Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật và còn mới mẻ nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Trong nghiên cứu này nhằm báo cáo tỷ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 39 trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Đỗ Minh Hùng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật và còn mới mẻ nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Trong nghiên cứu này chúng tơi báo cáo tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 39 trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tơi đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Chúng tơi ghi nhận các tai biến xảy ra trong lúc phẫu thuật và những biến chứng sớm xảy ra sau mổ. Kết quả: Có 3 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ chiếm tỉ lệ 7,7%, khơng có trường hợp nào cần truyền máu trong mổ và chuyển mổ mở. Có 6/39 trường hợp có biến chứng sớm chiếm 15,4%. Trong đó có 1 trường hợp dò mật, 2 trường hợp tụ dịch do dò mật, 1 trường hợp tụ dịch ổ bụng, 1 trường hợp chảy máu miệng nối ống gan‐hỗng tràng, 1 trường hợp viêm tụy cấp. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an tồn hơn với kinh nghiệm được tích lũy. Từ khóa: Biến chứng sớm, phẫu thuật nội soi, nang ống mật chủ. ABSTRACT EARLY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHAL CYST EXCISION IN ADULTS Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 311 ‐ 315 Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts in adults is technically challenging. In Vietnam, there have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. We present early complications of laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience. Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal cyst for 39 adult patients. Data about complications intraoperation and early postoperation were analyzed. Results: There were 3 intraoperative complications (7,7%). There was no open conversion. The overall early morbidity rate was 15,4% with one bile leakage, two fluid collection caused bile leakage, one fluid collection in the lesser sac, one bloody bowel, and one pancreatitis. Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and safe Key words: Early complication, laparoscopic excision, choledochal cyst. gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, một khi ĐẶT VẤN ĐỀ được chẩn đoán nang phải được cắt đi cùng Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính với túi mật, tái tạo ống gan‐ruột vì nguy cơ hiếm gặp của đường mật. Căn nguyên của diễn tiến thành ung thư đường mật chính và bệnh chưa rõ nhưng nang đường mật được túi mật. Xử trí kinh điển nang đường mật là xem là bẩm sinh vì trên 75% các trường hợp * Khoa ngoại tổng qt bệnh viện Bình Dân, TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903857495 Email: dominhhung@rocketmail.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 311 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học phẫu thuật mở. Những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật giúp tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không, tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đi đáng kể. Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật nội soi có mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn. Nhiều tác giả đã báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật và còn mới mẻ nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Trong nghiên cứu này chúng tôi báo cáo tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 39 trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất. ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên tiền cứu mơ tả loạt ca, theo đó, đối tượng là những bệnh nhân có nang ống mật chủ từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Thời điểm nghiên cứu từ 7 – 2009 đến 4 – 2013, 39 trường hợp bệnh đã được chúng tơi thực hiện phẫu thuật nội cắt nang ống mật chủ thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10‐mm ở rốn cho camera, 1 trocar 10‐mm ở thượng vị, 2 trocars 5‐mm ở hạ sườn phải. Bệnh nhân được tiến hành phẫu tích cắt trọn nang và túi mật thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng theo kiểu Roux‐en‐Y hồn tồn bằng nội soi với thì nối chân hỗng‐hỗng tràng được làm ngồi ổ bụng qua ngả trocar rốn được mở rộng. Chúng tơi thu thập các biến số về tình trạng viêm nhiễm quanh nang trong lúc mổ, tai biến trong phẫu thuật, tình trạng dẫn lưu bụng sau mổ, các chỉ số amylase, nuôi ăn qua đường miệng, thời gian nằm viện. 312 KẾT QUẢ Chúng tôi phẫu thuật cắt nang qua ngả nội soi ổ bụng cho 39 trường hợp với 37 trường hợp là nữ, tuổi trung bình 31,1 ± 9,6 tuổi (16 – 56 tuổi). Có 3 trường hợp tai biến trong mổ chiếm tỉ lệ 7,7%. Có 2 trường hợp làm đứt đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy, 1 trường hợp được kẹp lại, 1 trường hợp không. Một trường hợp cắt ngang 2 ống gan được nối lại vách 2 ống gan và nối với hỗng tràng. Bảng 1: Tai biến trong mổ Đứt đầu Cắt ngang ống gan Số trường hợp Tỉ lệ % 5,1 2,6 Có 6/39 trường hợp có biến chứng sớm chiếm 15,4%. Trong đó có 1 trường hợp dò mật, 2 trường hợp tụ dịch do dò mật, 1 trường hợp tụ dịch ổ bụng, 1 trường hợp chảy máu miệng nối ống gan‐hỗng tràng, 1 trường hợp viêm tụy cấp. Ni ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình 257,2 ± 50,1 phút (175‐360 phút). Khơng có trường hợp nào phải truyền máu, tai biến, biến chứng phải chuyển mổ hở hoặc mổ lại. Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ Dò mật Tụ dịch dò mật Tụ dịch ổ bụng Chảy máu tiêu hóa Viêm tụy cấp Số trường hợp 1 Tỉ lệ % 2,6 5,1 2,6 2,6 2,6 Bảng 3: Chỉ số amylase sau mổ Amylase máu Amylase nước tiểu Trung bình 89,1 ± 47,2 522,8 ± 696,3 Khoảng 27 – 226 63 - 4216 Thời gian hậu phẫu trung bình là 6,8 ± 2,7 ngày (từ 4 – 17 ngày). Thời gian theo dõi trung bình 25 ± 13,5 tháng (1 ‐ 46 tháng). 100% các trường hợp đều phẫu thuật qua ngã nội soi ổ bụng với một ê kíp phẫu thuật có Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 một phẫu thuật viên chính duy nhất. BÀN LUẬN Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật thì tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đi đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang nối ống gan‐đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, dò miệng nối mật‐ ruột, dò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng. Theo Diao(3), tỉ lệ biến chứng trong nhóm phẫu thuật nội soi thấp đáng kể so với nhóm phẫu thuật hở. Theo Nawara(7), tỉ lệ biến chứng sớm là 19‐50% mà chủ yếu ở bệnh nhân lớn tuổi chiếm 41% so với 6% ở bệnh nhân nhỏ tuổi, bao gồm viêm đường mật 5‐10%, áp xe trong ổ bụng 7‐ 9%, dò mật 7‐9%, nhiễm trùng vết mổ 4‐9%, viêm tụy 2‐6%. Tỉ lệ biến chứng sớm toàn bộ là 5,3%, theo She(10). Nguyễn Cao Cương(8) nghiên cứu phẫu thuật hở cho 147 bệnh nhân trong 10 năm với tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật là 18,37%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến chứng sớm là 15,6%. Một trường hợp trong nghiên cứu của Jang J.Y bị đứt đoạn cuối ống mật chủ vì lơi kéo nang lên phía trên q mức, cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Chúng tơi có 2 trường bị đứt đầu dưới ống mật chủ, 1 trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp khơng xử trí gì thêm. Cả hai trường hợp này do cố gắng phẫu tích đến đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên gây đứt. tuy nhiên, cả hai trường hợp này đều khơng có viêm tụy sau mổ. Trường hợp khơng xử trí gì thêm chúng tơi chỉ theo dõi sát, trước mổ có viêm gan với men gan tăng cao, bilirubin tăng, có thể đoạn cuối ống mật chủ hẹp hẳn. (2) Chúng tơi có một trường hợp cắt ngang hai ống gan do nhận định sai lầm trong lúc phẫu thuật. Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp ở ngồi gan. Trường hợp này chúng tơi nối hai vách của ống gan lại với nhau và nối vào cùng một lỗ miệng nối với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định khơng có biến chứng gì xảy ra, bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8. Theo Nghiên cứu Y học Tanaka(12) tỉ lệ chuyển mổ hở là 37%, biến chứng chung là 20% cho thấy phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật ở người trưởng thành rất khó khăn. Tuy nhiên, các báo cáo càng về sau này tỉ lệ chuyển mổ hở giảm rõ rệt. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 trường hợp tụ dịch ổ bụng với ống dẫn lưu ra dịch đỏ sậm, siêu âm ở ngày hậu phẫu thứ 4 phát hiện tụ dịch hậu cung mạc nối, bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh đến ngày hậu phẫu thứ 12 siêu âm không dịch ổ bụng, bệnh nhân được rút dẫn lưu và cho xuất viện. Tụ dịch dưới gan có thể gặp do hút khơng kỹ sau phẫu thuật, do dẫn lưu khơng hiệu quả và biến chứng này thường được giải quyết bằng điều trị nội khoa. Trong báo cáo của Liem(6) có 2 trường hợp (1,5%) dịch dưới gan trong nhóm nối ống gan‐tá tràng được điều trị bằng chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm. Woon(17) báo cáo tỉ lệ áp xe trong ổ bụng là 9% ở những bệnh nhân được phẫu thuật hở điều trị nang ống mật chủ. Dò miệng nối mật ruột là do sự xơ hóa và viêm nhiễm mạn tính của thành đường mật ở thời điểm phẫu thuật nên miệng nối mủn, lành sẹo kém gây dò và hẹp miệng nối. Đường mật viêm nhiễm mạn tính, xơ hóa càng tăng lên theo tuổi nên biến chứng càng dễ gặp hơn ở bệnh nhân lớn, và phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt(11). Biến chứng này thường đáp ứng với điều trị nội khoa hay chọc hút trong trường hợp dò mật nhẹ(15). Trong trường hợp dò mật nhiều mà dẫn lưu khơng hiệu quả có thể gây viêm phúc mạc, áp xe thì cần phải can thiệp ngoại khoa. Tỉ lệ dò miệng nối thay đổi từ 0‐20% trong một nghiên cứu, và theo Tian, tỉ lệ dò miệng nối tự giới hạn là 12,1%(14), theo Cho(1) là 2,5%. Trong một báo cáo của Woon, tỉ lệ dò miệng nối phải mổ lại là 3%(17). Trong báo cáo của Diao(3) so sánh giữa phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở, tỉ lệ dò mật lần lượt là 0,9% so với 5,5%. Trong báo cáo của Shah(9), tỉ lệ biến chứng này ở nhóm trẻ em là 3,1% và ở người lớn là 6,3%. Tang(13) báo cáo 1 trường hợp dò mật ở ngày hậu phẫu thứ 6 và đáp ứng điều trị nội Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 313 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học khoa sau 38 ngày trong số 62 trường hợp được phẫu thuật nội soi. Liêm(6), trong số 190 trường hợp được phẫu thuật nội soi, có 7 trường hợp dò mật (3,6%) trong đó 5 trường hợp từ nhóm nối ống gan‐tá tràng nội soi, 2 trường hợp trong nhóm nối ống gan‐hỗng tràng. Nguyễn Cao Cương có 6/147 trường hợp dò mật, 3 trường hợp phải phẫu thuật lại(8). Trong nghiên cứu của chúng tơi có 2 trường hợp tụ dịch khu trú do dò miệng nối. Một trường hợp phát hiện tụ dịch dưới gan ở ngày hậu phẫu thứ 7. Trường hợp này ở ngày hậu phậu 1 dẫn lưu ra mật vàng 300ml, ngày hậu phẫu 2 ra 100ml, hậu phẫu 3 ra 50ml, đến ngày hậu phẫu thứ 4 siêu âm kiểm tra khơng còn dịch ổ bụng, bệnh nhân được rút dẫn lưu ở ngày hậu phẫu thứ 5 và xuất viện. Hai ngày sau khi xuất viện bệnh nhân bị đau bụng, sốt được phát hiện có tụ dịch dưới gan phải và được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, điều trị kháng sinh đáp ứng tốt. Một bệnh nhân được rút dẫn lưu ổ bụng ở ngày hậu phẫu thứ 4 với siêu âm kiểm tra chỉ còn ít dịch ở giường túi mật. Tuy nhiên, đến ngày hậu phẫu thứ 7 thì bệnh nhân sốt, đau thượng vị, siêu âm có khối tụ dịch to dưới gan trái được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm ra 200ml mật vàng nhưng tụ dịch vẫn tái lập nên phải chọc hút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 9. Trường hợp này bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng kháng sinh và xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 17. Cả hai trường hợp tụ dịch này thực ra là do dò miệng nối ống gan‐hỗng tràng với cung lượng thấp, dẫn lưu được rút sớm nên dò được khu trú lại và xử trí kịp thời. Chúng tơi có một trường hợp dò miệng mối mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra mật vàng với cung lượng thấp trên 7 ngày. Bệnh nhân được điều trị nội khoa, rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 10 và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 14. Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những trường hợp cắt nang ống mật chủ nối ống gan‐ hỗng tràng. Dẫn lưu nhằm thoát dịch còn đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do bóc tách, dẫn lưu dịch mật trong những trường hợp dò mật nhẹ 314 và để báo hiệu trong những trường hợp chảy máu. Chúng ta phải ln đề phòng dò mật ở miệng nối vì kiểm sốt độ kín ở mũi khâu liên tục trong phẫu thuật nội soi thì hơi khó(4). Chúng tơi, theo kinh nghiệm của Le(5), chỉ cắt ngang đầu trên nang khi miệng nối hỗng‐hỗng tràng đã được làm xong, ruột được đưa vào ổ bụng và chân nối đã được đưa lên gần rốn gan vì thế lượng mật tụ dưới gan rất ít, sau khi lau rửa lượng dịch ra dẫn lưu rất ít. Trong nghiên cứu của Chowbey(2) ống dẫn lưu dưới gan được rút sau mổ 5‐27 ngày, khi dịch là dịch tiết và ít hơn 50ml. Rõ ràng hai trường hợp tụ dịch khu trú do dò miệng nối là do chúng tơi hơi chủ quan khi rút dẫn lưu khá sớm. Chảy máu tiêu hóa có thể xảy ra do loét, hoặc từ miệng nối hỗng‐hỗng tràng ở bệnh nhân được nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y. Thường biến chứng này được điều trị thành công với các thuốc ức chế bơm proton, H2. Truyền máu khi chảy máu nhiều. Tỉ lệ biến chứng này trong nhóm phẫu thuật nội soi 0,9% so với 2,5% trong nhóm phẫu thuật mở(3). Chúng tơi có một trường hợp chảy máu miệng nối mà phải truyền máu, điều trị nội khoa và được xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 11. Trường hợp này bệnh nhân có nang ống mật chủ khổng lồ với kích thước 150x110mm, đường kính ống gan chung 60mm, bệnh nhân phát hiện bệnh trên 10 năm, vào viện với tình trạng vàng da tắc mật nặng, gan ứ mật. Siêu âm khi có tình trạng mất máu nghi ngờ khối phản âm ở miệng nối ống gan‐hỗng tràng là máu cục, có thể trường hợp này do tình trạng viêm nhiễm q lâu, chúng tơi cầm máu khơng kỹ khi cắt ngang qua ống gan, khi khâu miệng nối bằng mũi liên tục cũng không đủ lực căng để cầm máu. Biến chứng viêm tụy cấp và dò tụy xảy ra khi phẫu tích làm tổn thương ống tụy hoặc mơ tụy khi phẫu tích đoạn cuối ống mật chủ nằm trong nhu mơ tụy(15). Để tránh biến chứng này cần phẫu tích cẩn thận, tránh chảy máu làm mờ phẫu trường, có thể chỉ cần phẫu tích đến chỗ hẹp lại bình thường, nhỏ nhất ở đoạn cuối ống Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 mật chủ là được chứ khơng cần tìm kênh chung mật tụy(2,16). Điều trị bao gồm giảm áp qua thông dạ dày liên tục, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch. Trường hợp nặng có thể sử dụng giảm tiết, kháng sinh, Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 trường hợp viêm tụy cấp xảy ra sau mổ với chỉ số amylase máu là 226 U/L, amylase niệu là 4218 U/L. Trường hợp này bệnh nhân có kèm theo cơn nhịp nhanh kích phát trên thất được điều trị sốc điện làm giảm cơn nhịp nhanh, điều trị giảm tiết và kháng sinh cho viêm tụy cấp và bệnh nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8. Bệnh nhân được nuôi ăn qua miệng sớm bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật, với thời gian hậu phẫu trung bình là 6,8 ± 2,7 ngày (từ 4 – 17 ngày). Khơng có trường hợp nào phải truyền máu, tai biến, biến chứng phải chuyển mổ hở hoặc mổ lại. Nghiên cứu Y học 10 11 12 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật ngồi gan tuy còn nhiều thách thức nhưng có thể thực hiện được và an tồn với một ê kíp phẫu thuật nội soi có nhiều kinh nghiệm mà khơng cần dụng cụ đặc biệt nào. Phẫu thuật nên được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật lớn có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật đường mật qua ngả mổ mở cũng như nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cho MJ, Hwang S, Lee YJ, Kim KH, Ahn CS, Moon DB, Lee SK, Kim MH, Lee SS, Park DH, Lee SG (2011). Surgical Experience of 204 Cases of Adult Choledochal Cyst Disease over 14 Years. World J Surg, 35 (5):1094‐1102. Chowbey PK, Soni V, Sharma A, Khullar R, Baijal M (2005). Laparoscopic Hepaticojejunostomy for Biliary Strictures. Surg Endosc, 19:273‐279. Diao M, Li L, Cheng W (2011). Laparoscopic Versus Open Roux‐ En‐Y Hepatojejunostomy for Children with Choledochal Cysts: Intermediate‐Term Follow‐up Results. Surg Endosc, 25 (5):1567‐ 1573. Kim JH, Choi TY, Han JH, Yoo BM, Hong J, Kim MW, Kim WH (2008). Risk Factors of Postoperative Anastomotic Stricture 13 14 15 16 17 after Excision of Choledochal Cysts with Hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg, 12 (5):822‐828. Le DM, Woo RK, Sylvester K, Krummel TM, Albanese CT (2005). Laparoscopic Resection of Type 1 Choledochal Cysts in Pediatric Patients. Surgical Endoscopy, 20 (2):249‐251. Liem Nguyen Thanh, Hien P. D, Dung le A, Son T. N (2010). Laparoscopic Repair for Choledochal Cyst: Lessons Learned from 190 Cases. J Pediatr Surg, 45 (3):540‐544. Nawara C, Wolkersdưrfer G, Ưfner‐Velano D, et al (2011). Recent Developments in the Diagnosis and Treatment of Bile Duct Cysts: A Review. European Surgery, 43 (5):249‐254. Nguyễn Cao Cương (2005). Chẩn Đoán Và Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Nang Đường Mật Ở Người Lớn. Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Luận Án Tiến Sĩ Shah OJ, Shera AH, Zargar SA, Shah P, Robbani I, Dhar S, Khan AB (2009). Choledochal Cysts in Children and Adults with Contrasting Profiles: 11‐Year Experience at a Tertiary Care Center in Kashmir. World J Surg, 33 (11):2403‐2411. She WH, Chung HY, Lan LC, Wong KK, Saing H, Tam PK (2009). Management of Choledochal Cyst: 30 Years of Experience and Results in a Single Center. J Pediatr Surg, 44 (12):2307‐2311. Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH (2010). Choledochal Cysts.Part3.Management. Can J Surg, 53 (1):51‐56. Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K, Yamaguchi K, Ogawa Y (2001). Laparoscopically Assisted Resection of Choledochal Cyst and Roux‐En‐Y Reconstruction. Surg Endosc, 15 (6):545‐552. Tang ST, Yang Y, Wang Y, Mao YZ, Li SW, Tong QS, Cao GQ, Zhao ZX (2011). Laparoscopic Choledochal Cyst Excision, Hepaticojejunostomy, and Extracorporeal Roux‐En‐Y Anastomosis: A Technical Skill and Intermediate‐Term Report in 62 Cases. Surg Endosc, 25 (2):416‐422. Tian Y, Wu SD, Zhu AD, Chen DX (2010). Management of Type I Choledochal Cyst in Adult: Totally Laparoscopic Resection and Roux‐En‐Y Hepaticoenterostomy. J Gastrointest Surg, 14 (9):1381‐1388. Todani T (1997). Congenital Choledochal Dilatation Classification, Clinical Features, and Long‐Term Results. J Hep Bil Pancr Surg, 4:276‐282. Ure BM, Schier F, Schmidt AI, Nustede R, Petersen C, Jesch NK (2005). Laparoscopic Resection of Congenital Choledochal Cyst, Choledochojejunostomy, and Extraabdominal Roux‐En‐Y Anastomosis. Surg Endosc, 19 (8):1055‐1057. Woon CY, Tan YM, Oei CL, Chung AY, Chow PK, Ooi LL (2006). Adult Choledochal Cysts: An Audit of Surgical Management. ANZ J Surg, 76 (11):981‐986. Ngày nhận bài báo : 25/07/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 30/07/2013 Ngày bài báo được đăng : 15/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 315 ... kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật và còn ... thiệp phẫu thuật thì tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng khơng. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đi đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang ... trong nhóm phẫu thuật nội soi thấp đáng kể so với nhóm phẫu thuật hở. Theo Nawara(7), tỉ lệ biến chứng sớm là 19‐50% mà chủ yếu ở bệnh nhân lớn tuổi chiếm 41% so với 6% ở bệnh