Bài viết trình bày phương pháp điều trị đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp đang dần phổ biến và thay thế cho phẫu thuật mở. Đánh giá các biến chứng sớm của phương pháp điều trị đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua thông tim can thiệp.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Biến chứng sớm phương pháp đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thơng tim can thiệp PGS.TS Trương Quang Bình*, BS.TS Đỗ Nguyên Tín*, BS.CKI Võ Mỹ Phượng* ThS.BS Vũ Hoàng Vũ*, ThS.BS Bùi Thị Xuân Nga*, ThS.BS Trần Hoà* GS.TS.BS Đặng Vạn Phước**, ThS.BS Bùi Gio An*** Khoa Tim mạch - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh* Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh** Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh*** TĨM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Phương pháp điều trị đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp dần phổ biến thay cho phẫu thuật mở Tỷ lệ biến chứng phương pháp điều trị đóng thơng liên nhĩ dụng cụ qua thông tim can thiệp thay đổi tuỳ nghiên cứu Mục tiêu: Đánh giá biến chứng sớm phương pháp điều trị đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp Phương pháp: Nghiên cứu mô tả Những bệnh nhân chẩn đốn thơng liên nhĩ lỗ thứ phát bít lỗ thông dụng cụ qua thông tim can thiệp Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng TP Hồ Chí Minh từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Các biến chứng nặng ghi nhận phân tích Kết quả: Có 145 bệnh nhân bít lỗ thơng dụng cụ qua thông tim can thiệp thời gian nghiên cứu Thủ thuật thành công 140 bệnh nhân (96%) Có trường hợp thất bại (4%) Có trường hợp tràn máu màng tim, trường hợp nhồi máu não, trường hợp rối loạn nhịp, trường hợp bị trôi dù Không bệnh nhân tử vong Kết luận: Đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp phương pháp điều trị an toàn với tỉ lệ biến chứng thấp Từ khóa: Thơng liên nhĩ, can thiệp qua da, bệnh tim bẩm sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ lỗ thứ phát loại bệnh lý tim bẩm sinh thường gặp đứng hàng thứ dị tật tim bẩm sinh, với tỷ lệ 3,78/ 10000 trẻ sinh sống [1] Phẫu thuật đóng thơng liên nhĩ phương pháp điều trị kinh điển với tỷ lệ thành công cao Năm 1976, King cộng lần báo cáo đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp [2] Tuy nhiên, phải đến năm 1990, việc đóng thơng liên nhĩ dụng cụ qua thông tim can thiệp sử dụng rộng rãi lâm sàng Ngày nay, phương pháp điều trị thay phẫu thuật mở điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát hầu hết bệnh viện Nhiều báo đăng tải tỷ lệ thành công biến chứng phương pháp điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát ống thông can thiệp Hội Tim mạch học Việt Nam có khuyến cáo điều trị can thiệp bệnh thơng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 69 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG liên nhĩ: Đóng thông liên nhĩ can thiệp hay phẫu thuật thông liên nhĩ dẫn đến lớn nhĩ phải hay thất phải dù có hay khơng có triệu chứng năng: định nhóm I [3] Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu phương pháp điều trị bít thơng liên nhĩ lỗ thứ phát can thiệp nội mạch không nhiều chủ yếu nghiên cứu thực trung tâm, chưa có nghiên cứu thực nhiều trung tâm Trong này, xem lại trường hợp thất bại biến chứng phương pháp điều trị đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp nghiên cứu so sánh với nghiên cứu trung tâm khác Phương pháp Nghiên cứu mơ tả Những bệnh nhân đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát tai bệnh viện Đai học Y Dược TP HCM bệnh viện Nhi đồng TP HCM từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thông liên nhĩ lỗ thứ phát - Có triệu chứng - Khơng có triệu chứng lại có dày/giãn thất phải nhĩ phải, tăng áp lực động mạch phổi (đo siêu âm tim) Tiêu chuẩn loại trừ - Không có triệu chứng lại có Qp/Qs ≥ 1,5 - Đường kính lỗ thơng > 38 mm - Các rìa lổ thơng < 5mm, ngọai trừ rìa động mạch chủ - Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có đảo shunt (khảo sát siêu âm tim) - Nhiều lỗ thông liên nhĩ - Lỗ thông liên nhĩ trường hợp sống bệnh nhân phụ thuộc vào lổ thông liên nhĩ 70 Cách thức tiến hành nghiên cứu Chẩn đoán xác định bệnh tim bẩm sinh đánh giá tiêu chí cho thủ thuật Khám bệnh làm bệnh án lâm sàng Thực siêu âm tim qua thành ngực để chẩn đoán xác định Thực siêu âm tim qua thực quản để xác định xác kích thước lỗ thơng, số lượng lỗ thơng quan trọng rìa từ lỗ thông đến tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ van nhĩ-thất Chuẩn bị trước thủ thuật Xét nghiệm tiền phẫu (công thức máu, xét nghiệm đơng máu, chức thận, tổng phân tích nước tiểu, X quang tim phổi) Khám tiền mê cho trường hợp trẻ em cần gây mê thủ thuật Cam kết thủ thuật cam kết tham gia nghiên cứu Dụng cụ kỹ thuật Bệnh nhân sử dụng Amplatzer Septal Occluder (ASO) - Chọc tĩnh mạch đùi - Đưa catether MP từ nhĩ phải qua nhĩ trái lên tĩnh mạch phổi - Đưa guidewire Amplatzer lên tĩnh mạch phổi - Lướt bóng theo guidewire bơm bóng để đo kích thước lỗ thơng - Đưa thả dù vào lòng nhĩ trái - Đưa dù vào lòng nhĩ trái thực động tác thả dù - Kiểm tra siêu âm tim vị trí dù, luồng thơng tồn lưu - Tháo dù chắn dù bám tốt Biến chứng sớm: xảy , sau thủ thuật thời gian nằm viện TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Biến chứng nặng Được định nghĩa sau: 1) tử vong; 2) đe doạ tính mạng cần điều trị tức thì; 3) cần can thiệp phẫu thuật; 4) thay đổi cấu trúc chức tim nặng thủ thuật gây Theo dõi Aspirin 100 mg uống ngày tháng Trong tháng sau thủ thuật bệnh nhân không gắng sức nặng (không khuân vác khối lượng > 10 kg) Các bệnh nhân theo dõi siêu âm tim qua thành ngực ngày sau thủ thuật trình theo dõi Các biến chứng cần theo dõi: rối loạn nhịp tim, tràn máu màng tim, trôi dù, thuyên tắc huyết khối, chảy máu nơi đâm kim, tán huyết, đau thắt ngực Theo dõi biến chứng sớm dấu hiệu sinh tồn, tri giác, tình trạng yếu liệt, monitor nhịp tim, điện tâm đồ, siêu âm tim kiểm tra KẾT QUẢ 145 bệnh nhân 140 thành công, nhồi máu não, tràn máu màng tim, rối loạn nhịp trường hợp thất bại (1 co thắt mạch vành, trôi dù) Từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2013 có 145 bệnh nhân đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng Tp Hồ Chí Minh với tuổi trung bình 28 ± 19 tuổi Trong có trường hợp bị biến chứng nặng thủ thuật thời gian nằm viện chiếm tỷ lệ 6,2% Bảng Đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân Tuổi Giới 11 60 29 49 43 Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Cân nặng, kg 29 21 16 63 55 29 61 73 43 Cao, cm ASD,mm (SATTQ) 135 110 102 162 156 121 153 169 139 23 16 122 15 18 21 25 25 21 Kích Thời gian ASD,mm Đường vào thước thủ thuật (Bóng) dù, mm (phút) 28 TM đùi (P) 33 60 21 TM đùi (P) 24 50 15 TM đùi (P) 18 70 21 TM đùi (P) 24 75 21 TM đùi (P) 24 92 24 TM đùi (P) 28 40 30 TM đùi (P) 34 60 26 TM đùi (P) 30 30 24 TM đùi (P) 28 45 SATTQ: Siêu âm tim thực quản, ASD: Atrial Septal Defects Trong có trường hợp thuyên tắc dụng cụ gây nhồi máu não (bệnh nhân số 1), bệnh nhân làm thủ thuật gây mê, sau thủ thuật bệnh nhân hồi tỉnh khơng hồn tồn, khám thấy có dấu hiệu yếu 1/2 người (T), sức 3/5, kết CT sọ não có nhồi máu não bán TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 71 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG cầu (T) tắc động mạch não (T), có đẩy lệch đường Bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ để giải áp, sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, yếu nhẹ nửa người (T), xuất viện ổn định Có trường hợp bị tràn máu màng tim sau đóng thơng liên nhĩ (bệnh nhân số 4) Bệnh nhân sau đóng thơng liên nhĩ thành công, kiểm tra siêu âm tim sau thủ thuật phát tràn dịch màng tim lượng trung bình, có chèn ép tim cấp Bệnh nhân chọc tháo dịch màng tim cấp cứu lấy 250ml dịch màu đỏ không đông lưu pigtail 19,5 sau chọc tháo dịch màng tim Có trường hợp bị block nhĩ thất đưa dụng cụ vào đóng thơng liên nhĩ (bệnh nhân 7,8,9) Những trường hợp hồi phục hồn tồn, khơng trường hợp phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Có trường hợp bị trơi dù (bệnh nhân 2,3,5,6) Trong có trường hợp trơi dù thả dù vào lỗ thông liên nhĩ, trường hợp lấy dù thành công qua ống thông can thiệp Có trường hợp, sau bung dù kiểm tra siêu âm tim kết tốt, nhiên, bệnh nhân nằm theo dõi phòng hồi tỉnh, phát rối loạn nhịp với ngoại tâm thu nhĩ liên tục, bệnh nhân đưa vào phòng thơng tim kiểm tra, phát dù bị trôi lệch vào nhĩ phải, bệnh nhân lấy dù qua ống thông can thiệp thành cơng Còn trường hợp đóng thơng liên nhĩ thành công, siêu âm tim sau thủ thuật dù vị trí Tuy nhiên, sau 24 làm thủ thuật, siêu âm tim kiểm tra phát dù nằm nhĩ trái Tất trường hợp trôi dù chuyển phẫu thuật sau đóng thơng nhiên nhĩ phẫu thuật với kết tốt 72 BÀN LUẬN Trong 50 năm qua, thông tim thay đổi vai trò từ cơng cụ để chẩn đốn trở thành cơng cụ để điều trị Gần nhất, kỹ thuật đóng thơng liên nhĩ dụng cụ qua ống thông can thiệp dần thay phẫu thuật mở điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng nặng thường gặp dù bị lệch trơi dù, dù thường trơi phía nhĩ phải động mạch phổi Có trường hợp bị lệch dù vào nhĩ phải lên động mạch phổi sau dù lấy thành cơng snare qua ống thơng Có trường hợp dù bị lệch vào nhĩ trái, trường hợp phải phẫu thuật mở lấy dù đóng thơng liên nhĩ lúc Kết giống nghiên cứu Chessa cộng [6], biến chứng thường gặp biến chứng thuyên tắc dụng cụ dù bị lệch Nguyên nhân rìa tĩnh mạch chủ nằm thiếu, thường rìa tĩnh mạch chủ Biến chứng nặng thường gặp thứ nghiên cứu rối loạn nhịp với trường hợp bị block nhĩ thất thoáng qua Nguyên nhân thao tác thao tác dù chạm vào rìa van nhĩ thất gây block nhĩ thất Những bệnh nhân sau đóng thơng liên nhĩ thành cơng thủ thuật Không ghi nhận trường hợp bị rung nhĩ làm thủ thuật Kết giống kết qủa Chessa cộng [6] với biến chứng rối loạn nhịp nguyên nhân thường gặp thứ Biến chứng nặng thứ nghiên cứu nhồi máu não nghĩ huyết khối thành lập sau thả dụng cụ bít thông liên nhĩ Tất bệnh nhân nghiên cứu siêu âm tim qua thực quản trước thủ thuật khơng có bệnh nhân có huyết khối tâm nhĩ trước làm thủ thuật, TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Bảng Biến chứng đóng thơng liên nhĩ dụng cụ nghiên cứu Tác giả Năm Số bệnh nhân Tổng biến chứng Biến chứng nặng Rung nhĩ Nhịp nhanh thất Block nhĩ thất Thuyên tắc dụng cụ/đột quỵ Tràn dịch màng tim Bóc tách tĩnh mạch chậu Cơn thoáng thiếu máu não Đoạn ST chênh lên thoáng qua Tán huyết Thủng tiểu nhĩ trái Võ bóng đo kích thước Cơn đau thắt ngực Chan [4] 1999 100 5% Waight [5] 2000 77 3,9% 3,9% Spies [7] 2007 170 17% 7% Massimo [6] 2002 417 8,6% 2,6% 1 15 1 1 Trương Tú Trạch [8] 2006 74 Chúng 2015 145 5,4% 6,2% 1 1 1 1 bệnh nhân vậy, heparin sử dụng đủ liều Bệnh nhân sử dụng aspirin vào ngày làm thủ thuật Để hạn chế điều này, số trung tâm sử dụng phác đồ khởi đầu thuốc kháng tiểu cầu ngày trước thủ thuật [6] Bệnh nhân nghiên cứu bị nhồi máu não bán cầu (P) tắc động mạch não (P), sau bị phù não phải phẫu thuật giải áp, bệnh nhân xuất viện ổn định sau Biến chứng nặng thứ nghiên cứu tràn máu màng tim Ngay sau thủ thuật, bệnh nhân bị hạ huyết áp, siêu âm tim ghi nhận tràn dịch màng tim, bệnh nhân chọc rút dịch màng tim cấp cứu lấy 250ml máu đỏ không đông, bệnh nhân lưu pigtail 5F để dẫn lưu dịch màng tim Pigtail rút 19,5 sau đặt Bệnh nhân xuất viện ổn định Tràn máu màng ngồi tim bệnh nhân dây dẫn can thiệp làm thủng thành âm nhĩ Trong nghiên cứu Chessa cộng [6] ghi nhận có trường hợp tràn máu màng ngồi tim, có trường hợp dây dẫn can thiệp trường hợp không rõ nguyên nhân Còn nghiên cứu Spies cộng [7] ghi nhận trường hợp tràn máu màng tim KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, thấy phương pháp điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp phương pháp an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp sớm thấp (6,2%) Cần theo dõi dài để đánh giá biến chứng muộn phương pháp điều trị đóng thông lien nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thơng tim can thiệp TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 73 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ABSTRACT EARLY COMLICATIONS ASSOCIATED WITH TRANSCATHETER DEVICE CLOSURE OF SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS Background: Transcatheter device closure of secumdum atrial septal defects has become an alternative to open surgery The type and rate of complications are different for many trials Objectives: To report the early major complications experienced in atrial septal defect (ASD) transcatheter closure at University Medical Center of Ho Chi Minh City and Children Hospital No.1 of Ho Chi Minh City Methods: This is descriptive clinical trial All patients that underwent transcathter device closure of secundum atrial septal defects at University Medical Center, Ho Chi Minh city and Children Hospital No1, Ho Chi Minh city from June 2011 to June 2013 were enrolled Major complications were recorded Results: From June 2011 to June 2013, there were 145 patients underwent percutaneous closure of ASD using Amplatzer closure devices The procedure was successful in 140 patients (96,5%) underwent secundum ASD closure There was one patient with pericardial effusion, one patient with acute ischemic stroke, three patients with transient complete heart block and four patients with dislodged Amplatzer ASD occluder No death during follow-up was recorded Conclusions: This study shows that using Amplatzer closure devices for atrial septal communications is safe with low rate of early major complications Keywords: Atrial Septal Defects, Percutaneous Closure, Congenital Heart Disease Tài liệu tham khảo Emmanoulides GC, et al., Heart disease in infants, children and adolescents, including the fetus and young adults 1995, Baltimore: Williams and Wilkins King TD, et al., Secundum atrial septal defect Nonoperative closure during cardiac catheterization JAMA, 1976 235: p 2506-9 Khuyến cáo 2010 Hội tim mạch học Việt Nam xử trí bệnh tim bẩm sinh người lớn Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch chuyển hóa in Nhà xuất y học 2010 Chan KC, et al., Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience Heart, 1999 82: p 30 Waight DJ, et al., Transcatheterclosureofsecundumatrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: clinical experience and technical considerations Current Interv Cardiol Rep, 2002 2(1): p 70-77 Massimo Chessa, et al., Early and Late Complications Associated With Transcatheter Occlusion of Secundum Atrial Septal Defect Journal of the American College of Cardiology, 2002 39: p 1061-5 SpiesC, TimmermannsI, and SchräderR, Transcatheterclosureofsecundumatrialseptaldefects in adults with the Amplatzer septal occluder: intermediate and long-term results Clin Res Cardiol, 2007 96(6): p 340-346 Trương Tú Trạch and L.v.T.s.y học., Thủ Thuật Bít Lỗ Thơng Liên Nhĩ Bằng Dụng Cụ Amplatzer 2006 74 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 ... thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp phương pháp an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp sớm thấp (6,2%) Cần theo dõi dài để đánh giá biến chứng muộn phương pháp điều trị đóng. .. biến chứng phương pháp điều trị đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp nghiên cứu so sánh với nghiên cứu trung tâm khác Phương pháp Nghiên cứu mô tả Những bệnh nhân đóng. .. năm qua, thông tim thay đổi vai trò từ cơng cụ để chẩn đốn trở thành cơng cụ để điều trị Gần nhất, kỹ thuật đóng thơng liên nhĩ dụng cụ qua ống thông can thiệp dần thay phẫu thuật mở điều trị thông