Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Vấn đề được đặt ra ở nghiên cứu chính là nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính hiếm gặp của đường mật. Farello lần đầu tiên - báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan - hỗng tràng Roux-en-Y 1995. Một số tác giả đã báo cáo kinh nghiệm cắt nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi, với sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, bài viết cũng như báo cáo bước đầu thực hiện phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Đỗ Minh Hùng*, Nguyễn Phúc Minh*, Trần Trung Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nang ống mật chủ bệnh lý lành tính gặp đường mật Farello lần báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan - hỗng tràng Roux-en-Y 1995 Một số tác giả báo cáo kinh nghiệm cắt nang đường mật phẫu thuật nội soi Với tiến mặt kỹ thuật, báo cáo bước đầu thực phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7-2009 đến tháng 10-2011, thực phẫu thuật nội soi cắt nang óng mật chủ cho 24 bệnh nhân lớn tuổi (23 nữ), tuổi từ 16 – 56 (trung bình 32) Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh dao đốt đơn lưỡng cực Cắt đầu nang Cắt túi mật khỏi giường với nang Làm chân Roux ổ bụng Cắt đầu nang Nối ống gan hỗng tràng kỹ thuật khâu nội soi Dẫn lưu gan Kết quả: Thời gian phẫu thuật 180-360 phút (trung bình 262,3 phút) Khơng có trường hợp chuyển mổ hở Có 22 trường hợp nối ống gan – hỗng tràng kỹ thuật khâu nội soi mức ống gan chung, trường hợp ngả ống gan Một trường hợp dẫn lưu dịch đỏ sậm, siêu âm phát tụ dịch hậu cung mạc nối, trường hợp có mật vàng dẫn lưu đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn kháng sinh Một trường hợp tụ dịch gan chọc dò qua siêu âm, điều trị kháng sinh hiệu Nuôi ăn qua miệng 1-4 ngày sau phẫu thuật, thời gian hậu phẫu trung bình 6,6 ngày (từ 4-14 ngày) Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ thực dễ dàng an toàn với kinh nghiệm tích lũy Nó chọn lựa điều trị hứa hẹn Tuy nhiên, cần thêm liệu lâu dài để so sánh với mổ mở truyền thống Từ khoá: Phẫu thuật nội soi, nang ống mật chủ ABSTRACT LAPAROSCOPIC RESECTION OF ADULT CHOLEDOCHAL CYST Do Minh Hung, Nguyen Phuc Minh, Tran Trung Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 77 - 83 Background: Choledochal cyst is a rare benign disease of the biliary tract In 1995, Farello et al frist described laparoscopic choledochal cyst resection and Roux-en-Y hepaticojejunostomy There have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst With the increase in laparoscopic skills, we performed laparoscopic resection of choledochal cyst Materials and methods: From July 2009 to October 2011, we performed laparoscopic resection choledochal cyst for 24 adult patients (23 female), ages 16 to 56 years (mean, 32) The choledochal cyst can be freed from surrounding structures with mono- or bi-polar diathermy The distal part of the common bile duct is divided after clipping The gallbladder is dissected from the gallbladder fossa with the choledochal cyst An extraabdominal Roux-en-Y anastomosis is made The proximal cyst is divided The hepaticojejunostomy is created by laparoscopic intracorporeal suturing technique A subhepatic drain is placed * Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495 Email: dominhhung@rocketmail.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Results: The range operating time was 180-360 (average, 262.3 min) There was no open conversion Laparoscopic hepato-jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 22 and at the bifurcation in patients One patient, who was revealed a fluid collection in the lesser sac on ultrasound examination, with persistent of dark-red fuild through the drain and in two patients with minor leakage of fresh bile through the drain, they responded to conservative treatment including antibiotics One complicated fluid collection around the subphrenic area was detected and was required for conservative management including aspiration by ultrasound and antibiotics Oral feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the average length of post-operative was 6.6 days (range, 4-14 days) Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst, an attractive treatment option, can be performed easier and safer However, we definitely need more long-term data to see if the laparoscopic method is comparable to traditional open surgery Keywords: Laparoscopic, choledochal cyst ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ bệnh lý lành tính gặp đường mật Căn nguyên bệnh chưa rõ nang đường mật xem bẩm sinh 75% trường hợp gặp trẻ 10 tuổi Tuy nhiên, chẩn đoán nang phải cắt với túi mật tái tạo ống gan-ruột nguy diễn tiến thành ung thư đường mật túi mật(6) Xử trí kinh điển nang đường mật phẫu thuật mở Với tiến kỹ thuật dụng cụ, phẫu thuật viên thực phẫu thuật có mức độ phức tạp cao mà đảm bảo kết với chấn thương mau hồi phục Farello lần báo cáo phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y 1995 cho bé gái tuổi(10) Nhiều tác giả báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường mật phẫu thuật nội soi.Với tiến mặt kỹ thuật phẫu thuật nội soi, báo cáo kết bước đầu thực phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 24 trường hợp ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ – 2009 đến 10 – 2011, thực cắt nang ống mật chủ, nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y cho 24 trường hợp nang ống mật chủ Kỹ thuật Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu 78 cao, nghiêng trái, dạng chân Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân Vị trí trocars: Chúng sử dụng trocars trocar 10-mm rốn cho camera, trocar 10-mm thượng vị, trocars 5-mm hạ sườn phải Qui trình phẫu thuật Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh Phẫu tích phía đầu xa OMC Cột clip; cắt đoạn xa Phẫu tích nang khỏi cấu trúc lân cận phía lên rốn gan Phẫu tích túi mật, cắt túi mật khỏi giường từ đáy Mở rộng đường rốn để làm chân Y (40-60cm tới rốn gan) Đưa chân Roux lên gần rốn.Tiến hành cắt đầu nang Nối hỗng tràng-ống gan Dẫn lưu gan KẾT QUẢ Chúng phẫu thuật cắt nang qua ngả nội soi ổ bụng cho 24 trường hợp với thông số: Trước phẫu thuật Nam: nữ = 1:23 với tuổi trung bình 32 (16 – 56) Thời gian phát bệnh < 1năm trường hợp(29,2%), 1-2 năm trường hợp (4,2%), lại 16 trường hợp có thời gian mắc bệnh > năm (66,7%) Có 23 trường hợp có đau bụng thượng vị Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hạ sườn phải (95,8%), trường hợp khơng đau (4,2%) trường hợp có sốt (16,7%), trường hợp vàng da (8,3%) Bảng 1: Chỉ số cận lâm sàng SGOT 13 - 356 47,24 Khoảng Trung bình SGPT – 352 57,83 Bảng Phân loại nang theo Todani Phân loại Todani Ia Ic Iva Số TH 19 Tỉ lệ % 79,2 16,7 4,2 Có 23 trường hợp làm CT (95,8%) có đường kính ngang nang CT-scan từ 1770mm (trung bình: 36,4), đường kính dọc 24100mm (trung bình: 56,8) Chiều dài vết mổ rốn trung bình 2,5cm (2 – 4) Có trường hợp đứt đầu đoạn tụy (4,2%) Khơng có trường hợp phải BIL BILttphải chuyển mổ BIL truyền máu, tai biến hở.gt -51,10 Sau phẫu 13,40 Khoảng Trung bình 20-70 39,6 Dọc Đoạn cuối 30-80 56,4 -3 2,2 Có trường hợp có sỏi nang (16,8%) có trường hợp kèm sỏi ống gan; trường hợp kèm sỏi túi mật HPT 2; trường hợp sỏi nang, ống gan túi mật trường hợp đặt stent đường mật năm stent chạy lên ống gan Bảng 4: Kiểu khâu ống gan – hỗng tràng Số trường hợp Tỉ lệ % Khâu vắt mặt sau Khâu mũi rời 16 66,7 33,3 Bảng 5: Vị trí miệng nối ống gan – hỗng tràng Số trường hợp Tỉ lệ % Ống gan chung 22 91,7 Bảng 6: Thơng số thời gian phẫu thuật Phẫu tích Làm chân Nối OG – Toàn nang Y hỗng tràng Khoảng 60 -195 20 – 50 30 – 100 180 - 360 Trung bình 125,2 33,5 66,2 262,2 Amylase máu SM Amylase nước tiểu SM 27 – 209 66 - 1478 80,2 428,1 Bảng Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Ống gan chung 4-20 10,4 Có trường hợp viêm túi mật (33,2%), 16 trường hợp viêm dính quanh nang (66,7%) trường hợp có ống Luska (4,2) 2,10 -39,49 7,59 Bảng 7: Chỉ số amylase sau mổ Bảng 3: Đường kính nang đo lúc mổ Ngang 1,90 – 47,60 thuật 5,80 Một trường hợp dẫn lưu dịch đỏ sậm, siêu âm phát tụ dịch hậu cung mạc nối, trường hợp tụ dịch gan phải chọc hút hướng dẫn siêu âm điều trị kháng sinh trường hợp có mật vàng dẫn lưu đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn kháng sinh Khoảng Trung bình Trong phẫu thuật Nghiên cứu Y học Giải phẫu bệnh Nang xơ hóa Nang ống mật chủ viêm Số ca 19 Tỉ lệ % 20,8 19,2 Nuôi ăn qua miệng 1-4 ngày sau phẫu thuật Thời gian hậu phẫu trung bình 6,6 ngày (từ – 14 ngày) 100% bệnh nhân theo dõi qua tái khám, qua điện thoại Thời gian theo dõi – 26 tháng, khơng có trường hợp có viêm hẹp miệng nối, hóa ung thư 100% trường hợp phẫu thuật qua nội soi ổ bụng với ê kíp phẫu thuật BÀN LUẬN Nang ống mật chủ bệnh lý gặp mô tả lần Vater Ezler(21).Ngả Bệnh thường gặp nữ nhiều OG chung – OG phải-trái nam tỉ lệ này2 thay đổi nghiên cứu(21), với tỉ8,3lệ lô nghiên cứu nam:nữ = 1:23 Ở trẻ em, triệu chứng bệnh lý tam chứng kinh điển đau bụng, vàng da, u hạ sườn phải(12,21) Ngược lại, triệu chứng thường gặp người lớn đau bụng diện 95,8% nghiên cứu Có trường Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 hợp có sốt kèm đau, trường hợp vàng da kèm đau, trường hợp đau, sốt, vàng da Tuy nhiên, trường hợp có vàng da bệnh nhân bệnh cảnh viêm gan có men gan tăng cao Bệnh nhân thường phát bệnh tình đau bụng thượng vị hạ sườn phải nhiều năm, siêu âm phát nang ống mật chủ Nhìn chung tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu khác(17,18,21) Theo xu hướng nay, MRCP xem tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán để chẩn đốn nang đường mật xác định, phân loại nang, xác định bất thường chỗ nối mật tụy…vì hình ảnh nang đường mật tái tạo xoay 360 độ giúp xem bất thường nang tất độ(21) Chúng trí với việc thực phương tiện chẩn đốn này, nghiên cứu thực MRCP 100% trường hợp kinh phí cao số bệnh nhân Trong nghiên cứu áp dụng phân loại nang ống mật chủ theo Todani cải tiến tác giả 1997, số lưu ý tác giả đưa để tránh nhầm lẫn nang loại Ic IVa Trong nghiên cứu chúng tơi có 19 trường hợp nang Ia (70,2%), trường hợp nang Ic (16,7%), trường hợp nang IVa (4,2%) Tỉ lệ nang loại I nghiên cứu chiếm ưu phù hợp với nghiên cứu giới(21) Hình 1: xếp loại nang đường mật theo Todani 1997 Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ phẫu thuật đòi hỏi nhiều kỹ phẫu 80 thuật nội soi Farello phẫu thuật viên thực kỹ thuật cho bé gái tuổi 1995(10), tới báo cáo phẫu thuật chủ yếu trẻ em, báo cáo phẫu thuật bệnh nhân lớn tuổi số ca ít(2,12,14,17,20) Trong nghiên cứu này, không chọn nang loại III (thốt vị ống mật chủ thành tá tràng, khơng có kênh chung mật tụy), loại IVb (nhiều nang đường mật ngồi gan, khơng có kênh chung mật tụy), loại V (nhiều nang đường mật gan) xử lý phẫu thuật cho loại nang thường phức tạp, bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng trước mà tiên lượng dính nhiều Trong phẫu thuật chúng tơi nhận thấy có phần phẫu tích khó khăn ảnh hưởng đến thành bại trước mắt phẫu thuật Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh tinh tế để tránh tổn thương cấu trúc xung quanh tá tràng, động mạch gan, tĩnh mạch cửa Phẫu tích nang khỏi tĩnh mạch cửa phía sau giai đoạn đầu khó khăn tạo đường hầm nang tĩnh mạch cửa để luồn dây nâng ống mật chủ phía trước Với trường hợp dính khó khăn nên tác giả khuyên nên bóc tách từ phần thấp nang trước Phẫu tích nang đoạn cuối vùng đầu tụy quan trọng, tránh khơng chảy máu để xác định đoạn hẹp lại bình thường ống mật chủ Chúng tơi khơng cố gắng bóc tách để tìm kênh chung phần hẹp bình thường ống mật chủ xác định nguy hiểm(2) Các tác giả khuyên không nên sử dụng đốt điện mức làm tổn thương ống tụy và/hoặc kênh chung Theo Lee(11), việc xác định đầu hẹp lại bình thường nang type Ia tương đối rõ type Ic nhờ dạng hình cầu type dể cắt lấy hết phần nang Theo Tanaka(17) phẫu tích gây chảy máu khó xác định đoạn xa hẹp lại bình thường ống mật chủ, tác giả khuyên nên sử dụng dao đốt siêu âm Thực tế nghiên cứu dùng dao đốt đơn Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 cực để phẫu tích, cầm máu mà thực an tồn Vấn đề đặt phẫu tích tỉ mỉ, thận trọng để tránh phạm phải động mạch tá tụy trước động mạch vị tá Khi phẫu tích lên vùng rốn gan cần lưu ý đến động mạch gan phải chạy sau ống gan chung rốn gan để tránh làm tổn thương mạch máu Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian từ bệnh nhân có triệu chứng đau đến phát bệnh năm với tỉ lệ 70,8% Ở người lớn tuổi có bệnh sử đau nhiều lần khả viêm dính nang với cuống gan đầu tụy nhiều, phẫu tích khó khăn Tỉ lệ viêm dính quanh nang phẫu thuật nghiên cứu 66,7% làm cho phẫu tích nang khó khăn Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian phẫu tích nang (đầu nang cắt rời phẫu tính lên đến rốn gan, túi mật phẫu tích khỏi giường) 60-196 phút, trung bình 125,2 phút Chúng tơi tạo chân Roux ổ bụng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng qua việc mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 2-4cm Thực kỹ thuật tương đối dễ dàng, giúp tiết kiệm chi phí đáng kể cho bệnh nhân Việc tạo chân Roux ổ bụng stapler gây thời gian vị trí trocars khơng thích hợp trẻ em(17,19) Tuy nhiên, ca nhiều thời gian cho sợ xoắn chân Trong báo cáo, Houben(4) cảnh báo lỗi đặt quai Roux sau mạc treo ruột non quay hỗng tràng bị xoay 360 độ trước đưa lên nối rốn gan Để tránh tai biến soi kiểm tra chân Y đưa ruột trở lại ổ bụng trước nối lên ống gan Trong trường hợp gần sử dụng stapler cắt nối chân ổ bụng giúp giảm thời gian phẫu thuật rõ rệt cho Thời gian cho 20-50 phút (33,54 phút) Nối ống gan hỗng tràng phẫu thuật quan trọng khó khăn nhất(2,,7,10,15) đòi hỏi kỹ khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ Hẹp miệng nối gây ứ đọng, nhiễm trùng, tạo sỏi sau(8) Có 16 trường hợp Nghiên cứu Y học nghiên cứu có phần ống gan lại >10mm khâu mũi liên tục mặt sau mũi rời mặt trước; trường hợp khâu nối hoàn tồn mũi rời phần ống gan nhỏ