Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháođường lấy bệnh nhân làm trung tâm.PGS. TS. BS. Vũ Thị Thanh Huyền Giảng viên, Đại học Y Hà Nội

Vai trò DPP4 tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm PGS TS BS Vũ Thị Thanh Huyền Giảng viên, Đại học Y Hà Nội Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa trung ương Cơ sở việc sử dụng Sitagliptin suốt trình tiến triển bệnh đái tháo đường Type 2 Quá trình tiến triển Đái tháo đường Type Quá trình suy giảm chức tế bào beta tăng tổng hợp Glucose Diễ Di ễn tiế tiến củ bệ bệnh ĐTĐ2 Kháng insulin Sản phẩ phẩm đườ đường ng từ gan Nồng độ độ Insulin Chứ Ch ức tế tế bào Beta 4–7 năm Đái tháo đường RLDN glucose Chẩn đoán ĐTĐ Reprinted with permission from Ramlo-Halsted BA et al T2DM = type diabetes mellitus Ramlo-Halsted BA et al Prim Care 1999;26:771–789 Kahn SE J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4047–4058 Rối loạn Glucagon bệnh nhân ĐTĐ Type đóng vai trò quan trọng việc tăng đường huyết1 Sau bữa ăn chứa carbohydrate, glucagon không bị giảm tiết bệnh nhân ĐTĐ Type 2(n=12) so với nhóm khỏe mạnh (n=14) Glucagon, pg/ mL Glucose, mg/ mg/dL Type Diabetes Normal Glucose Tolerance 360 330 300 270 240 110 80 150 135 120 105 90 –60 60 120 180 240 Time, T2DM = type diabetes mellitus Reproduced with permission from Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115 Suy giảm chức tế bào Beta xảy bệnh nhân tiến triển từ đường huyết bình thường sang ĐTĐ21 Insulin Secretion Rate, pmol·min–1·m–2 1000 800 Ở BN khơng có ĐTĐ 2, tiết insulin tăng lên đáp ứng theo mức tăng Glucose trì nồng độ glucose trở bình thường1 Lean NGT Obese NGT Tertiles IGT T2DM Quartiles 600 Ở BN ĐTĐ 2, tiết insulin không đáp ứng theo mức tăng Glucose nồng độ glucose máu trở nên cao1 400 200 10 15 20 25 Plasma Glucose, mmol/L Mặc dù trì Insulin nội sinh, nhiên điều trị thay Insulin thường yêu cầu2 NGT = normal glucose tolerance; IGT = impaired glucose tolerance; T2DM = type diabetes mellitus Reproduced with permission from Ferrannini E et al J Clin Endocrinol Metab 2005;90:493–500 Inzucchi SE et al Diabetes Care 2012;35:1364–1379 Đa chế bệnh sinh gây tăng đường huyết Mục tiêu điều trị  Trì hoãn tiến triển tự nhiên ĐTĐ  Phối hợp thuốc tác động vào chế đa bệnh sinh gây tăng đường huyết  Duy trì đường máu ổn định tránh biến chứng đặc biệt biến cố tim mạch Khuyến cáo mức độ chấp nhận Insulin bệnh nhân ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm sốt cân nặng tập luyện Monotherapy • Các bệnh nhân có HbA1c ≥9.0%, xem xét phối hợp nhóm thuốc (khơng phải điều trị Insulin) điều trị Insulin Dual Therapy • aUnless Metformin + SU Metformin + TZD Metformina • Nếu đơn trị metformin khơng đạt mục tiêu HbA1c theo cá thể sau tháng, thêm nhóm thuốc thứ Metformin + DPP 4i DPP Metformin + SGLT 2i SGLT Metformin + GLP 1-RA GLP Metformin + Insulin (basal) • Nếu nhóm thuốc không đạt mục tiêu cá thể HbA1c sau tháng, thêm nhóm thuốc thứ there are explicit contraindications ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione Inzucchi SE et al Diabetes Care 2015;38:140–149 ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm soát cân nặng tập luyện Metformin + Triple Therapy SU + TZD or DPP DPP 4i or SGLT SGLT 2i or GLP GLP 1-RA or Insulina Combination Injectable Therapy TZD + SU or DPP DPP 4i or SGLT SGLT 2i or GLP GLP 1-RA or Insulina Metformin + Basal insulin + Mealtime insulin DPP-4i + DPPSU or TZD or SGLT SGLT 2i or Insulina Metformin + Basal insulin + GLP 1-RA GLP • Not all classes of medications are reflected here See Position Statement for additional information aUsually SGLT-2i + SGLTSU or TZD or DPP DPP 4i or Insulina GLP-1-RA + GLPSU or TZD or Insulina Insulina + TZD or DPP DPP 4i or SGLT SGLT 2i or GLP GLP 1-RA • Nếu điều trị thuốc chưa đạt mục tiêu sau tháng: –Điều trị tiêm (cho bệnh nhân uông thuốc) –Insulinh (cho bệnh nhân đồng vận GLP-1) –Đồng vận GLP-1- Insulin với thời gian ăn (cho bệnh nhân tổi ưu hóa điều trị Insulin nền, TZD SGLT-2i a basal insulin (eg, NPH, glargine, detemir, degludec) ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione 10 Inzucchi SE et al Diabetes Care 2015;38:140–149 Phối hợp Sitagliptin với điều trị thay đổi tích cực Insulin Glargine : Đặc tính bệnh nhân đầu vào1 Characteristica Female, n (%) Age, y Insulin dose, IU HbA1c, % FPG, mmol/L Duration of diabetes, y Weight, kg BMI, kg/m2 Sitagliptinb (n=329) 178 (54.1) 59.3 ± 8.9 37.3 ± 20.8 8.7 ± 1.0 9.8 ± 2.6 13.2 ± 6.0 87.1 ± 19.5 31.9 ± 5.8 values are mean ± SD unless otherwise specified one randomized patient in each group who was given an allocation number in error, and never received treatment drug BMI = body mass index; FPG = fasting plasma glucose; IU = international units; SD = standard deviation Mathieu C et al Diabetes Ther 2015;6:127–142 Placebob (n=329) 165 (50.2) 58.3 ± 9.7 36.6 ± 21.3 8.8 ± 1.0 9.8 ± 2.5 13.7 ± 6.4 88.3 ± 22.6 32.2 ± 6.6 aAll bExcludes 34 Phối hợp Sitagliptin với điều trị thay đổi tích cực Insulin Glargine: Thay đổi so với ban đầu liều dùng Insulin 241 30 Change in Daily Insulin Dose From Baseline (mean ± SE), IU 23.8 IU Sitagliptin (baseline mean = 37.3 IU; n=329) 25 Primary End Point LS Mean Difference: –4.7 IU P=0.009 (FAS) Placebo (baseline mean = 36.6 IU; n=329) 20 15 19.0 IU 10 0 10 12 Week 15 18 21 24 aThe between-group difference and P value are model based FAS = full analysis set; IU = international unit; LS = least squares; SE = standard error Mathieu C et al Diabetes Ther 2015;6:127–142 35 Phối hợp Sitagliptin với điều trị thay đổi tích cực Insulin Glargine: Phần trăm thay đổi HbA1c so với ban đầu tuần 241 9.5 Mean HbA1c (± SE), % 9.0 8.5 –0.9% 8.0 LS Mean Difference: –0.4% (P≤0.001) (FAS) 7.5 –1.3% 7.0 Sitagliptin (n=329) 6.5 Placebo (n=329) 6.0 12 18 24 Week FAS = full analysis set; SE = standard error; LS = least squares Mathieu C et al Diabetes Ther 2015;6:127–142 36 Phối hợp Sitagliptin với điều trị thay đổi tích cực Insulin Glargine : Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết đói1,2 100 Kaplan-Meier estimate 77.4%a Patients at Fasting Target, %a 90 80 Sitagliptin Placebo 70 74.1% 60 50 40 Kaplan-Meier difference (95% CI) 3.3% (–3.7, 10.3) 30 20 10 0 Patients at risk: Sitagliptin 327 Placebo 326 12 Week 18 24 305 314 227 252 137 165 97 123 53 53 aFor the cumulative percentage of patients who achieved target at any time during the study CI = confidence interval Mathieu C et al Diabetes Ther 2015;6:127–142 Data on file, MSD 37 Phối hợp Sitagliptin điều chỉnh liều Insulin Glargine tích cực: Tỉ lệ hạ đường huyết1,a % Difference vs Placebo (95% CI):b –15.5 (–22.7, –8.2) P140 mg/dL 240 mg/dL Thất bại với điều trịb n (%) P=NS for all comparisons mean ± SD bTreatment failure: consecutive BG readings >240 mg/dL or a mean daily BG >240 mg/dL after day of treatment BG = blood glucose; NS = not significant; SD = standard deviation Umpierrez GE et al Diabetes Care 2013;36:3430–3435 aData are 43 Blood Glucose, mg/dL Mức đường máu tương tự nhóm lúc ban đầu sau điều trị Sitagliptin (n=27) 230 Sitagliptin + basal insulin (n=29) 210 Basal-bolus (n=26) 190 170 150 130 Blood Glucose, mg/dL 200 Duration of Treatment, d 180 160 140 120 Breakfast Lunch Dinner Bedtime Time of Day Umpierrez GE et al Diabetes Care 2013;36:3430–3435 44 Tỉ lệ hạ đường huyết tương tự nhóm1 Các biến cố hạ đường huyết