CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 2019 BSCKII Kiều Ngọc Dũng Phó Khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 2019 BSCKII Kiều Ngọc Dũng Phó Khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Nội dung Đặt vấn đề Dịch tễ Định nghĩa Tiếp cận Điều trị Dụng cụ điều trị THA Tiên lượng TĂNG HUYẾT ÁP TÁC ĐỘNG TRÊN TOÀN CẦU Năm 2015, TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm tồn cầu phịng ngừa Trong số bệnh nhân tăng huyết ~10 triệu tử vong tăng huyết áp áp >200 triệu thương tật giảm thời 46.4 40.6 gian sống 4,9 triệu bệnh tim thiếu máu cục triệu đột quỵ xuất huyết 13.2 não 1,5 triệu đột quỵ thiếu máu não Nhận biết Điều trị Kiểm soát Chow C, et al JAMA 2013 Williams B, et al Eur Heart J 2018;39:3021–3104 Williams B, Mancia G et al Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339 Williams B, Mancia G et al J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940 Tỷ lệ mắc THA Việt Nam có xu hướng tăng Tẩn suất tăng huyết áp (%) 50 47.3 40 30 25.1 20 16.9 11.2 10 1960 1992 2002 2008 2015 1960: Dang Van Chung et al Hypertension among adult population in Northern Vietnam 1992: Tran Do Trinh et al Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over 2002: Truong Viet Dung Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old National Health Survey 2001 – 2002 2008 and 2015: Nguyễn Lân Việt Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged 25 years and over Định nghĩa • Tiêu chuẩn – 2017 - AHA : HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg – 2018 - ESC : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg – 2018 - VNHA : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg – 2019 - JSH: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg Umemura, S., et al (2019) "The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019)." Hypertens Res 42(9): 1235-1481 Whelton, P K., et al (2018) "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults 71(6): 1269-1324 Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J 39(33): 3021-3104 HA ngưỡng HA mục tiêu điều trị HA ngưỡng điều trị HA mục tiêu Mức khuyến cáo Bệnh tim mạch (TM) lâm sàng ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B Nguy TM 10 năm ≥ 10% ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B Nguy TM 10 năm < 10% ≥ 140/90 I-C < 130/80** II-B Đái tháo đường ≥ 130/80 I-B < 130/80 I-B Bệnh thận mạn ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B Bệnh MV/suy tim/bệnh MM ngoại biên ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B, I-C Đột quỵ lỗ khuyết ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B Đột quỵ TMCB trước ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B ACC/AHA Pooled Cohort Equation Whelton PK, et al 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline JACC 2017 PHÂN TẦNG NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP VNHA/VSH 2018 Giai đoạn bệnh THA Các YTNC khác, TTCQ đích bệnh Phân độ HA (mmHg) BT-Cao Độ Độ Độ HATT 130-139 HATTr 85-89 HATT 140-159 HATTr 90-99 HATT 160-179 HATTr 100-109 HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110 Khơng có YTNC Nguy thấp Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao YTNC Nguy thấp Nguy trung bình Nguy trung bình - cao Nguy cao ≥ YTNC Nguy thấp- trung bình Nguy trung bình cao Nguy cao Nguy cao Giai đoạn (Bệnh không triệu chứng) TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai đoạn ĐTĐ không tổn thương quan Nguy trung bình cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao – cao Giai đoạn (Bệnh có triệu chứng) Bệnh tim mạch có triệu chứng, Bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4, ĐTĐ có TTCQĐ Nguy cao Nguy cao Nguy cao Nguy cao Giai đoạn (Không biến chứng) Khuyến cáo Điều trị TĂNG HUYẾT ÁP VNHA/VSH 2018 ƯCMC: ức chế men chuyển CTTA: chẹn thụ thể Angiotensin CKCa: chẹn kênh canxi CB: chẹn beta LT: lợi tiểu TĐLS: thay đổi lối sống NMCT: nhồi máu tim ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHƠNG BIẾN CHỨNG Khởi đầu điều trị Phối hợp Đơi ACEi ARB + CCB lợi tiểu Bước Phối hợp Ba ACEi ARB + CCB + lợi tiểu Bước Phối hợp Ba + spironolactone thuốc khác Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha chẹn beta ESC/ESH GUIDELINES 2018 Cân nhắc đơn trị liệu bệnh nhân tăng huyết áp độ nguy thấp, (HATT < 150 mmHg), bệnh nhân già (≥ 80 tuổi) yếu Xem xét chuyển đến trung tâm chuyên khoa để tìm hiểu thêm Chẹn Beta Cân nhắc chẹn beta bước điều trị có định đặc biệt suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu tim, rung nhĩ phụ nữ trẻ (hoặc có dự định) có thai William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH THẬN MẠN ACEi/ARB + CCB ACEi/ARB + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ Phối hợp Đôi BƯỚC Phối hợp Ba ACEi/ARB + CCB + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b BƯỚC Phối hợp Ba + spironolactone c thuốc khác ESC/ESH GUIDELINES 2018 Chẹn Beta Cân nhắc chẹn beta bước điều trị có định đặc biệt suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ phụ nữ trẻ (hoặc có dự định) có thai Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone (25–50 mg lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha chẹn beta Khi có giảm eGFR tăng creatinine huyết bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM - CKD)a tiếp nhận điều trị thuốc hạ áp, đặc biệt người dùng ACEi ARB tăng creatinine huyết >30% nên đánh giá bệnh nhân bị bệnh mạch máu thận hay không William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104 Nhóm Thuốc Liều Khuyến cáo Đối kháng thụ thể alpha không chọn lọc Phentolamine Tiêm TM liều 5mg Tiêm bổ sung liều 10p cần để đạt HA đích Dùng THA cấp cứu tăng mức catecholamine (pheochromocytoma, giao thoa ức chế monamine oxidase thuốc khác thức ăn, nhiễm độc cocaine, amphetamine liều, ngừng đột ngột clonidine) Cường thụ thể Dopamine chọn lọc Fenoidopam Khởi đầu 0.1 – 0.3 mcg/kg/p tăng dần 0.05 – 0.1 mcg/kg/p 15p đạt HA đích Truyền tối đa 1.6 mcg/kg/p Chống định bệnh nhân nguy tăng nhãn áp (glaucoma) tăng áp lực nội sọ dị ứng sulfite Ức chế men chuyển Enalaprilat Khởi đầu 1.25 mg khoảng 5p Liều tăng đến 5mg cần để đạt HA đích Chống định phụ nữ mang thai không dùng NMCT cấp hẹp động mạch thận bên Dùng THA cấp cứu với tăng renine huyết tương cao Chuẩn liều không dễ Bắt đầu tác dụng (15p) đáp ứng HA khơng dự đốn Nhóm Thuốc ưu tiên Yêu cầu Bóc tách động mạch chủ cấp Esmolol Labetalol Cần hạ HATT nhanh đến ≤ 120 mmHg Chẹn beta phải dùng trước giãn mạch (vd: nicardipine, nitroprusside), cần kiểm soát huyết áp ngăn phản xạ tăng nhịp tim hiệu inotropic, HATT ≤ 120 mmHg phải đạt vòng 20 phút Phù phổi câp1 Nitroglycerin Nitroprusside Chẹn beta chống định Hội chứng vành cấp Esmolol Labetalol Nicardipine Nitroglycerin Nitrates cho dùng ức chế PDE-5 gây tụt HA Chống định BBs suy tim cấp nặng trung với phù phổi, nhịp tim < 60 lần/phút, HATT 50% Lohmeier, T E and J E Hall (2019) "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093 Dụng cụ điều trị THA Lohmeier, T E and J E Hall (2019) "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093 Dụng cụ điều trị THA Lohmeier, T E and J E Hall (2019) "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093 Dụng cụ điều trị THA Lohmeier, T E and J E Hall (2019) "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093 • Các nghiên cứu cắt đốt > 80% dây thần kinh tận nhánh xa nhánh tận dựa vào catheter cắt đốt hệ • Tuy nhiên cịn thiếu chứng liên quan đến cải thiện kỹ thuật hiệu RDN kiểu hình bệnh nhân đáp ứng tối ưu với kỹ thuật Lohmeier, T E and J E Hall (2019) "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093 Take home message • Nhanh chóng quy trình thăm khám để – Phát đặc điểm lâm sàng thúc đẩy bệnh nhân vào THA cấp cứu – Tìm kiếm dấu hiệu tổn thương quan đích • Mục đích điều trị THA cấp cứu hạ thấp trị số HA để làm ngừng tiến triển tổn thương quan đích song không điều chỉnh mức gây giảm tưới máu quan • Các dụng cụ : dụng cụ kích thích xoang cảnh, đốt đầu tận thần kinh động mạch thận ngày chứng minh có hiệu kiểm soát huyết áp Thank you for your attention! ... evidence TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU - ĐỊNH NGHĨA • Tăng huyết áp cấp cứu: HATT> 180mmHg Hoặc HATTr >110mmHg có tổn thương quan đích • Cần phân biệt: Tăng huyết áp khẩn cấp: HATT>... cho bệnh nhân bị tăng huyết áp khẩn cấp khơng tốt • Trong nghiên cứu hồi cứu 670 người trưởng thành bị tăng huyết áp nặng cấp tính, tử vong ngắn hạn chủ yếu cấp cứu thần kinh, cấp cứu tim mạch. .. Heart J 39(33): 3021-3104 Cấp cứu thần kinh • Bệnh não tăng huyết áp • Đột quỵ thiếu máu cục • Xuất huyết nội sọ cấp tính ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU Bệnh não tăng huyết áp • Liên quan đến phù não,