Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-En-Y sau cắt nang ống mật chủ.
Bệnh viện Trung ương Huế PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI LẬP LƯU THÔNG MẬT RUỘT KIỂU ROUX-EN-Y SAU CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Nguyễn Thanh Xuân1, Lê Đình Khánh2, Hồ Hữu Thiện3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-En-Y sau cắt nang ống mật chủ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Gồm 70 bệnh nhân nang ống mật chủ chẩn đoán điều trị phẫu thuật nội soi Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2017 Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình (219,79 ± 64,88 phút) ngắn so với thời gian phẫu thuật nhiều nghiên cứu khác Khơng có bệnh nhân tái khám sau mổ từ 10 ngày đến tháng có đánh giá kết điều trị trung bình xấu 94,1% bệnh nhân rút dẫn lưu vòng - ngày sau mổ 71,4% số bệnh nhân nằm viện sau mổ từ – 10 ngày Có 94,9% bệnh nhân hài lòng với kết điều trị sau mổ từ 10 ngày đến tháng Có trường hợp dò mật sau mổ trường hợp theo dõi sau ngày bệnh nhân ổn định, trường hợp dò mật kéo dài phải mổ lại để làm lại miệng nối Có bệnh nhân phải truyền máu kích thước nang lớn, dính nhiều tổ chức xung quanh thời gian phẫu thuật kéo dài Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị cắt nang ống mật chủ phương pháp an toàn, hiệu khả thi trung tâm y tế lớn, nhiên đòi hỏi cao kỹ phẫu thuật viên, trình độ gây mê trang thiết bị phòng mổ Từ khóa: phẫu thuật nội soi, kiểu Roux-En-Y, cắt nang ống mật chủ ABSTRACT LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHAL CYST EXCISION AND ROUX-EN-Y HEPATICOJEJUNOSTOMY Nguyen Thanh Xuan1, Le Dinh Khanh2, Ho Huu Thien3 Objects: Evaluating the outcome of the laparoscopic choledochal cyst excisionand Roux-en-Y hepaticojejunostomy Subjects and Methods: We analyzed 70 patients treated at the Hue Central Hospital from 1/2012 to 12/2017, with statistical analysis of epidemiological data, clinical manifestations, diagnosis, treatment and postoperative outcome Result: The average surgical time (219.79 ± 64.88 minutes) shorter than the normal operating time Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược Huế - Đại học Huế Trường Đại học Y Dược Huế Bệnh viện Trung ương Huế - Ngày nhận (Received): 27/5/2018; Ngày phản biện (Revised): 11/6/2018; - Ngày đăng (Accepted): 25/6/2018 - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Thanh Xuân - Email: thanhxuan82vn@gmail.com; ĐT: 0945313999 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 Phẫu thuật nội soi táiBệnh lập lưu việnthông Trungmật ương ruột Huế Evaluation of postoperative treatment results from 10 days to months: No patients were evaluated on average or bad and 94.1% of patients were withdrawn drained within 1- days after surgery There were 71.4% of patients hospitalized after surgery from - 10 days and 94.9% of patients were satisfied with the postoperative results cases of postoperative hysterectomy were found These included cases who were stable after days of follow-up and two cases backed to surgery anastomotic for the reason of prolonged leaks Blood transfusions were seen at patients because the large size follicle, stuck to organize around, time to surgery prolonged Conclusion: Laparoscopic surgery for removal of choledochal cysts represents a safe and effective method However, it requires a high level of anesthesia and operating room equipment Key words: laparoscopic, Roux-en-Y, choledochal cyst excisionand I ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật ngồi gan mơ tả lần vào năm 1723 hai nhà y học Vater Ezler [16] Bệnh lý chủ yếu xuất trẻ gái phân bố chủ yếu vùng Đông Á Mặc dù bệnh lành tính, bệnh lý có mối liên quan đến sỏi mật, viêm tụy, viêm đường mật ung thư đường mật [18] Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phương pháp phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-en-Y phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng mang lại cho bệnh nhân phương pháp điều trị có hiệu quả[8] Đây phương pháp tiếp cận đại ngành ngoại khoa, chấp nhận kỹ thuật thường quy ngoại khoa tồn giới Để đánh giá cụ thể xác ưu khuyết điểm việc phẫu thuật nội soi kỹ thuật tái lập lưu thông mật ruột yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật nên thực đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-En-Y sau cắt nang ống mật chủ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bao gồm 70 trường hợp bệnh nhân nang OMC Bệnh viện Trung ương Huế từ 1/2012 đến 12/2017 Tất bệnh nhân phẫu thuật cắt nang ống mật chủ phương pháp nội soi tái lập lưu thông 10 mật ruột kiểu Roux-en-Y Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm chung Biểu đồ 3.1 Phân bố giới bệnh nhân Tỷ lệ nữ/nam là : 57/13 = 4,38 Tỷ lệ tương đồng với tài liệu y văn nhiều báo cáo giới Theo Sheng Q (2017) tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam khoảng 15/3 = [17] Theo Liu Y cộng (2014), tỷ lệ nữ/nam 29/6 = 4,83 [14] Chu Văn Lai (2014), trẻ gái chiếm 75% [5] Có thể nhận thấy rõ ràng bệnh lý nang OMC phần lớn gặp nữ giới nên giá trị thẩm mỹ phẫu thuật nội soi mang lại trở nên quý giá Bảng 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi Bệnh nhân n % < 16 tuổi 51 72,9 ≥ 16 tuổi 19 27,1 Tất bệnh nhân 70 100,0 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 Bệnh viện Trung ương Huế Tuổi bệnh nhân nhỏ 2,5 tháng tuổi Tuổi bệnh nhân lớn 75 tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân: 12,76 ± 17,59 tuổi Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác nước Huang CS cộng (2010), báo cáo 101 trường hợp nang ống mật chủ trẻ em 42 trường hợp chiếm 41,6% người lớn 59 trường hợp chiếm 58,4%, tuổi trung bình 8,9 tuổi (tuổi trung bình nhóm trẻ em 3,7 tuổi người lớn 43,6 tuổi) [12] Theo nghiên cứu độ tuổi trung bình báo cáo Đỗ Mạnh Hùng (2014) 28 tuổi [2] Nghiên cứu người lớn Đỗ Mạnh Hùng (2015) 32 tuổi [4] 3.2 Kết thuận lợi khó khăn phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột sau cắt nang ống mật chủ Bảng 3.2 Thời gian toàn phẫu thuật Thời gian phẫu thuật < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Chung ≤ 120 phút 120 – 180 phút 15 19 >180 28 14 42 Ngắn (phút) 100 120 100 Dài (phút) 360 360 360 Trung bình ± độ lệch chuẩn 214,7±67,95 233,42±55,13 219,79±64,88 Thời gian phẫu thuật ngắn 100 phút Thời thuật nội soi dài Thời gian phẫu thuật trung gian phẫu thuật dài 360 phút Thời gian phẫu bình chúng tơi 219,79 ± 64,88 phút Thời gian thuật trung bình 219,79 ± 64,88 phút phẫu thuật tương đương với tác giả Thời gian phẫu thuật thách thức lớn khác Nghiên cứu thời gian phẫu thuật số tác với tất phẫu thuật viên đặc biệt trẻ nhỏ, giả nước Huỳnh Giới cộng (2012), trẻ sơ sinh Nếu thời gian phẫu thuật dài ảnh thời gian phẫu thuật trung bình 215,1 phút [1] hưởng đến vấn đề hồi sức sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật nội Để rút ngắn thời gian mổ cần đến nhiều yếu tố, quan soi cắt nang ống mật chủ người lớn Đỗ Minh trọng trình độ phẫu thuật viên, bác sĩ phụ Hùng (2013) báo cáo 257,2 phút [3] Liem NT mổ, y tá dụng cụ phối hợp ăn ý với nhóm gây (2012) qua 400 bệnh nhân thời gian phẫu thuật mê Ngồi đòi hỏi phương tiện dụng cụ phải đồng nhóm nối ống gan chung với tá tràng 164,8 Vì thời gian phẫu thuật giai đoạn đầu tiến phút, với nhóm nối ống gan chung hỗng tràng 220 hành PTNS dài (learning couvred) So sánh phút [13].Theo Liu Y cộng (2014) thời gian với phương pháp mổ mở nghiên cứu phẫu thuật trung bình nhóm nội soi 249 phút so cho thấy thời gian phẫu với nhóm mổ hở 132 phút [14] Bảng 3.3 Số bệnh nhân phải truyền máu lượng máu truyền (ml) Bệnh nhân < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Tổng Số bệnh nhân phải truyền máu 2 Lượng máu truyền 125,0±35,36 125,0±35,36 BN truyền máu Có bệnh nhân phải truyền máu nằm nhóm < 16 tuổi Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 11 Phẫu thuật nội soi tái Bệnh lập lưu việnthông Trungmật ương ruột Huế Một biến chứng phẫu thuật NT (2012) có trường hợp cần phải truyền máu, cắt nang ống mật chủ nội soi tình trạng chảy trường hợp cắt ngang qua ống gan trường máu cần phải truyền máu trình phẫu thuật hợp thủng ống gan phải [13] hay Tang Shao-Tao ghi cắt ngang ống gan báo cáo Liem nhận có trường hợp cần truyền máu mổ[18] Bảng 3.4 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật Bệnh nhân < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Tất bệnh nhân Thời gian trung tiện sau n % n % n % phẫu thuật (giờ) 13 18,6 5,7 17 24,3 < 24 29 41,4 12,9 38 54,3 12,9 8,5 15 21,4 51 72,9 19 27,1 Tổng Đa số bệnh nhân trung tiện sau 24 – 48 sau phẫu thuật (54,3%) Bảng 3.5 Thời gian rút dẫn lưu sau mổ < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Bệnh nhân 70 100,0 24 - 48 > 48 Thời gian rút dẫn lưu (ngày) 1-4 Sau Tất bệnh nhân n % n % n % 46 65,7 18 25,7 64 91,4 7,2 1,4 8,6 51 72,9 19 27,1 70 100,0 Tổng 94,1% bệnh nhân rút dẫn lưu vòng - ngày sau mổ Thời gian rút dẫn lưu sau mổ sớm ngày Hồ Hữu Thiện cộng (2009), thời gian rút dẫn lưu trung bình ngày [6] Bảng 3.6 Thời gian điều trị sau mổ trung bình bệnh nhân Bệnh nhân Thời gian điều trị sau mổ trung bình (ngày) < 16 tuổi 9,31 ± 3,43 ≥ 16 tuổi 11,68 ± 5,47 Tất bệnh nhân 9,96 ± 4,17 Thời gian điều trị hậu phẫu ngắn ngày Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình: 9,96 ± 4,17 ngày Bảng 3.7 Thời gian nằm viện sau mổ Tuổi < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Tất bệnh nhân Thời gian (ngày) -10 39 55,7 11 15,7 50 71,4 11 -15 12,9 7,1 14 20,0 > 15 4,3 4,3 8,6 Tổng cộng 51 72,9 19 27,1 70 100,0 71,4% số bệnh nhân nằm viện sau mổ từ – 10 ngày Theo Đỗ Minh Hùng (2013) ghi nhận thời gian xuất viện trung bình ngày sau mổ (từ – 17 ngày) [3] Tạ Văn Tùng cộng (2013) ngày [7] Diao M (2012) 6,14 ngày [10] 12 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 Bệnh viện Trung ương Huế Bảng 3.8 Biến chứng sớm sau mổ bệnh nhân Biến chứng < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Rò mật Tụ dịch ổ bụng 1 Viêm tụy Tổng cộng Tổng Trong trình theo dõi biến chứng sớm tụy trước phẫu thuật yếu tố nguy viêm sau mổ, chúng tơi ghi nhận 9/70 trường hợp có biến tụy sau phẫu thuật [11] Như vậy, so với nghiên chứng sớm trường hợp tụ dịch ổ bụng, trường cứu khác, tỷ lệ biến chứng sớm nghiên cứu hợp viêm tụy trường hợp rò mật trường hợp thấp biến chứng sớm theo dõi điều trị sát sau Kinh nghiệm số tác bệnh nhân ổn định Rò mật liên tục trường chúng tơi cho thấy muốn giảm tỉ lệ rò mật hợp phải chuyển mổ lại Báo cáo 39 trường hợp thứ khơng nên q lạm dụng đốt điện Đỗ Minh Hùng (2013) biến chứng sớm 39 phẫu tích kỹ mặt trước ống gan chung, trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ thứ hai kỹ thuật khâu nối nội soi phải người lớn ghi nhận tỷ lệ rò mật chiếm 2,6%, tụ dịch thục, thứ ba phải lựa chọn quai ruột đưa lên có rò mật (5,1%), tụ dịch ổ bụng (2,6%), chảy cung mạch tốt mạc treo đủ dài tránh tượng máu tiêu hóa (2,6%), viêm tụy cấp (2,6%) [3] căng kéo miệng nối cuối phải kiểm tra kỹ Liuming H (2011) ghi nhận trường hợp rò mật miệng nối trước rút troca kết thúc mổ sau mổ nội soi 39 bệnh nhân[15] Theo Acker SN Các nghiên cứu khác có biến chứng tụ dịch (2013) rò mật xuất 1/62 với tỷ lệ 1,6% [9] vết mổ, rò tụy hay dính tắc ruột sớm sau mổ Biến chứng viêm tụy sau phẫu thuật nang ống mật nghiên cứu không ghi nhận chủ tương đối biến chứng liên quan đến biến chứng Bảng 3.9 Đánh giá kết điều trị theo phân loại Terblanche Tuổi < 16 tuổi Kết TK ≥ 16 tuổi Tất bệnh nhân Tốt 38 64,4 15 25,4 53 89,8 Khá 6,8 3,4 10,2 Tổng cộng 42 71,2 17 28,8 59 100,0 Không có bệnh nhân tái khám sau mổ từ 10 ngày đến tháng có đánh giá kết điều trị trung bình xấu theo phân loại Terblanche V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị cắt nang ống mật chủ phương pháp an toàn, hiệu khả Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 thi trung tâm y tế lớn, nhiên đòi hỏi cao kỹ phẫu thuật viên, trình độ gây mê trang thiết bị phòng mổ 13 Phẫu thuật nội soi tái Bệnh lập lưu việnthông Trungmật ương ruột Huế TÀI LIỆU THAM KHẢO Huỳnh Giới, Đào Trung Hiếu, Nguyễn Tấn Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Cường, Trương Nguyễn Uy Linh, Lê Tấn Sơn, Thiện, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Lê Đình Huỳnh Cơng Hiếu (2012), “Đánh giá khả Khánh, Đào Lê Minh Châu (2013), “Điều trị u xử trí qua nội soi bất thường biến nang ống mật chủ phẫu thuật nội soi”, Phẫu thể giải phẫu đường mật phối hợp nang thuật nội soi nội soi Việt Nam, (3):Tr.22-25 ống mật chủ trẻ em”, Tạp chí Y học Thực hành, 4(816), tr 57-60 Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Acker SN, Bruny JL, Narkewicz MR, Roach JP, Rogers A, Karrer FM (2013), “Preoperative imaging does not predict intrahepatic Đức, Trần Đình Thơ, Nguyễn Quang Nghĩa, involvement in choledochal cysts”, J Pediatr Trịnh Quốc Đạt, Trần Bình Giang (2014), Surg, 48(12):2378-2382 “Phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ 10 Diao M, Li L, Cheng W (2012), “To drain or người lớn Bệnh viện HN Việt Đức”, Tạp not to drain in Roux-en-Y hepatojejunostomy chí Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam,1(4), for children with choledochal cysts in the tr 5-10 laparoscopic era: a prospective randomized Đỗ Minh Hùng (2013), “Nc 584 Những điểm kỹ study”, J Pediatr Surg, 47(8):1485-1489 thuật phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật 11 Fujishiro J, Masumoto K, Urita Y, Shinkai chủ người lớn”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ T, Gotoh C (2013), “Pancreatic complications Chí Minh, 17(6), tr 304-310 in pediatric choledochal cysts”, J Pediatr Surg, Đỗ Minh Hùng (2015), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người lớn” 48(9):1897-1902 12 Huang CS, Huang CC, Chen DF (2010), cysts: differences between Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành “Choledochal phố Hồ Chí Minh pediatric and adult patients”, J Gastrointest Chu Văn Lai, Trương Nguyễn Uy Linh (2014), Surg, 14(7):1105-1110 “Hiệu cắt nang điều trị thủng nang 13 Liem NT, Pham HD, Dung le A, Son TN, Vu ống mật chủ trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố HM (2012), “Early and intermediate outcomes Hồ Chí Minh, 18(1), tr 529-533 of laparoscopic surgery for choledochal cysts Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Nguyễn Thanh Xuân, Văn Tiến with 400 patients”, J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 22(6):599-603 Nhân, Trần Nghiêm Trung (2009), “Phẫu thuật 14 Liu Y, Yao X, Li S, Liu W, Liu L, Liu J nội soi điều trị nang ống mật chủ trẻ em: kết (2014), “Comparison of Therapeutic Effects bước đầu Bệnh viện Trung ương Huế”, of Laparoscopic and Open Operation for Tạp chí Y học thực hành, 690+691, tr 64-68 Congenital Choledochal Cysts in Adults”, Tạ Văn Tùng, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng Gastroenterol Res Pract, 2014:670260 (2013), “Đánh giá kết điều trị 26 ca nang 15 Liuming H, Hongwu Z, Gang L, Jun J, Wenying ống mật chủ phẫu thuật nội soi Bệnh H, Wong KK, Miao X, Qizhi Y, Jun Z, Shuli L, Li viện Nhi Thanh Hóa”, Tạp chí Phẫu thuật nội soi L (2011), “The effect of laparoscopic excision nội soi Việt Nam, 3(3), tr 18-22 vs open excision in children with choledochal 14 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 Bệnh viện Trung ương Huế cyst: a midterm follow-up study”, J Pediatr Surg, Hepaticojejunostomy for Choledochal Cysts: 46(4):662-665 Our Experience in 18 Cases”, Med Sci Monit, 16 Ramadwar R, Salgaonkar H, Sawant (2011), 23:1371-1377 “Laparoscopic Management of Choledochal 18 Tang ST, Yang Y, Wang Y (2011), “Laparoscopic cyst – Our experience of 49 cases”, Pediatr Surg choledochal cyst excision, hepaticojejunostomy, Int, 28(5), pp.443-447 and extracorporeal Roux-en-Y anastomosis: a 17 Sheng Q, Lv Z, Xu W, Xiao X, Liu J, Wu Y (2017), “Reoperation After Cyst Excision with Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 49/2018 technical skill and intermediate-term report in 62 cases”, Surg Endosc, 25(2), pp.416-422 15 ... việc phẫu thuật nội soi kỹ thuật tái lập lưu thông mật ruột yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật nên thực đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột kiểu Roux-En-Y. .. trị u xử trí qua nội soi bất thường biến nang ống mật chủ phẫu thuật nội soi , Phẫu thể giải phẫu đường mật phối hợp nang thuật nội soi nội soi Việt Nam, (3):Tr.22-25 ống mật chủ trẻ em”, Tạp... tuổi [4] 3.2 Kết thuận lợi khó khăn phẫu thuật nội soi tái lập lưu thông mật ruột sau cắt nang ống mật chủ Bảng 3.2 Thời gian toàn phẫu thuật Thời gian phẫu thuật < 16 tuổi ≥ 16 tuổi Chung ≤ 120