Cập nhật những điểm mới trong phân loại u phổi theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2021

Bài viết Cập nhật những điểm mới trong phân loại u phổi theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2021 đi sâu vào những thực thể mới trong phân loại mô bệnh học u phổi, đồng thời thảo luận bổ sung về một số danh pháp được sử dụng trên sinh thiết kim nhỏ và sự lây lan qua không gian.

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 CẬP NHẬT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG PHÂN LOẠI U PHỔI THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO) NĂM 2021 Nguyễn Thị Quỳnh1 TÓM TẮT 55 Ung thư phổi xem bệnh ung thư phổ biến toàn giới, đồng thời nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số bệnh ung thư hai giới Phân loại u phổi theo WHO 2021 khơng có thay đổi đáng kể, nhiên, nhấn mạnh nhiều tiến bệnh học phân tử tất loại khối u Một vài thực thể bổ sung số thuật ngữ cũ sửa đổi Các thực thể bao gồm khối u khơng biệt hóa thiếu SMARCA4 lồng ngực u tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy Thuật ngữ “ung thư biểu mô dạng lympho biểu mô” sửa đổi thành “ung thư biểu mô lympho biểu mô”, thuật ngữ “ung thư biểu mô tuyến ruột” gọi “ung thư biểu mơ tuyến típ ruột” Trong báo này, sâu vào thực thể phân loại mô bệnh học u phổi, đồng thời thảo luận bổ sung số danh pháp sử dụng sinh thiết kim nhỏ lây lan qua khơng gian (STAS) Từ khóa: Cập nhật, u phổi, WHO 2021 SUMMARY UPDATES ON THE 2021 WHO CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh Email: quynh95hmu@gmail.com Ngày nhận bài: 23/9/2022 Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 442 Lung cancer is considered the most common cancer worldwide, and is also the leading cause of death among cancers in both sexes The 2021 WHO classification of lung tumors has not changed significantly with more emphasis on advances in molecular pathology across all tumor types A few new entities have been added and some terminology has also been revised New entities include thoracic SMARCA4-deficient undifferentiated tumors and bronchiolar adenoma/ ciliated muconodular papillary tumors “Lymphoepithelioma-like carcinomas” are now termed “lymphoepithelial carcinoma”, and “enteric adenocarcinomas” are now termed “enteric-type adenocarcinomas” In this article, we focus on new entities in the histopathological classification of lung tumors, and additionally discuss the nomenclature in small biopsies and spread through airspaces (STAS) Keywords: Update, lung tumors, WHO 2021 I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi xem bệnh ung thư phổ biến toàn giới kể từ năm 1985, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong Ở Mỹ, theo số liệu thống kê Siegel R cs (2021), tỷ lệ ung thư phổi đứng đầu hai giới, chiếm 22% ung thư tất vị trí nam nữ[1] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc típ ung thư phổi có thay đổi đáng kể năm qua TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hình Tỷ lệ mắc ung thư phổi theo típ Canada (Canada Cancer Registry Database, 2021) Theo Cơ sở liệu Ung thư Canada số thuật ngữ cũ sửa đổi Các (2021), tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào lớn thực thể bao gồm khối u không biệt giảm đáng kể từ năm 1992 tới nay, hóa thiếu SMARCA4 lồng ngực u ngày phân loại tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy khối u vào típ khác Thuật ngữ “ung thư biểu mô dạng lympho ung thư phổi nhờ phát triển mạnh mẽ biểu mô” sửa thành “ung thư hóa mơ miễn dịch sinh học phân tử Tỷ lệ biểu mô lympho biểu mô”, thuật ngữ “ung mắc ung thư biểu mô tế bào nhỏ ung thư thư biểu mô tuyến ruột” gọi biểu mô tế bào vảy giảm dần “ung thư biểu mô tuyến típ ruột”[3] Trong Trong đó, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô báo này, sâu vào thực tuyến phổi tăng lên năm thể phân loại mô bệnh học u phổi, gần Thay đổi phần cho đồng thời thảo luận bổ sung số danh phát triển ngành công nghiệp pháp sử dụng sinh thiết kim nhỏ sản xuất thuốc thói quen hút lây lan qua không gian (STAS) thuốc người trẻ Ung thư phổi có tỷ lệ sống sót sau năm năm bệnh di 6% II CÁC THỰC THỂ MỚI TRONG PHÂN LOẠI U điều trị hóa trị, lên tới 15 - 50% PHỔI THEO WHO 2021 bệnh nhân đủ điều kiện điều trị liệu 2.1 U tuyến phế quản/u nhú nhung pháp nhắm trúng đích liệu pháp miễn mao chế nhầy dịch[2] Phân loại u phổi theo WHO 2021 U tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế khơng có thay đổi đáng kể, nhiên, nhầy khối u lành tính, khơng ghi nhận nhấn mạnh nhiều tiến tái phát di căn; nằm ngoại vi phổi, bệnh học phân tử tất loại khối u quanh tiểu phế quản không liên quan đến Một vài thực thể bổ sung phế quản gần Bệnh khác biệt 443 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 tỷ lệ mắc theo giới tính; thường xảy bệnh nhân trung niên cao tuổi, với độ tuổi mắc bệnh trung bình báo cáo 72 tuổi Thơng thường, khối u có kích thước nhỏ (2 – 45mm, phổ biến – 15mm), ranh giới rõ, diện cắt qua trắng xám, bóng nhầy, tạo nang Trên vi thể, khối u có cấu trúc nhú và/ phẳng (tuyến), bao gồm hai lớp tế bào với lớp tế bào biểu mơ lịng ống bên (bao gồm chủ yếu tế bào chế nhầy tế bào có lơng tế bào giống phế bào II tế bào cốc) lớp tế bào đáy bên ngồi Nhân khơng điển hình nhân chia thường khơng có Về hóa mơ miễn dịch, tế bào đáy dương tính với p40 CK5/6; tế bào lòng ống dương tính với TTF1 Một số khối u cho thấy thay đổi phân tử, bao gồm BRAF, EGFR, KRAS, HRAS, ALK AKT1 Do đó, dấu ấn miễn dịch BRAF ALK hữu ích thực thể này[3-5] Hình U tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy Khối u bao gồm tế bào có lơng tế bệnh phổi kẽ bệnh đường thở nhỏ, bào chế nhầy nằm hàng liên tục thiếu biểu BRAF ALK[3tế bào đáy (A) Lớp tế bào đáy dương tính 5] liên tục với p40 (B) CK5/6 (C) (WHO 2.2 Khối u khơng biệt hóa thiếu Classification of Lung Tumors, 2021) SMARCA4 lồng ngực Chẩn đoán phân biệt đặt với u Khối u không biệt hóa thiếu SMARCA4 tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy lồng ngực khối u ác tính độ cao lồng bao gồm ung thư biểu mô tuyến (bao gồm ngực người trưởng thành, mơ hình ung thư biểu mơ tuyến chỗ), u nhú dị dạng vân khơng biệt hóa thiếu hụt sản quanh tiểu phế quản Lớp tế bào đáy liên SMARCA4 Khối u thường gặp trung thất, tục thiếu tính chất nhân khơng điển rốn phổi, phổi, và/ màng phổi, hình đặc điểm hữu ích xâm lấn thành ngực không; chủ yếu việc phân biệt u tuyến phế quản/ u nhú nhung người trẻ trung niên với độ tuổi trung mao chế nhầy với ung thư biểu mơ tuyến bình mắc bệnh 48 (dao động từ 27 – 90), (bao gồm ung thư biểu mơ tuyến chỗ) U đó, tỷ lệ nam giới người hút thuốc nhú xảy trung tâm thuộc nhánh phế chiếm ưu Trên vi thể, khối u đặc trưng quản sau, vùng lân cận với cấu trúc lan tỏa tế bào tròn/ dạng biểu đường thở nhỏ Dị sản quanh tiểu phế quản mô lớn kết dính với nhân dạng túi, có ranh giới khơng rõ, nhiều ổ xảy tương đối đơn dạng hạt nhân bật Các 444 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tế bào dạng vân với bào tương hồng nhân nằm lệch tâm xuất hiện, chúng thường khu trú vắng mặt mảnh sinh thiết nhỏ Nhân chia thường nhiễu hoại tử phổ biến Về hóa mô miễn dịch, tế bào u đặc trưng bộc lộ SMARCA4 (BRG1), với khoảng 25% trường hợp giảm bộc lộ lan tỏa bộc lộ hoàn toàn SMARCA2 (BRM) bộc lộ hầu hết trường hợp Bộc lộ SMARCB1 (INI1) bảo toàn tế bào u thường dương tính với SOX2, CD34 và/ SALL4 Những khối u thường có đột biến TP53 (69%) Các tế bào u âm tính với desmin, NUT, S100 p40[3,68] Bệnh nhân có thời gian sống sót trung bình ngắn (4 – tháng), thường biến chứng chỗ, mặt khác, khối u đáp ứng hạn chế với hóa trị phẫu thuật Các chẩn đoán phân biệt đặt bao gồm ung thư biểu mô NUT, u tế bào mầm, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết, u lympho, u hắc tố, sarcoma, số loại ung thư biểu mơ khơng tế bào nhỏ có thiếu hụt SMARCA4 di ung thư biểu mô thiếu hụt SMARCA4 từ quan khác thể (tử cung, buồng trứng, dày, thận, tụy)[3,6-8] Hình Khối u khơng biệt hóa thiếu SMARCA4 lồng ngực Các tế bào u trịn/ dạng biểu mơ lớn kết dính với bào tương hồng, nhân dạng túi, nằm lệch tâm, tương đối đơn dạng hạt nhân bật (A), bộc lộ với SMARCA4 (BRG1) (Roden CA, 2021) III DANH PHÁP TRÊN SINH THIẾT KIM NHỎ Danh pháp sinh thiết kim nhỏ không thay đổi phân loại WHO năm 2021 Tuy nhiên, thuật ngữ thường gây nhẫm lẫn, đó, báo này, thảo luận bổ sung số danh pháp sinh thiết kim nhỏ Nếu sinh thiết cho thấy đặc điểm hình thái rõ ràng ung thư biểu mô tuyến (cấu trúc tuyến) ung thư biểu mô vảy (sừng 445 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 hóa, cầu nối gian bào), nên sử dụng thuật ngữ “ung thư biểu mô tuyến” “ung thư biểu mô vảy” Nếu sinh thiết nhìn thấy mơ hình lepidic, nên gọi “ung thư biểu mơ tuyến với hình thái lepidic”, nhận xét rằng, không thấy xâm lấn sinh thiết đặc điểm quan sát thấy ung thư biểu mô tuyến chỗ, ung thư biểu mô tuyến xâm nhập tối thiểu ung thư biểu mô tuyến xâm nhập; phân biệt đòi hỏi kiểm tra kỹ lưỡng mẫu bệnh phẩm mổ cắt toàn khối u Nếu cần thêm dấu ấn hóa mơ miễn dịch để phân biệt ung thư biểu mô tuyến ung thư biểu mô vảy, nên sử dụng thuật ngữ “ung thư biểu mô không tế bào nhỏ, thiên ung thư biểu mô tuyến thiên ung thư biểu mô vảy” Trong trường hợp quan sát thấy tế bào hình thoi tế bào khổng lồ, nghi ngờ ung thư biểu mơ đa hình, nên sử dụng thuật ngữ “ung thư biểu mô không tế bào nhỏ với đặc điểm tế bào hình thoi và/ tế bào khổng lồ” Nếu sinh thiết thành phần ung thư biểu mô tuyến thành phần ung thư biểu mô vảy trường hợp khơng thể phân loại thêm, nên gọi “ung thư biểu mô không tế bào nhỏ, NOS”, nhận xét thêm, ung thư biểu mơ có mặt thành phần tuyến vảy đại diện cho ung thư biểu mô tuyến vảy, nhiên, chẩn đốn đặt bệnh phẩm phẫu thuật Nếu sinh thiết cho thấy đặc điểm ung thư biểu mô tế bào nhỏ, gọi “ung thư biểu 446 mơ tế bào nhỏ” Tuy nhiên, có đặc điểm giống với ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn, nên gọi “ung thư biểu mơ khơng tế bào nhỏ có hình thái thần kinh nội tiết dương tính với dấu ấn thần kinh nội tiết, ung thư biểu mơ thần kinh nội tiết tế bào lớn”[3] Trong thực hành lâm sàng, cần cố gắng bảo tồn nhiều mô tốt mảnh sinh thiết nhỏ để bệnh nhân có hội xét nghiệm dấu ấn sinh học đủ điều kiện cho liệu pháp nhắm trúng đích liệu pháp miễn dịch Trước hết, nên cố gắng chia sinh thiết lõi thành hai khối nến Bên cạnh đó, hóa mơ miễn dịch nên thực hình thái học yêu cầu, dấu ấn thần kinh nội tiết nên thực hình thái thực gợi ý đến ung thư thần kinh nội tiết Chúng ta xem xét nhuộm kép để tiết kiệm bệnh phẩm, ví dụ nhuộm kép TTF-1/p40, p40/Napsin CK5/TTF-1 IV SỰ LÂY LAN QUA KHƠNG GIAN (STAS) Sự lây lan qua đường khơng gian (STAS) đề cập phân loại WHO năm 2015, nhiên, phiên năm 2021, ghi nhận đặc điểm mô học có ý nghĩa tiên lượng STAS nghĩa có tế bào u khoảng khơng gian bên ngồi rìa khối u chính; diện 15 – 50% ung thư biểu mô không tế bào nhỏ, tìm thấy ung thư biểu mơ tế bào nhỏ Các mơ hình bao gồm cấu trúc vi nhú, ổ đặc tế bào u, tế bào u đơn lẻ kết dính STAS khơng nên TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 tính vào kích thước khối u Sự lây lan qua đường khơng gian (STAS) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống khơng tái phát khả sống sót tổng thể giai đoạn ung thư biểu mơ tuyến phổi Và có liên quan đến đặc điểm bệnh lý ác tính hơn, đột biến KRAS ung thư biểu mô tuyến giai đoạn I II Các trường hợp cắt bỏ hạn chế tăng nguy tái phát so sánh với cắt bỏ tiểu thùy, có STAS Và STAS xuất trường hợp cắt bỏ tiểu thùy dấu hiệu cho việc cắt bỏ tiểu thùy tiếp theo[3] Hình Sự lây lan qua đường không gian (STAS) Một số cụm tế bào u khoảng khơng gian cách xa rìa khối u (Roden CA, 2021) V KẾT LUẬN Phân loại u phổi theo WHO 2021 nhấn mạnh nhiều tiến bệnh học phân tử tất loại khối u, chỉnh sửa bổ sung thêm số thực thể bao gồm khối u khơng biệt hóa thiếu SMARCA4 lồng ngực u tuyến phế quản/ u nhú nhung mao chế nhầy Một số đồng thuận danh pháp sử dụng sinh thiết kim nhỏ thuật ngữ lây lan qua không gian (STAS) cần hiểu rõ bác sĩ giải phẫu bệnh bác sĩ lâm sàng nhằm phục vụ cho công tác khám điều trị bệnh 447 HỘI THẢO HÀNG NĂM PHỊNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 VI LỜI CẢM ƠN Nguyễn Thị Quỳnh tài trợ Tập đồn Vingroup – Cơng ty CP hỗ trợ chương trình học bổng đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ nước Quỹ Đổi sáng tạo Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ liệu lớn (VinBigdata), mã số VINIF.2021.ThS.09 TÀI LIỆU THAM KHẢO Siegel R, Miller K, Fuchs H Cancer Statistics, 2021 CA Cancer J Clin 2021; 71:7-33 Ettinger D, Wood D, Aisner D, et al NCCN Guidelines Insights: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 2.2021 J Natl Compr Canc Netw 2021;19(3):254-266 WHO Classification of Lung Tumors Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC) 5th ed 2021:46-111 Taguchi, Ryo, et al A case of anaplastic lymphoma kinase (ALK)‐positive ciliated 448 muconodular papillary tumor (CMPT) of the lung Pathology International 2017; 99-104 Chang JC, Montecalvo J, Borsu L, et al Expansion of the Concept of Ciliated Muconodular Papillary Tumors With Proposal for Revised Terminology Based on Morphologic, Immunophenotypic, and Genomic Analysis of 25 Cases Am J Surg Pathol 2018;42(8):1010-1026 Sauter, Jennifer L, et al SMARCA4deficient thoracic sarcoma: a distinctive clinicopathological entity with undifferentiated rhabdoid morphology and aggressive behavior Modern Pathology 2017;1422-1432 Hung YP, et al Adv Anat Pathol 2018; 25:374-86 Perret R, Chalabreysse L, Watson S, et al SMARCA4-deficient Thoracic Sarcomas: Clinicopathologic study of 30 cases with an emphasis on their Nosology and dfferential dagnoses Am J Surg Pathol 2019;43(4):455-465  ... PHỔI THEO WHO 2021 bệnh nhân đủ đi? ?u kiện đi? ?u trị li? ?u 2.1 U tuyến phế quản /u nhú nhung pháp nhắm trúng đích li? ?u pháp miễn mao chế nh? ?y dịch[2] Phân loại u phổi theo WHO 2021 U tuyến phế quản/... mô”, thuật ngữ “ung mắc ung thư bi? ?u mô tế bào nhỏ ung thư thư bi? ?u mô tuyến ruột” gọi bi? ?u mô tế bào v? ?y giảm dần “ung thư bi? ?u mơ tuyến típ ruột”[3] Trong Trong đó, tỷ lệ mắc ung thư bi? ?u mô... khối u N? ?u cần thêm d? ?u ấn hóa mơ miễn dịch để phân biệt ung thư bi? ?u mô tuyến ung thư bi? ?u mô v? ?y, nên sử dụng thuật ngữ “ung thư bi? ?u mô không tế bào nhỏ, thiên ung thư bi? ?u mô tuyến thiên ung