HLA-DR trên bạch cầu đơn nhân (BCĐoN) có chức năng trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD4+ , nhiều nghiên cứu cho thấy giảm biểu hiện HLA-DR trên BCĐoN ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn (NKH/SNK) có liên quan đến kết cục xấu. Bài viết trình bày việc khảo sát biểu hiện cũng như đánh giá vai trò tiên lượng của HLA-DR trên BCĐoN ở bệnh nhân NKH/SNK.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA HLA-DR TRÊN BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾTVÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Thái Minh Cảnh1, Phạm Thị Ngọc Thảo1, Phạm Minh Huy2, Nguyễn Lý Minh Duy2, Nguyễn Thị Thanh Trang2, Nguyễn Bá Duy2, Huỳnh Thị Thu Hiền2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: HLA-DR bạch cầu đơn nhân (BCĐoN) có chức trình diện kháng ngun cho tế bào T CD4+, nhiều nghiên cứu cho thấy giảm biểu HLA-DR BCĐoN bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn (NKH/SNK) có liên quan đến kết cục xấu Mục tiêu: Khảo sát biểu đánh giá vai trò tiên lượng HLA-DR BCĐoN bệnh nhân NKH/SNK Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát hồi cứu bệnh nhân nhập khoa ICU - bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 - 02/2020, chẩn đoán NKH/SNK (theo tiêu chuẩn SCCM 2016) thực xét nghiệm HLA-DR BCĐoN kỹ thuật Flow Cytometry thời điểm T0 T48 Kết quả: 55 bệnh nhân NKH/SNK đưa vào nghiên cứu gồm 24 trường hợp sống 31 trường hợp tử vong HLA-DR BCĐoN T0 T48 có giá trị 2433 (1439 – 3838) phân tử/tế bào 2347 (1449 – 4094) phân tử/tế bào HLA-DR T48 nhóm tử vong 1759,5 (1216,5 – 3320) phân tử/tế bào thấp nhóm sống 3240 (1984 – 5248) phân tử/tế bào (p = 0,023) HLA-DR T48 có khả tiên lượng tử vong với AUC= 0,679, ngưỡng cắt 1964 phân tử/tế bào cho độ nhạy 77,4%, độ đặc hiệu 62,5%, giá trị tiên đoán dương 72,7% giá trị tiên đoán âm 68,2% Kết luận: Giảm biểu HLA-DR BCĐoN liên quan với tiên lượng xấu, tăng tỷ lệ tử vong HLADR T48 có khả tiên lượng tử vong với AUC = 0,679 Tại ngưỡng cắt 1964 phân tử/tế bào cho độ nhạy độ đặc hiệu mức độ Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, tình trạng ức chế miễn dịch, HLA-DR ABSTRACT THE VALUE OF HLA-DR EXPRESSION ON MONOCYTE IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Thai Minh Canh, Pham Thi Ngoc Thao, Pham Minh Huy, Nguyen Ly Minh Duy, Nguyen Thi Thanh Trang, Nguyen Ba Duy, Huynh Thi Thu Hien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 1- 2021: Background: HLA-DR on monocyte has the function of presenting antigen for T CD4+ cells, many studies showed that a decrease in HLA-DR expression on monocyte in sepsis/septic shock was related to poor outcome Objectives: To observe the expressionlevel of HLA-DR on monocyte and the correlation with prognosis in sepsis and septic shock Method: A retrospective observational study was conducted on sepsis/septic shock patients (defined as criteria of SCCM 2016) admitted to ICU Department – Cho Ray hospital from January 2019 to February 2020 and were tested to measure the HLA-DR expression levelby Flow Cytometry technique on the 1st day and the 3rd day after admission Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.Thái Minh Cảnh ĐT: 0386654373 Email:minhcanhump@gmail.com 84 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Result: 55 patientswere enrolled, including 24 patients in the survival group and 31 patients in the death group The value of HLA-DR expression on monocyte at T0 and T48 was 2433 (1439 – 3838) molecules/cell and 2347 (1449 – 4094) molecules/cell, respectively The death group had a significantly lower HLA-DR expression than the survivor group (p = 0.023) at T48, which was 1759.5 (1216.5 –3320) molecules/cell and 3240 (1984 – 5248) molecules/cell, respectively HLA-DR T48 had the ability to predict mortality in sepsis/septic shock with AUC = 0.679 The cut-off of 1964 molecules/cell showed the sensitivity 77.4%, the specificity 62.5%, the PPV 72.7% and the NPV 68.2% Conclusion: The decrease in HLA-DR expression on monocyte is related to poor prognosis and mortality in sepsis/septic shock HLA-DR T48 has the ability to predict mortality with AUC = 0.679, the cut-off of 1964 molecules/cell showsthe mean sensitivity and specificity Key words: sepsis, immunosuppression, HLA-DR expression bệnh nhân NKH, BCĐoN giảm biểu HLAĐẶT VẤN ĐỀ DR phản ánh tình trạng ức chế miễn dịch Nhiễm khuẩn huyết (NKH) sốc nhiễm thể Cho đến nay, nhiều cơng trình nghiên cứu khuẩn (SNK) nguyên nhân HLA-DR BCĐoN bệnh nhân NKH tử vong hàng đầu bệnh nhân nằm hồi sức(1) công bố, nhiên, kết cịn trái Chậm trễ chẩn đốn làm tổn thương đa quan, ngược nhau(2) Dó đó, chúng tơi thực đề tài dẫn đến kết cục xấu tăng chi phí điều trị Tuy nhằm khảo sát biểu đánh giá nhiên, việc chẩn đoán tiên lượng bệnh vai trò tiên lượng HLA-DR BCĐoN gặp nhiều thách thức Do đó, cần có dấu bệnh nhân NKH/SNK sinh học với độ nhạy, độ đặc hiệu cao để góp ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU phần chẩn đoán sớm giúp tiên lượng Đối tượng nghiên cứu bệnh xác Trước đây, NKH xem tình trạng đáp ứng viêm mức, kéo dài thể Tuy nhiên, hiểu biết rõ chế bệnh sinh cho thấy NKH gồm trình phức tạp diễn song song, bao gồm giai đoạn đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS) Giai đoạn CARS liên quan với tình trạng ức chế miễn dịch, đặc trưng giảm chức tế bào đơn nhân, sản sinh yếu tố trung gian kháng viêm điều hòa xuống đáp ứng viêm Giảm chức tế bào đơn nhân biểu giảm phóng thích chất oxy hóa, giảm trình diện kháng nguyên giảm biểu HLA-DR Chọn bệnh nhân nhập ICU chẩn đoán NKH/SNK (theo tiêu chuẩn SCCM 2016) thời gian từ tháng 01/2019 - 02/2020 thực xét nghiệm HLA-DR BCĐoN kỹ thuật Flow Cytometry HLA-DR phần kháng ngun phức hợp phù hợp mơ lớp II, nằm nhiễm sắc thể số 6, có chức trình diện kháng nguyên xử lí cho tế bào T CD4+ để khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu giúp đào thải tác nhân gây bệnh Ở người khỏe mạnh, BCĐoN biểu 90% HLA-DR Ở Các bước tiến hành Chúng ghi nhận thông tin tuổi, giới, bệnh nền, ổ nhiễm, điểm APACHE II, điểm SOFA, kết vi sinh, kết xét nghiệm thường quy giá trị HLA-DR thời điểm T0 T48 Kết cục tử vong ICU Ngồi ra, cịn ghi nhận kết cục khác thời gian Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Tiêu chuẩn loại trừ Dưới 18 tuổi, mang thai, bệnh lý ác tính, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D, thời gian nằm ICU 48 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát hồi cứu 85 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thở máy, thời gian nằm ICU thời gian nằm viện Các biến số HLA-DR T0 (phân tử/tế bào) biến liên tục, giá trị HLA-DR BCĐoN 24 đầu nằm ICU; HLA-DR T48 (phân tử/tế bào) biến liên tục, giá trị HLA-DR BCĐoN sau 48 nằm ICU; tử vong ICU biến nhị phân, gồm giá trị sống tử vong; bệnh nặng, thân nhân xin đưa xem tử vong ICU Cách đo lường Thực chạy mẫu hệ thống máy Flow Cytometry Thu thập phân tích phần mềm FACSDiva Xử lý số liệu phần mềm Stata Phương pháp thống kê So sánh nhóm biến định tính phép kiểm chi bình phương; so sánh nhóm biến định lượng phép kiểm Student t phân phối chuẩn, biến định lượng không theo phân phối chuẩn, so sánh nhóm biến bắt cặp kiểm định Wilcoxon so sánh nhóm biến độc lập kiểm định Mann-Whitney U; phân tích đơn biến đa biến mơ hình hồi quy logistic, tính tỷ số OR; mối tương quan biến định lượng kiểm định phép kiểm Pearson (phân phối chuẩn) Spearman (không theo phân phối chuẩn); dùng đường cong ROC diện tích đường cong AUC để đánh giá khả tiên lượng biến số; điểm cắt tốt xác định thông qua số Youden; phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê p 25 SOFA T0 >8 SOFA T48 >8 HLA-DR T0 2 (mmol/L) Lactate T48 >2 (mmol/L) 1,49 1,31 2,95 3,71 2,28 15,6 0,51-4,37 0,45-3,84 0,95-9,12 1,06-13,0 0,74-7,03 4,12-59,0 0,465 0,620 0,061 0,040 0,153 2 SOFA T48 >8 HLA-DR T48 2 (mmol/L) Hình 2: Đường cong ROC HLA-DR T48, SOFA T48, PCT T48 Lactate T48 tiên lượng tử vong Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm OR KTC 95% Giá trị p 5,75 1,10 -29,80 0,037 20,09 3,45-117,09 0,001 6,43 1,22-33,68 0,028 0,81 0,13-5,03 0,828 Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy bệnh (CCI >2), điểm SOFA T48 >8 giá trị 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 HLA-DR T48 2 nguy tử vong tăng lần (p=0,037) Dân số nghiên cứu có điểm APACHE II trung vị 22 (17– 37) điểm SOFA T0 trung vị (7–12), gần tương đồng với nghiên cứu trước NKH nghiên cứu tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo (2011)(4) Điểm SOFA T48 nghiên cứu (4–11), đó, nhóm tử vong có điểm SOFA T48 11 (7,5–13,5) cao nhóm sống (3–8) với p 8 tăng nguy tử vongkhoảng 20 lần (p=0,001) HLA-DR phần kháng ngun phức hợp phù hợp mơ lớp II, nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể số có chức trình diện chuỗi polypeptid xử lý cho tế bào lympho T Ở người khoẻ mạnh, BCĐoN biểu >90% HLA-DR Trong NKH, BCĐoN giảm biểu HLA-DR cho thấy trình rối loạn miễn dịch với ức chế miễn dịch kéo dài.Biểu HLA-DR BCĐoN thay đổi tùy theo nồng độ cytokine trợ viêm kháng viêm, cytokine quan trọng cho 88 Nghiên cứu Y học trình điều hòa đáp ứng thể NKH(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, HLA-DR T0 có giá trị 2433 (1439-3838) phân tử/tế bào, giá trị nhỏ 223 giá trị lớn 16117 phân tử/tế bào HLA-DR T48 có giá trị 2347 (1449-4094) phân tử/tế bào, giá trị nhỏ 371 giá trị lớn 14155 phân tử/tế bào Tất bệnh nhân chẩn đoán NKH có giảm biểu HLA-DR BCĐoN so với người bình thường Tác giả Docke W (2005) phân loại giá trị bình thường HLA-DR BCĐoN >15000 phân tử/tế bào, HLA-DR 30% ≤30%, kết cho thấy khác biệt điểm APACHE II nhóm (p=0,36)(7) Ngược lại, nghiên cứu Wang J (2018) cho thấy HLA-DR có mối tương quan nghịch, mạnh với điểm APACHE II (r=-0,91, p=0,032)(8) Chúng ghi nhận HLA-DR T48 có mối tương quan nghịch với SOFA T48, nhiên, mối tương quan yếu với r=-0,31, p=0,021 ∆HLADR có mối tương quan nghịch, yếu với ∆SOFA (r=-0,27, p=0,043) Giá trị HLA-DR nghiên cứu nhiều, hầu hết tác giả thừa nhận có giảm biểu HLA-DR BCĐoN bệnh nhân NKH, đặc biệt nhóm tử vong Chúng tơi ghi nhận HLA-DR T48 nhóm tử vong thấp nhóm sống (p=0,023) Mơ hình hồi quy logistic cho thấy HLA-DR T48 yếu tố tiên đoán tử vong, HLA-DR T48