Cập nhật khuyến cáo điều trị bệnh Động Mạch Vành Ổn Định PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai Ba trường hợp lâm sàng • N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dội, lan lên cằm, kéo dài 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá… • N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức gắng sức, kéo dài – phút, đỡ nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Hen FQ điều trị Symbicord • N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai điểm trước tim, đau thời điểm nào, khó chịu, khơng có YTNC nào? Những câu hỏi thường đặt bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý ĐMV đến phịng khám • • • • • • • Có nghĩ bệnh nhân bị bệnh ĐMV khơng? Hành động lập tức? Làm tiếp thăm dị/xét nghiệm gì? Xử trí nào? Can thiệp hay khơng can thiệp? Thuốc gì??? Lâu dài??? TiÕn triển mảng xơ vữa Foam Cells Fatty Streak Intermediate Atheroma Lesion Fibrous Complicated Plaque Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction From first decade From third decade Growth mainly by lipid accumulation From fourth decade Smooth muscle and collagen Thrombosis, hematoma Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374 Đặc điểm mảng xơ vữa ổn định (stable) không ổn định (unstable) Unstable Few SMCs Thin fibrous cap Eroded endothelium Stable Inflammatory cells More SMCs Thick fibrous cap Lack of inflammatory cells Intact endothelium Activated macrophages Libby P Circulation 1995;91:2844-2850 Foam cells Thuật ngữ ??? Suy vành Đau Thắt Ngực Ổn Định Bệnh ĐMV ổn định Mạn Tính Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update Incorporated Into the 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease © American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc Phác đồ bước chẩn đốn Bệnh ĐMVƠĐ (ESC 2013) Chẩn đoán khả bị bệnh ĐMV lâm sàng (PTP) BƯỚC 15 – 85% > 85% Test chẩn đốn ĐMV Bệnh nhân có hẹp ĐMV? < 15% Khơng thăm dị thêm - BƯỚC Có Điều trị nội khoa tối ưu Đánh giá nguy (TV) - Thiếu máu tim diện rộng Giải phẫu ĐMV BƯỚC ESC Guidelines 2013 Triệu chứng nặng Bắng chứng Thiếu máu tim HÌnh ảnh giải phẫu ĐMV N/cơ cao Chp MV v can thip MV Đánh giá đau thắt ngực bệnh ĐMV ã Đau thắt ngực ®iĨn h×nh: bao gåm u tè: – (1) ®au thắt chẹn sau xơng ức với tính chất thời gian điển hình,và (2) xuất gắng sức xúc cảm, (3) đỡ đau nghỉ dùng nitrates ã Đau thắt ngực không điển hình: gồm yếu tố ã Không phải đau thắt ngực kiu bệnh ĐMV: có yếu tố nói J Am Coll Cardiol 1983;1:574, Letter Dự đoán khả bị bệnh ĐMV trớc chụp ĐMV dựa kiểu đau ngực, tuổi giới (phối hợp liệu Diamond/Forrester CASS) Tui (năm) Không đau thắt Nam Nữ 30-39 40-49 50-59 60-69 13 20 27 14 Đau ngực Khơng điển hình Nam Nữ 34 51 65 72 12 22 31 51 ĐTN điển hình Nam Nữ 76 87 93 94 26 55 73 86 *Each value represents the percent with significant CAD on catheterization N Engl J Med 1979;300:1350-8 Tái tưới máu ĐMV so với điều trị nội khoa: A NETWORK META-ANALYSIS 100 RCTS - 93’553 PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP OF 262’090 PATIENT-YEARS PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP PATIENTS RANDOMIZED 6,846 FOLLOW-UP 30,628 PY 6,920 17,678 PY PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP PATIENTS RANDOMIZED 14,802 FOLLOW-UP 25,096 PY PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP 8,920 38,709 PY PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP 2,035 3,134 PY PATIENTS RANDOMIZED FOLLOW-UP 9,187 27,384 PY 15,787 45,467 PY 12,457 28,828 PY PATIENTS RANDOMIZED 19,391 FOLLOW-UP 45,679 PY Windecker S et al BMJ 2014 REVASCULARIZATION VERSUS MEDICAL THERAPY IN STABLE CAD: A NETWORK META-ANALYSIS PRIMARY ENDPOINT: ALL-CAUSE MORTALITY The European Myocardial Revascularization Collaboration (EMRC) BMJ 2014, ahead of print 100 RCTS, 93’553 RANDOMIZED PATIENTS, 262’090 PATIENT-YEARS OF FOLLOW-UP, 5’346 EVENTS FOR THE ANALYSIS RATE RATIO (95% CI) SURGERY CABG 0.80 (0.70, 0.91) EARLY PCI TECHNIQUES PTCA 0.85 (0.68, 1.04) BMS 0.92 (0.79, 1.05) PES 0.92 (0.75, 1.12) SES 0.91 (0.75, 1.10) E-ZES 0.88 (0.69, 1.10) R-ZES 0.65 (0.42, 1.00) EES 0.75 (0.59, 0.96) EARLY-GENERATION DES NEW-GENERATION DES FAVOURS REVASCULARIZATION FAVOURS MEDICAL THERAPY Windecker S et al BMJ 2014 Các N/C ngẫu nhiên so sánh can thiệp, với phẫu thuật cầu nối www.escardio.org/guidelines European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 Phác đồ tái tưới máu ĐMV để cải thiện tiên lượng (ACCF/AHA 2014) Tái tưới máu ĐMV để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân có triệu chứng hẹp (≥50% Left Main ≥70% nhánh khác) (FFR ≤0.80) (ACCF/AHA 2014) Chỉ định can thiệp ĐMV B/N có Bệnh ĐMV ổn định (ESC 2014) www.escardio.org/guidelines European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 Khuyến cáo ESC 2014 can thiệp hay phẫu thuật There were no differences in survival at 30 days, year, or years, nor were there differences in the rates of procedural strokes or myocardial infarctions Kapoor et al, JACC Interv 2008 www.escardio.org/guidelines European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 Có ACCF/AHA 2014? I IIa IIb III Modified 2014 I IIa IIb III New 2014 CABG is generally recommended in preference to PCI to improve survival in patients with diabetes mellitus and multivessel CAD for which revascularization is likely to improve survival (3-vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is a good candidate for surgery A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD Tại lại có định số thuốc tác động tới chuyển hóa tế bào Trimetazidine Ranolazine Hiệu chống ĐTN Trimetazidine phối hợp -blockers T M Z Nesukay E Circulation 2012,125:e773 T M Z T M Z Ba trường hợp lâm sàng N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dội, lan lên cằm, kéo dài 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá… N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức gắng sức, kéo dài – phút, đỡ nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Hen FQ điều trị Symbicord N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai điểm trước tim, đau thời điểm nào, khó chịu, khơng có YTNC nào? Hướng tiếp cận • BN1: Khởi động quy trình chẩn đốn điều trị Hội chứng mạch vành cấp • BN2 Dự đoán nguy bệnh ĐMV (PTP) > 84%; đánh giá ĐTĐ, Siêu âm tim , (+/test gắng sức) => phân tầng nguy => điều trị nội khoa tối ưu => xét can thiệp • BN3 PTP thấp < 15%; khơng cần làm thêm test chẩn đốn bệnh ĐMV; tìm hiểu nguyên nhân khác Phác đồ bước chẩn đốn Bệnh ĐMVƠĐ Chẩn đốn khả bị bệnh ĐMV lâm sàng BƯỚC 15 – 85% > 85% Test chẩn đốn ĐMV Bệnh nhân có hẹp ĐMV? < 15% Khơng thăm dị thêm - BƯỚC Có Điều trị nội khoa tối ưu Đánh giá nguy (TV) - Thiếu máu tim diện rộng Giải phẫu ĐMV BƯỚC ESC Guidelines 2013 Triệu chứng nặng Bắng chứng Thiếu máu tim HÌnh ảnh giải phẫu ĐMV N/cơ cao Chụp ĐMV can thiệp ĐMV Phác đồ điều trị tối ưu Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng (Giảm biến cố tim mạch) Lựa chọn hàng đầu Nitrates nhanh, thêm • Chẹn beta chẹn kênh calci (loại non –DHP giảm nhịp tim) • Có thể cho chẹn kênh calci loại DHP (nếu nhịp tim chậm) • Có thể phối hợp chẹn beta chẹn kênh calci DHP (đau ngực CCS > 2) Lựa chọn Thêm vào thay • Ivabradine • Nitrates tác dụng kéo dài • Nicorandine • Ranolazine • Trimetazidine • Thay đổi lối sống • Kiểm soát YTNC Giáo dục sức khỏe BN • Aspirin • Statins • Cân nhắc ƯCMC ARB Cân nhắc chụp ĐMV => Can thiệp; stenting; CABG ESC 2013 ... www.escardio.org/guidelines European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278 Có ACCF/AHA 2014? I IIa IIb III Modified 2014 I IIa IIb III New 2014 CABG is generally recommended in preference to PCI to improve survival... 2014 REVASCULARIZATION VERSUS MEDICAL THERAPY IN STABLE CAD: A NETWORK META-ANALYSIS PRIMARY ENDPOINT: ALL-CAUSE MORTALITY The European Myocardial Revascularization Collaboration (EMRC) BMJ 2014, ... thiện tiên lượng (ACCF/AHA 2014) Tái tưới máu ĐMV để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân có triệu chứng hẹp (≥50% Left Main ≥70% nhánh khác) (FFR ≤0.80) (ACCF/AHA 2014) Chỉ định can thiệp ĐMV