Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 Tắc động mạch phổi là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối, khối u, khí hoặc mỡ. TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến TĐMP do huyết khối. 3 TĐMP được phân loại thành TĐMP cấp và TĐMP mạn. Bệnh nhân bị TĐMP cấp biểu hiện triệu chứng ngay sau khi động mạch phổi bị tắc, theo Hiệp hội tim mạch châu Âu thì triệu chứng khởi phát sau 14 ngày nếu có chỉ định thuốc tiêu sợi huyết vẫn còn hiệu quả. Vì thế có thể xem TĐMP cấp khi biểu hiện triệu chứng trong vòng 14 ngày. Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMP mạn tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàng năm do tăng áp lực động mạch phổi [144]. Trong luận án chúng tôi thống nhất dùng thuật ngữ TĐMP để chỉ TĐMP cấp. 3 1.1. Bệnh sinh bệnh thuyên tắc huyết khối 3 1.1.1. Cơ chế bảo vệ 4 1.1.2. Các kích thích tạo huyết khối 6 1.2. Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi cấp .8 1.2.1. Nhồi máu phổi (pulmonary infarction) hay chảy máu phổi (pulmonary hemorrhage) 8 Biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi, đây là dấu hiệu của kích thích lá tạng màng phổi, và có thể ho máu. Các triệu chứng này thường gặp ở TĐMP ngoại vi. Về mặt giải phẫu bệnh học, thực ra đây không phải là nhồi máu phổi. Một nghiên cứu cho thấy có tới 50-70% trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X.quang phổi liên quan đến TĐMP. Thực chất hình ảnh này là do dòng máu chảy từ động mạch phế quản vào lòng phế nang ở thuỳ phổi tổn thương. Không có hiện tượng hoại tử nhu mô phổi, vì thế vùng tổn thương phổi này có thể hồi phục. Về lâm sàng có thể nghe thấy ran nổ, ran ẩm. X.quang phổi thường gặp nhất là thâm nhiễm, xẹp phổi thành dải, hoặc tràn dịch màng phổi [164] .8 1.2.2. TĐMP ảnh hưởng đến huyết động .8 1.2.2.1. Tăng gánh thất phải 8 1.2.2.2. TĐMP làm thay đổi chức năng thất phải .9 1.2.3. TĐMP ảnh hưởng đến hô hấp 11 1.3. Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp .13 1.3.1. Thang điểm lâm sàng . 13 1.3.2. D-dimer và TĐMP 15 1.3.3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu trong chẩn đoán TĐMP 16 1.3.4. Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán và tiên lượng TĐMP 17 1.3.5. Vai trò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP 18 1.4. Phân loại tắc động mạch phổi cấp 20 1.5. Điều trị TĐMP . 21 1.5.1. Điều trị hồi sức . 21 1.5.2. Điều trị bằng thuốc chống đông 23 1.5.3. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết 32 1.5.4. Một số biện pháp khác trong điều trị tắc động mạch phổi cấp .39 Chương 2 40 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .40 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 41 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .43 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.5. Phương pháp nghiên cứu .43 2.5.1. Phương pháp nghiên cứu .43 TĐMP: Bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, MsCT động mạch phổi xác định có huyết khối mới trong động mạch phổi ở bất cứ vị trí nào. 44 Không TĐMP: Bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu, MsCT động mạch phổi không tìm được tìm thấy huyết khối trong bất cứ vị trí nào của động mạch phổi 44 Phim được đọc bởi hai bác sỹ có kinh nghiệm về MsCT động mạch phổi. Kết quả được đọc trên máy tính, đọc theo protocol của khoa Chẩn đoán hình ảnh. Kết quả được mô tả qua phiếu trả kết quả có ký xác nhận của người đọc, sau đó được gửi trở lại khoa Cấp cứu kèm theo phim in và một đĩa in có thể đọc lại trên máy tính. Hệ thống cho điểm được dùng thang điểm mô phỏng theo Miller dùng cho chụp động mạch phổi xâm nhập, đó là: người đọc cho 0, 1, hoặc 2 điểm tương ứng cho mỗi nhánh động mạch phổi không tắc, tắc bán phần hoặc tắc hoàn toàn. Vị trí tắc ở đầu gần điểm số được tính bằng tổng điểm của các nhánh hạ lưu. Điểm tối đa là 40 và mức độ nặng được tính theo phần trăm [114], (hình 1.5) 44 Tắc động mạch phổi huyết động không ổn định: Là TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc. .44 Tắc động mạch phổi huyết động ổn định: Là TĐMP không có tụt huyết áp, không có sốc. Nhóm này bao gồm cả các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải hoặc tăng NT- ProBNP hoặc tăng Troponin. . 44 2.5.2. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu .51 2.6. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu .52 Chương 3 55 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Đặc điểm chung 55 3.1.1. Các đặc điểm nhân trắc .55 3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 56 3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm cơ bản .57 3.1.4. Các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi 57 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP 61 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân TĐMP .61 Nhận xét: . 61 Có tới 82,5% trường hợp TĐMP có khó thở; 73,7% nhịp tim nhanh; 43,9% đau ngực kiểu màng phổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không TĐMP; chỉ có dấu hiệu ho ra máu và sưng chân hoặc đùi 1 bên là gặp tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p< 0,01; test χ2). . 61 3.2.2. Thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 62 3.2.3. Cận lâm sàng bệnh nhân TĐMP .65 Nồng độ D-dimer trung bình 66 Kết hợp thang điểm Wells và D-dimer trong loại trừ TĐMP .77 Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng trong phân loại TĐMP .78 Có 11/57 chiếm tỷ lệ 19,3% bệnh nhân TĐMP huyết động không ổn định. Có 28/57 chiếm tỷ lệ 49,1% các bệnh nhân TĐMP có huyết động ổn định nhưng có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim và/hoặc tăng Troponin và/hoặc tăng NT-ProBNP. 78 3.3. Nghiên cứu phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai .79 3.3.1. Các biện pháp điều trị TĐMP 79 3.3.2. Hiệu quả áp dụng quy trình xử trí TĐMP của bệnh viện Bạch Mai .82 Cải thiện áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim sau điều trị 83 Nhận xét: . 84 3.3.2.3.Tình hình tử vong và biến chứng khi áp dụng phác đồ điều trị TĐMP của bệnh viện Bạch Mai 84 Chương 4 86 BÀN LUẬN 86 4.1. Đặc điểm chung 86 4.1.1. Đặc điểm nhân trắc 86 4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 87 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng cơ bản 87 4.1.4. Một số yếu tố liên quan 88 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP .91 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 91 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân TĐMP 96 Kết hợp lâm sàng – cận lâm sàng trong chẩn đoán TĐMP 111 Kết hợp lâm sàng – cận lâm sàng trong phân loại 112 Dấu hiệu lâm sàng được sử dụng là tình trạng huyết động của bệnh nhân, bệnh nhân TĐMP nếu có huyết áp tụt hoặc sốc được xếp thành một nhóm riêng chúng tôi gọi là TĐMP huyết động không ổn định. Đây chính là nhóm TĐMP có tỷ lệ tử vong cao và thuốc tiêu sợi huyết, thủ thuật, phẫu thuật lấy bỏ huyết khối được chỉ định một cách rõ ràng. 112 Ngược lại, nhóm bệnh nhân TĐMP huyết động ổn định, theo các nghiên cứu của châu Âu, sau đó là của Mỹ vẫn còn bao gồm một nhóm các bệnh nhân có tỷ lệ tử vong còn cao và dễ chuyển sang nhóm TĐMP huyết động không ổn định. Các bệnh nhân TĐMP huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim (giãn thất phải, vận động nghịch thường vách liên thất, tăng áp lực động mạch phổi) và/hoặc tăng troponin và/hoặc tăng NT-ProBNP) được gọi là nhóm TĐMP huyết động ổn định có rối loạn chức năng thất phải, nguy cơ tử vong ở mức trung bình. Nhóm này đang có xu hướng được chỉ định tiêu sợi huyết sớm hơn theo các nghiên cứu gần đây. Còn lại là nhóm TĐMP huyết động ổn định nguy cơ tử vong thấp. .112 4.3. Điều trị TĐMP 112 4.3.1. Tình hình điều trị TĐMP . 112 4.3.2. Hiệu quả điều trị . 119 KẾT LUẬN .123 KIẾN NGHỊ 125 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP: Áp lực động mạch phổi aPTT: activated Partial Thromboplastin Time, thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần AUC: Area under curve, diện tích dưới đường cong BN: Bệnh nhân CLVT: Cắt lớp vi tính cs: Cộng sự TĐMP: Tắc động mạch phổi NT-BNP: Natriuretic peptide type B ĐMP: Động mạch phổi HKTMS: Huyết khối tĩnh mạch sâu HĐÔĐ: Huyết động ổn định HĐKÔĐ: Huyết động không ổn định MsCT: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (multislide computed tomography) MLCT: Mức lọc cấu thận NNT: Number needed to test INR: International normalized ratio, chỉ số bình thường hoá quốc tế của tỷ lệ prothrombin THA: Tăng huyết áp TK/TM: Thông khí/tưới máu TP/TT: Thất phải/thất trái TLPTT: Trọng lượng phân tử thấp TTHK: Thuyên tắc huyết khối RLCN TP: Rối loạn chức năng thất phải NMCT TP: Nhồi máu cơ tim thất phải HA: Huyết áp rtPA: Recombinant tissue plasminogen activator, thuốc tiêu sợi huyết Xa: Yếu tố X hoạt hoá DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm Geneva cải tiến 15 Bảng 1.2. Thang điểm Wells 15 Bảng 1.3. Phân loại TĐMP theo hội tim mạch châu Âu 2008 [60] .21 Bảng 1.4. Biến chứng chảy máu lớn, so sánh các phác đồ thuốc tiêu sợi huyết khác nhau [155] .39 Bảng 2.1. Phân loại TĐMP được áp dụng trong nghiên cứu 44 Bảng 2.2. Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết [1] .48 Bảng 2.3. Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu 51 Bảng 2.4. Ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) 53 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng bệnh nhân nghiên cứu .55 Đặc điểm55 Chung 55 (n=141) 55 TĐMP 55 (n=57) 55 Không TĐMP .55 (n=84) 55 p 55 Tuổi 55 59,6 ± 18,17 55 (Cao nhất: 92; 55 Thấp nhất: 20) 55 Nữ 55 BMI 55 20,85 ± 3,12 55 Bảng 3.2. Tiền sử của các bệnh nhân .56 Bảng 3.3. Đặc điểm về xét nghiệm cơ bản của các bệnh nhân .57 Bảng 3.4. Một số yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp .59 Bảng 3.5. Kết hợp các yếu tố liên quan tắc động mạch phổi cấp 59 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TĐMP 61 Bảng 3.7. Thang điểm Wells phân loại theo 3 mức và TĐMP .62 Bảng 3.8. Thang điểm Wells phân loại theo 2 mức và TĐMP 62 Bảng 3.9. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 3 mức và TĐMP 63 Bảng 3.10. Thang điểm Geneva cải tiến phân loại 2 mức và TĐMP .63 Bảng 3.11. D-dimer trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp .66 Bảng 3.12. Thay đổi điện tim ở bệnh nhân TĐMP 67 Bảng 3.13. Dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim của bệnh nhân TĐMP 68 Bảng 3.14. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 và rối loạn huyết động ở bệnh nhân TĐMP 68 Bảng 3.15. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 với rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim ở bệnh nhân TĐMP .69 Bảng 3.16. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 trên điện tim và thay đổi các dấu ấn sinh học tim ở bệnh nhân TĐMP 69 Bảng 3.17. Liên quan giữa dấu hiệu S1Q3T3 và mức độ nặng theo phân loại của hội tim mạch châu Âu 2008 ở bệnh nhân TĐMP 70 Bảng 3.18. Mô tả các thay đổi về khí máu động mạch ở bệnh nhân TĐMP .70 Bảng 3.19. Phân loại các thay đổi thông số khí máu ở bệnh nhân TĐMP 71 Bảng 3.20. Tình hình thay đổi X.quang phổi thẳng ở bệnh nhân TĐMP .72 Bảng 3.21. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu có ép và TĐMP .74 Bảng 3.22. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và TĐMP .75 Bảng 3.23. Kết hợp Wells ≤ 4 và D-dimer âm tính trong loại trừ TĐMP .77 Bảng 3.24. Kết hợp Geneva ≤ 6 và D-dimer âm tính trong loại trừ TĐMP .77 Bảng 3.25. Phân loại bệnh nhân TĐMP .78 Bảng 3.26. Cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị .82 Bảng 3.27. Cải thiện chỉ số nặng trên MsCT mạch phổi sau điều trị 83 Bảng 3.28. Cải thiện áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim sau điều trị 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố TĐMP theo tháng trong năm .58 Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố tăng đông máu ở bệnh nhân TĐMP 60 Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn ROC của hai thang điểm .64 Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán khác của các bệnh nhân không TĐMP trên MsCT .65 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các thay đổi điện tim ở bệnh nhân TĐMP 67 Biểu đồ 3.6. Một số bất thường về X.quang phổi thẳng ở bệnh nhân TĐMP .73 Biểu đồ 3.7. Một số phương pháp hồi sức bệnh nhân TĐMP .79 Biểu đồ 3.8. Tình hình tử vong của bệnh nhân TĐMP sau 1 tháng điều trị85 DANH MỤC HÌNH 5 Hình 1.1. Vai trò kháng đông của nội mô [62] 5 Hình 1.2. Sơ đồ bệnh học của suy chức năng thất phải do TĐMP (Piazza G, Goldhaber S Z Circulation 2006;114) .10 Hình 1.3. Sơ đồ tóm tắt quá trình hình thành D-Dimer [165] 16 Hình 1.5. Hệ thống tính điểm mới cho CLVT có “mô phỏng” kiểu tính điểm của Miller dựa vào chụp động mạch phổi [114], [147] .20 Hình 1.6. Sơ đồ quá trình tan cục máu đông với sự tham gia .33 của tiêu sợi huyết (sơ đồ tan cục máu đông) sơ đồ trích từ http://en.wikipedia.org/wiki/Fibrinolysis 33 Hình 1.7. Giảm sức cản mạch phổi theo thời gian ở các phác đồ tiêu sợi huyết .38 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu chẩn đoán TĐMP 46 Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu điều trị TĐMP .50 Hình 3.1. Tắc bán phần thân chung động mạch phổi phải và tràn máu tĩnh mạch chủ dưới (trong vòng tròn đỏ) .80 Hình 3.2. Huyết khối toàn phần nhánh phân thuỳ dưới (trong vòng tròn đỏ) .80 Hình 3.3. MsCT động mạch phổi trước điều trị tiêu sợi huyết (SI: 45%) .81 Hình 3.4. MsCT động mạch phổi sau điều trị tiêu sợi huyết (huyết khối nhỏ hơn SI: 30%) 81 Hình 3.5. MsCT động mạch phổi trước điều trị (huyết khối hoàn toàn động mạch phổi thùy dưới– mũi tên đỏ) 83 Hình 3.6. MsCT động mạch phổi sau điều trị (đã hết huyết khối động mạch phổi thùy dưới) 83 Hình 4.1. Hình ảnh cục máu do ho ra của bệnh nhân TĐMP .92 Hình 4.2. Hình ảnh TĐMP do huyết khối thân chung động mạch phổi hai bên 100