagnostic and prognostic parameters in patients with community acquired sepsis, severe sepsis, and septic shock” Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 25(10), pp.481-91 Hồ Đặng Trung Nghĩa, Nghiêm Thị Bảo Hạnh Linh, (1997) “Tổng kết dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng kinh nghiệm sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhân nhiễm trùng 501 Nghiên cứu Y học 11 12 13 14 15 16 17 502 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 huyết” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ, Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TP.HCM Koivula L and col (2011) “Elevated procalcitonin predicts Gram-negative sepsis in haematological patients with febrile neutropenia” Scand J Infect Dis, 43(6-70), pp.471-8 Konrad Reinhart, Takala A., Kemppainen E (2002) ”Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis” Br J Surg, 88(2), pp.222-7 Lê Xuân Trường (2009) “Giá trị chẩn đoán tiên lượng proaclcitonin huyết nhiễm trùng huyết” Y học TP Hồ Chí Minh, 13(1), Tr.189-94 Lê Xuân Trường (2009) “Theo dõi kết điều trị nhiễm khuẩn huyết chống nhiễm khuẩn động học procalcitonin” Tạp chí y học TP.HCM, 13(1), Tr.213-21 Lê Xuân Trường, Lê Ngọc Hùng, Phan Thị Danh (2008) “Nhận xét sơ thay đổi nồng độ procalcitonin nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn huyết” Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 12(1), Tr.105-10 Mirjam Christ-Crain MD, R B M et al (2004) “Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial” The lancet, 363, pp.600-7 Nguyễn Nghiêm Tuấn (2008) “Vai trò procalcitonin chẩn đốn điều trị nhiễm trùng huyết” Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 18 19 20 21 22 Phạm Đình Lựu (2008) “ Sinh Lý Y Học tập 1” Bộ môn Sinh Lý Học, Đại Học Y Dược TP HCM Nhà xuất Y Học Tp HCM Trần Nguyễn Minh Thi (2009) “Khảo sát giá trị xét nghiệm procalcitonin chẩn đoán nhiễm trùng huyết chống nhiễm trùng” Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Khóa 2003-2009, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Trần Văn Sĩ (2011) “Nghiên cứu nồng độ procalcitonin máu mối liên quan với loại vi khuẩn gây bệnh, thể lâm sàng nhiễm khuẩn huyết” Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Cần Thơ World Health Organization “The global burden of disease: 2004 update” Available from:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ GBD_report_2004update_part2.pdf (accessed 17 January 2010) Yukioka H., Yoshida G., Kurita S., Kato N (2012) ”Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure” Ann Acad Med Singapore, 30(5), pp.528-31 Ngày nhận báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 16/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... vài chục bệnh nhân, số lần làm xét nghiệm để theo dõi động học Để giải vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Giá trị xét nghiệm PCT theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn. .. lượng bệnh đáp ứng hay không đáp ứng với điều trị kháng sinh 499 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bàn luận kháng sinh điều trị kháng sinh đồ Nhóm đáp ứng với điều trị. .. cứu khảo sát giá trị xét nghiệm PCT theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh bệnh nhân NKH CNK có kết cấy máu dương tính, so sánh với nhóm NKCB nhóm bệnh nhân có kết cấy máu âm tính cấy bệnh phẩm khác