Tắc động mạch phổi (TĐMP) là một cấp cứu có liên quan đến nhiều chuyên khoa về cơ chế bệnh sinh, bệnh học cũng như xử trí. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, TĐMP có tỷ lệ tử vong lên đến 30%. Ngược lại nếu được chẩn đoán và điều trị phù hợp tỷ lệ tử vong giảm còn 2-8%. Vì thế có nhiều công trình nghiên cứu lớn trên thế giới vẫn còn được tiến hành để cập nhật những biện pháp chẩn đoán, điều trị mới.
CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC x Cập nhật điều trị tắc động mạch phổi cấp TS.BS Hoàng Bùi Hải Bệnh viện Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Tắc động mạch phổi (TĐMP) cấp cứu có liên quan đến nhiều chuyên khoa chế bệnh sinh, bệnh học xử trí Nếu khơng phát xử trí kịp thời, TĐMP có tỷ lệ tử vong lên đến 30% Ngược lại chẩn đoán điều trị phù hợp tỷ lệ tử vong giảm 2-8% Vì có nhiều cơng trình nghiên cứu lớn giới tiến hành để cập nhật biện pháp chẩn đoán, điều trị Năm 2014, Hội Tim mạch Châu Âu đưa khuyến cáo bổ sung điểm so với khuyến cáo năm 2008 chẩn đốn xử trí TĐMP cấp Bên cạnh có số nghiên cứu làm Việt Nam, bước đầu cho thấy áp dụng phương pháp xử trí TĐMP cấp Chúng tơi xin điểm lại số vấn đề hướng dẫn 2014 Hội Tim mạch Châu Âu ĐẠI CƯƠNG Tắc động mạch phổi (TĐMP) cấp cấp cứu thường gặp, không điều trị tỷ lệ tử vong cao, lên đến 30% Hầu hết trường hợp tử vong TĐMP tái phát sau vài Nếu chẩn đoán điều trị phù hợp tỷ lệ tử vong TĐMP thấp (2-8%), có tử vong ngun nhân thường bệnh lý [1], [2] Chẩn đoán TĐMP cấp kết hợp thang điểm lâm sàng (triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy cơ) với định lượng d-dimer và/ siêu âm tim khẳng định hình ảnh huyết khối tồn động mạch phổi phim chụp cắt lớp vi tính, khơng tương thích thơng khí/tưới máu chụp nhấp nháy phổi [3], [5] Xử trí TĐMP cấp phải triển khai sớm tốt, từ nghi ngờ, tiến hành làm chẩn đoán Đầu tiên cần đánh giá tiên lượng bệnh nhân dựa vào tình trạng huyết động có rối loạn hay ổn định Nguy tử vong bệnh nhân TĐMP cao có rối loạn huyết động Nếu khơng có rối loạn huyết động, bệnh nhân TĐMP cần tìm hiểu thêm để tiếp tục sàng lọc trường hợp nguy tử vong mức độ trung bình thơng qua mơ hình tiên lượng PESI sPESI, siêu âm tim, hình ảnh thất phải cắt lớp vi tính, dấu ấn sinh học (troponin, proBNP) [3], [4] Cụ thể nguy tử vong TĐMP mức độ trung bình cao bệnh nhân khơng có sốc, khơng tụt huyết áp có điểm PESI IIIIV/sPESI từ điểm trở lên, rối loạn thất phải siêu âm tim, CLVT động mạch phổi tăng troponin, tăng ProBNP; Nguy tử vong TĐMP cấp mức độ trung bình thấp TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 89 y CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC có điểm PESI III-IV/ sPESI ≥ có rối loạn thất phải hình ảnh học (Bảng Hình 5) THUỐC CHỐNG ĐƠNG MỚI Thuốc chống đơng dùng để ngăn ngừa tử vong sớm TĐMP tái phát gần tái phát xa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Cần cho thuốc chống đơng cho bệnh nhân sớm, có nghi ngờ, khơng thiết phải có chẩn đốn xác định Thời gian dùng thuốc chống đông tối thiểu tháng Trong thời gian cấp cứu, bệnh nhân TĐMP cấp thường dùng heparin (không phân đoạn, trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux) vòng 5-10 ngày đầu, thuốc kháng vitamin K đường uống thường dùng sớm ngày sau cho heparin tiếp tục trì bệnh nhân viện, kháng vitamin K đường uống thay thuốc chống đông đường uống dabigatran, edoxaban, apixaban rivaroxaban Đặc biệt apixaban rivaroxaban cho từ ngày sau cho 1-2 mũi thuốc heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux Với apixaban phải dùng liều cao vòng tuần đầu tiên, rivaroxaban phải dùng liều cao tuần đầu [3], [9] Thuốc chống đông đường uống Rivaroxaban, dabigatran apixaban chấp thuận định điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không hiệu an tồn, mà cịn dễ sử dụng, không tương tác với thức ăn kháng vitamin K Trong rivaroxaban apixaban thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, dabigatran ức chế trực tiếp yếu tố thrombin Hiệu an toàn thuốc chứng minh thông qua nghiên 90 cứu lớn đăng tải tạp chí uy tín (nghiên cứu EISTEIN DVT EISTEIN PE với rivaroxaban [6], [7]; nghiên cứu RECOVER với dabigatran AMPLIFY với apixaban [8]) qua so sánh với phương pháp điều trị chuẩn heparin/kháng vitamin K cho thấy không thua hiệu quả, tác dụng phụ chảy máu lớn gặp [10], [3] Một nghiên cứu ứng dụng rivaroxaban 18 bệnh nhân TĐMP HKTMS Hoàng Bùi Hải cộng sự, bệnh nhân điều trị biện pháp kinh điển trước heparin, chí tiêu sợi huyết… bệnh nhân ổn định chuyển sang uống rivaroxaban 15mg x lần/ngày tuần, sau rivaroxaban 20mg x lần/ngày, theo dõi sau tháng cho thấy thuốc thuốc có hiệu cao, kích thước huyết khối động mạch phổi xu hướng giảm nhanh Có thể kết hợp điều trị sớm cho bệnh nhân sau tiêu sợi huyết, huyết động bệnh nhân ổn định trở lại Kết nghiên cứu cho thấy khơng có bệnh nhân bị chảy máu, hay có tác dụng phụ đáng kể ghi nhận [9] (Bảng 5) Thời gian kéo dài điều trị thuốc chống đông Mục tiêu điều trị thuốc chống đông kéo dài để phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát Thuốc kháng vitamin K đường uống lựa chọn kinh điển, heparin trọng lượng phân tử thấp dành cho phụ nữ có thai, bệnh nhân ung thư Một số thuốc chống đơng đường uống xem xét thay cho kháng vitamin K đường uống Hầu hết trường hợp TĐMP cấp phải dùng tháng thuốc chống đông Sau dùng thuốc liên tục tháng, hay năm dừng lại không uống nữa, nguy TĐMP tái phát giống ngừng thuốc sau TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC x dùng tháng liên tục Dùng chống đông kéo dài liên tục làm giảm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu 90%, song nguy chảy máu lớn hàng năm >1% [3], [22] Bệnh nhân ung thư bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có tỷ lệ tái phát huyết khối 20% sau năm điều trị lần đầu Vì với bệnh nhân ung thư bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần điều trị thuốc chống đông liên tục kéo dài Với bệnh nhân TĐMP có yếu tố nguy thay đổi sau mổ, chấn thương, bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai, hormon thay cần dùng thuốc chống đơng tháng Với bệnh nhân có yếu tố nguy không thay đổi tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch; hội chứng kháng phospholipid; bệnh lupus, thiếu hụt protein C S, thiếu hụt antithrombin III, đồng hợp tử yếu tố V Leiden, prothrombin G20210A (PT201210A) đối tượng xét dùng thuốc chống đông kéo dài vô thời hạn Thuật ngữ dùng thuốc chống đông kéo dài “vô thời hạn” “suốt đời”, “vơ thời hạn” có nghĩa tháng ln xét lợi ích/nguy hay nói cách khác biến cố tắc mạch/chảy máu để xem xét việc dùng thuốc kéo dài tiếp Cịn dùng thuốc chống đơng “suốt đời” dành cho bệnh nhân tắc động mạch phổi huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ yếu tố nguy bị tái phát [3], [5] Về vai trò aspirin sau ngừng thuốc chống đông đường uống theo qui trình, gần có nghiên cứu 1224 bệnh nhân, kết cho thấy dùng aspirin làm giảm 3035% nguy tái phát TĐMP và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu không rõ yếu tố nguy cơ, tỷ lệ chảy máu liên quan với aspirin thấp [3], [23], [24] TÁI TƯỚI MÁU PHỔI Tái tưới máu phổi thuật ngữ sử dụng khuyến cáo 2014 Hội tim mạch châu Âu [3], định tái tưới máu phổi khuyến cáo rộng rãi TĐMP có sốc, có tụt huyết áp [03], [5], [11] Tái tưới máu phổi bao gồm ba phương pháp: Dùng thuốc tiêu sợi huyết; Lấy huyết khối qua catheter Phẫu thuật lấy huyết khối Trong tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch xem lựa chọn đầu tiên, bệnh nhân có chống định với thuốc tiêu sợi huyết, dùng thuốc tiêu sợi huyết khơng có kết phương pháp lại lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối xem xét Hai phương pháp can thiệp lấy huyết khối địi hỏi phải có bác sĩ phẫu thuật nhiều kinh nghiệm, bệnh viện với trang bị phịng mổ đại, có phịng can thiệp mạch [3], [5] Thuốc tiêu sợi huyết Riêng thuốc tiêu sợi huyết định rộng nhóm TĐMP cấp huyết động ổn định có thay đổi chức thất phải siêu âm tim, giãn thất phải thăm dị hình ảnh học, và/hoặc tăng troponin và/hoặc tăng pro-BNP [5], và/hoặc có nguy tử vong trung bình, cao theo thang điểm tiên lượng TĐMP (PESI) [3], [12], [2]; định tiêu sợi huyết mở rộng cho trường hợp TĐMP khác: 1) Ngừng tuần hoàn nghi ngờ TĐMP phải hồi sinh tim phổi; 2) Huyết khối lớn lan rộng (vd, Vùng giảm tưới máu lớn V/Q scan huyết khối lớn lan rộng CLVT); 3) TĐMP cấp gây giảm oxy máu nặng; 4) Huyết khối tự nhĩ phải thất phải; 5) TĐMP bệnh nhân có tồn lỗ bầu dục (PFO) [11] TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 91 y CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC Bảng Các phác đồ tiêu sợi huyết khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu [5] Theo báo cáo tác giả Hoàng Bùi Hải cs, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Hội nghị Tim mạch Toàn quốc lần 14, ghi nhận 10 ca áp dụng thuốc alteplase liều thấp 0,6mg/ kg truyền 15 phút cho bệnh nhân TĐMP cấp có rối loạn huyết động có rối loạn chức thất phải Tuổi bệnh nhân thấp 27, cao 95 tuổi Kết cho thấy tất bệnh nhân thoát sốc nhanh, cải thiện nhanh huyết động, hơ hấp Hình ảnh kích thước huyết khối giảm nhiều, cải thiện nhanh chức thất phải sau 10 ngày điều trị kết hợp thuốc chống đơng Khơng có trường hợp bị chảy máu lớn Chúng khuyến cáo nên dùng phác đồ alteplase liều thấp 0,6mg/Kg cân nặng truyền tĩnh mạch ngoại vi 15 phút, tối đa 50mg cho bệnh nhân TĐMP cấp có định [13] (Bảng 6) Lấy huyết khối qua catheter Can thiệp nội mạch lấy huyết khối qua catheter cân nhắc TĐMP có rối loạn huyết động có chống định tiêu sợi huyết dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại [3], [5] Trong nên đặt huyết khối phát thân chung động mạch phổi, huyết khối vị trí động mạch phổi nhỏ, can thiệp lấy huyết khối làm tổn thương tổ chức tinh tế phổi, nguy làm rách, thủng phổi Can thiệp nên dừng lại huyết động cải thiện, cho dù hình ảnh chưa cải thiện nhiều [5] Một số phương pháp can thiệp lựa chọn: 1) Catheter pigtail bóng phá huyết khối, 2) Dụng cụ lấy huyết khối thuỷ lực (rheolytic), 3) Catheter hút huyết khối, 4) Lấy huyết khối khoan (rotational thrombectomy) [3], [14] Một phân tích gộp 35 nghiên cứu gồm 594 bệnh nhân, can thiệp lấy huyết khối qua catheter có 87% bệnh nhân cải thiện huyết động, ho hấp… viện số có 67% bệnh nhân dùng thêm tiêu sợi huyết chỗ nên chưa thể Hình Trước tiêu sợi huyết liều 0,6mg/kg (12.03) Hình Sau tiêu sợi huyết 0,6mg/kg (20.03) Streptokinase 250.000 đv truyền 15phút + 100.000 đv/giờ truyền 12-24 1,5 triệu đv truyền Urokinase 4.400 đv/kg truyền 30 phút + 4.400 đv/kg truyền 12-24 triệu đv truyền rtPA 100 mg truyền 0,6 mg/kg truyền 15 phút rtPA (recombinant tissue type plasminogen activator): Yếu tố hoạt hố mơ tổng hợp 92 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC x đánh giá vai trò độc lập can thiệp Một số biến chứng ghi nhận 2% bệnh nhân, kể đến tử vong suy thất phải nặng hơn, tắc mạch vùng xa, rách động mạch phổi gây chảy máu phổi, chảy máu toàn thân, ép tim tràn máu màng tim cấp, rối loạn nhịp tim: block nhĩ thất nhịp chậm, tan máu, bệnh thận chất cản quang, biến chứng chọc [3], [15] Riêng với huyết khối buồng thất phải, dùng thuốc tiêu sợi huyết hay lấy huyết khối, biện pháp tối ưu chưa có nghiên cứu đáng tin cậy Tuy nhiên biện pháp (tiêu sợi huyết hay phẫu thuật) có lợi điều trị heparin đơn độc [5] Hình Huyết khối vắt ngang qua thân chung động mạch phổi Hình Hút huyết khối động mạch phổi qua catheter phòng can thiệp tim-mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Phẫu thuật lấy huyết khối Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi thực lần vào năm 1924, nhiều thập kỷ trước phương pháp điều trị nội khoa thuốc chống đông áp dụng Phẫu thuật tiến hành bệnh nhân TĐMP cấp có huyết động khơng ổn định có chống định với thuốc tiêu sợi huyết thuốc tiêu sợi huyết thất bại Phẫu thuật lấy huyết khối thực cho bệnh nhân TĐMP cấp có huyết khối buồng tim phải cưỡi ngựa vách liên thất qua lỗ bầu dục sang tim trái (nguy nhồi máu nghịch thường) Đây kỹ thuật địi hỏi phải có bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, phịng mổ trang bị tim phổi máy Về kỹ thuật, bệnh nhân cần nhanh chóng chuyển vào phịng mổ, gây mê toàn thân, mở ngực qua đường xương ức, cần sử dụng hệ thống tim phổi máy đẳng nhiệt Nên tránh kẹp động mạch chủ gây ngừng tim thuốc Mở động mạch phổi bên, nhìn trực tiếp huyết khối lấy huyết khối xuống đến mức thuỳ phổi Duy trì tim phổi máy cai tim phổi máy phải kéo dài để chờ chức thất phải hồi phục [3], [16] Nếu kết hợp đa chuyên khoa nhuần nhuyễn, phẫu thuật lấy huyết khối trước có truỵ mạch có tỷ lệ tử vong quanh mổ 6% thấp hơn, theo số nghiên cứu dùng thuốc tiêu sợi huyết trước làm tăng nguy chảy máu mổ, nhiên chống định tuyệt đối phẫu thuật lấy huyết khối [3], [17], [18] Những trường hợp TĐMP cấp khác sau điều trị tháng tăng áp phổi, cần khảo sát lại khả phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch phổi để giải triệt để tình trạng tăng áp phổi huyết khối mạn tính [3] TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 93 y CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI Một số nghiên cứu mô tả gợi ý đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ làm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến TĐMP cấp làm giảm nguy tái phát [3], [19] Chỉ định lưới lọc tĩnh mạch chủ bao gồm: 1) TĐMP cấp bệnh nhân có chống định tuyệt thuốc chống đông 2) Khẳng định TĐMP tái phát có dùng thuốc chống đơng [3], [5], [19] Khi dùng lại chống đơng nên rút bỏ lưới lọc chưa có nghiên cứu cho biết thời gian tối ưu để lưu lưới lọc tĩnh mạch chủ Có hai loại lưới lọc: Lưới lọc dài hạn ngắn hạn Loại ngắn hạn có thời gian lưu ngắn rút bỏ sau vài ngày, nên rút bỏ sớm tốt bệnh nhân dùng thuốc chống đông trở lại [3] Biến chứng đặt lưới lọc thường nguy hiểm có chết người, tỷ lệ biến chứng nói chung khoảng 10% Đặt lưới lọc tĩnh mạch gặp biến chứng như: đặt sai vị trí, trơi dụng cụ, hoại tử rách thành tĩnh mạch chủ tắc lưới huyết khối Biến chứng muộn thường gặp tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu 20% 40% bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối [3], [20] Khơng có chứng công nhận việc định lưới lọc tĩnh mạch chủ cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần tự trôi Trong loạt ca lâm sàng dùng heparin cho bệnh nhân đặt lưới lọc không đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, qua theo dõi thấy tỷ lệ huyết khối tái phát thấp 3,2% [3], [21] Ngồi khơng có chứng ủng hộ đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ trước cho bệnh nhân tiêu sợi huyết tĩnh mạch, phẫu thuật lấy huyết khối phẫu thuật bóc huyết khối nội mạc động mạch phổi [3] Bảng Phân loại tiên lượng tử vong liên quan đến TĐMP cấp [3] Tình trạng huyết động Rối loạn Không rối loạn Nguy tử vong sớm Sốc tụt huyết áp PESI III-IV sPESI ≥ 1* Cao + - + + + - - Trung bình Cao Thấp Thấp 94 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 Dấu hiệu rối Dấu ấn loạn thất phải sinh học hình ảnh tim(2) học(1) + + Cả hai yếu tố dương tính Một dương tính (1) (2) Âm tính CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC x (*) Bảng Mơ hình PESI sPESI [3], [4] Bảng Mơ hình tiên lượng PESI sPESI Dấu hiệu Tuổi > 80 Nam giới Tiền sử ung thư Tiền sử suy tim Tiền sử bệnh phổi mạn tính Mạch ≥ 110 lần/phút Huyết áp tối đa < 100 mmHg Nhịp thở ≥ 30 lần/phút Nhiệt độ < 36oC Rối loạn ý thức Bão hoà oxy < 90% Phân loại nguy tử vong PESI kinh điển (PESI) Tuổi (năm) +10 +30 +10 +10 +20 +30 +20 +20 +60 +20 Theo mức PESI độ I: ≤ 65 điểm PESI độ II: 66-85 điểm PESI độ III: 86-105 điểm PESI độ IV: 106-125 điểm PESI độ V: > 125 điểm Theo mức Nguy tử vong thấp: ≤ 85 điểm Nguy tử vong cao: ≥ 86 điểm PESI rút gọn (sPESI) 1 1 1 Nguy tử vong thấp: điểm Nguy tử vong cao: ≥ điểm Hình Sơ đồ điều trị TĐMP cấp [3] sPESI = mơ hình tiên lượng TĐMP giản lược TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 95 96 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 RE-COVER Nhãn mở AMPLIFY Hosukai-VTE Edoxaban tháng Thay đổi, 3-12 tháng Heparin TLPTT/edoxaban (60mg ngày lần; 30mg ngày lần Mù đôi, giả thải creatinin 30-50ml/phút dược đôi cân nặng