Chẩn đoán điều trị lóc thành động mạch chủ TS.BS Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Đại học Y Hà Nội

Chẩn đốn điều trị lóc thành động mạch chủ TS.BS Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Đại học Y Hà Nội Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Phân loại lóc thành động mạch chủ DeBakey Stanford A DeBakey Stanford B Cơ chế lóc thành động mạch chủ • Vết rách nguyên ủy nội mạc, thứ phát lan vào thành • Huyết khối thành ĐMC • Mảng xơ vữa loét thủng Phân loại lóc thành động mạch chủ Lóc tách thành ĐMC lên • 65-75% trường hợp lóc tách ĐMC • Vết rách khởi điểm (entry tear) hay gặp phía van ĐMC vài cm • 50% tách lan đến chỗ chia ĐM chậu Lóc tách thành ĐMC xuống • 25-35% trường hợp lóc tách ĐMC • Lịng giả thường lan đến sau chỗ xuất phát ĐM dòn trái • Vị trí hướng tách đa dạng Liên quan vết rách đầu & vị trí vỡ Vị trí rách Tỷ lệ vỡ ĐMC lên Khoang màng tim 70% Khoang màng phổi trái 6% Quai ĐMC Khoang màng tim 35% Khoang màng phổi trái 32% ĐMC xuống Khoang màng tim 12% Khoang màng phổi trái 44% Biến chứng lóc thành ĐMC Vỡ qua thành tự lòng giả: thường liên quan trực tiếp đến vết rách nguyên ủy: (i) vỡ vào khoang màng tim ép tim; (ii) vỡ vào khoang màng phổi, trung thất… Hở van động mạch chủ cấp tính: 50% ca lóc thành ĐMC lên, lóc tách tổ chức chống đỡ cho van ĐMC, dẫn tới suy tim ứ huyết nặng nề Chèn ép vào nhánh động mạch quan trọng: lóc tách lan vào nhánh bên mảng nội mạc rách ép vào lỗ xuất phát Lâm sàng đa dạng: (i) đột quỵ não; (ii) liệt hai chi dưới; (iii) tăng huyết áp suy thận; (iv) thiếu máu tạng; (v) nhồi máu tim Phình giãn vỡ thứ phát (muộn) Tiến triển tự nhiên lóc tách • Kết giải phẫu bệnh: >50% ca tách thành ĐMC khơng điều trị tử vong vịng 48 • 1934 Shennan cộng sự: tổng kết 300 ca: 40% ca tách thành ĐMC lên đột tử - khơng có ca sống >5 tuần • 1972 Anagnostopoulos cộng sự: tổng kết 973 ca tách thành ĐMC khơng điều trị: 50% tử vong vịng 48 - 84% tử vong vòng tháng  Tỷ lệ tử vong tăng xấp xỉ 1%/giờ vòng 48 đầu Mốc thời gian chuyển từ cấp sang mạn tính: 14 ngày Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ mắc khơng rõ ràng Hiện tại: ước tính 5,000 – 10,000 ca/năm Hoa Kỳ Số lượng ca thường cao (bỏ sót chẩn đốn, đột tử) Số liệu giải phẫu bệnh: chiếm tỷ lệ 0.2% ca Nam thường gặp so với nữ: 2-5 lần Lứa tuổi thường gặp: - Động mạch chủ lên: 50-55 tuổi - Nếu 70 • Nguy tử vong/biến chứng phẫu thuật tỷ lệ nghịch với kinh nghiệm phẫu thuật Phẫu thuật lóc tách thành ĐMC Phẫu thuật lóc tách thành ĐMC Mục tiêu phẫu thuật: Cắt bỏ vết rách nội mạc và/hoặc loại trừ rách thơng lịng giả/thật Tái tạo đoạn động mạch chủ (Dacron graft) Tạo hình van ĐMC có biến chứng HoC - Giảm ép lòng giả treo lại van ĐMC - Thay van ĐMC vòng van bị hư hại (composite graft homograft) - Thay van ĐMC gốc ĐMC > 5cm để ngăn ngừa tiến triển Chỉ định điều trị lóc thành ĐMC Phẫu thuật lóc tách thành ĐMC Đặt stent graft lóc tách thành ĐMC Chỉ định đặt stent graft Nhóm/phân nhóm Loét thâm nhập/huyết khối thành Mức độ khuyến cáo Mức độ chứng Khơng có triệu chứng III C Có triệu chứng IIa C Chấn thương cấp I B Chấn thương mạn IIa C I A IIb C Tách thành ĐMC bán cấp IIb B Tách thành ĐMC mạn IIb B >5,5 cm, tổn thương phối hợp IIa B >5,5 cm, khơng có tổn thương phối hợp IIb C